李微微 馬云武 劉亞峰 白祥慧 方張玲 張婷 孫金兵 楊檔檔

膽總管結(jié)石是臨床常見的急性或者慢性結(jié)石性疾病，以膽總管下段結(jié)石最為常見，依據(jù)結(jié)石來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[1]?；颊甙l(fā)病后普遍伴有不同程度的黃疸、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，甚至可導(dǎo)致死亡[2]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床治療膽胰疾病的常用手段，具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟等優(yōu)點[3]，但仍屬于有創(chuàng)治療范疇，機體會受到一定的損傷，術(shù)后予以良好的護理干預(yù)成為提升膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后康復(fù)的重要舉措[4]?？焖倏祻?fù)外科護理（ERAS）是快速康復(fù)外科理念與臨床護理有機結(jié)合之后形成的一種新型護理模式，旨在降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進身體機能康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間等[5]。該護理模式目前已經(jīng)在結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腎臟手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，并取得了矚目的成果[6-10]。然而，由于ERCP屬于微創(chuàng)術(shù)式，患者受到的損傷得到了有效控制，ERAS是否能夠在ERCP術(shù)后護理工作中促使患者獲益最大化，尚需要臨床研究證實，故本研究探討該護理模式取得的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除條件 納入條件：經(jīng)X線計算機斷層攝影、彩超、磁共振成像、ERCP檢查確診為膽總管結(jié)石者；認(rèn)知功能良好，能夠配合ERAS工作者；年齡18~65歲；美國麻醉師協(xié)會麻醉分級Ⅰ~II級[2,11]；膽總管結(jié)石患者對此次研究方案內(nèi)容知情同意；無造影劑過敏史或禁忌者。排除條件：因先天性疾病、炎性疾病、外傷性病變、寄生蟲病等所致的右上腹疼痛、黃疸者；合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全者；膽總管結(jié)石直徑在2.5 cm以上和或個數(shù)≥5個者；合并有惡性腫瘤或者是膽道畸形者；ERCP前存在未經(jīng)控制的膽道感染者；ERCP術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。本研究期望對比兩組的差異性，即觀察組的有效性優(yōu)于對照組，屬于優(yōu)劣性試驗[12]。

1.1.2 分組方法 將醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的120例膽總管結(jié)石ERCP患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則，分為觀察組與對照組，每組60例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，膽總管結(jié)石患者均對研究方案知情同意。

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組膽總管結(jié)石患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)術(shù)后護理：ERCP術(shù)后當(dāng)天叮囑患者禁食8 h以上、禁水6 h以上，術(shù)后第1天詢問患者主訴，若無腹痛癥狀，允許進食少量流食，無不耐受者轉(zhuǎn)為半流質(zhì)，直至全食。

1.2.2 觀察組 術(shù)后采用ERAS，具體措施如下。（1）多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈推注50 mg氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054），推注時間1 min以上，然后吲哚美辛栓（北京雙吉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021391）肛門給藥，進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后當(dāng)晚，每次予以400~800 mg布洛芬緩釋膠囊口服（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089），每日3次，直至疼痛消失。

（2）早期進食、進水：術(shù)后患者脫離麻醉狀態(tài)后，協(xié)助其攝入5 ml溫開水，刺激胃腸蠕動。若無不適，可增加攝水量并嘗試進食流食約30 ml；若無腹脹、腹痛，增加流食攝入量；排便后改為半流食，直至全食。若存在腹痛和/或生命體征不平穩(wěn)，延長觀察時間，且不得進食水。

（3）盡早離床活動：鼓勵患者盡早離床活動。一般情況下，術(shù)后4 h即可，活動量以及活動時間可逐次延長[13]。對于抵觸離床活動的患者，耐心寬慰，并利用自身工作經(jīng)驗、既往成功案例轉(zhuǎn)變其錯誤思想認(rèn)知，最大程度地消除其恐懼心理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期觀察指標(biāo)：包括兩組患者的首次進食時間、離床活動時間、住院時間、醫(yī)療費用。其中，首次進食時間為首次進食流食且無不適癥狀的時間；離床活動時間為手術(shù)結(jié)束后至開始離床活動的時間。

（2）比較兩組患者ERCP術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）進行測定（0~10分），0分為無痛；3分以下為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛[14]。分值越高，疼痛程度越重。

（4）護理滿意程度：采用李克特5級評分法評定。0分為非常不滿意；1分為較不滿意；2 分為一般；3 分為較滿意；4 分為完全滿意。得分越高表示越滿意[15-16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率（%），組間率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者的首次進食時間、離床活動時間、住院時間均短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不適癥狀發(fā)生率比較

觀察組患者不適癥狀發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不適癥狀發(fā)生率比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者疼痛程度比較

觀察組患者的疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者疼痛程度比較

2.5 兩組患者護理滿意程度比較

兩組護理滿意程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

ERCP為診療膽總管結(jié)石的一種成熟的技術(shù)手段，但患者仍會不可避免地出現(xiàn)各種不適、并發(fā)癥等。ERAS 模式以康復(fù)醫(yī)學(xué)為核心，以促進患者康復(fù)為目標(biāo)，通過整合優(yōu)化術(shù)前、術(shù)后的護理措施，從而促進患者身體機能的康復(fù)[17-18]。

通?；颊咝枰谂艢庵蟛趴梢赃M食水，但在此期間，患者的胃腸道一直處于“饑餓”狀態(tài)，加之各器官功能的恢復(fù)需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)，因此會出現(xiàn)強烈的不適感。不科學(xué)的攝食攝水也會加重胃腸道負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)應(yīng)激性的惡心/嘔吐、腹痛等。因此，在術(shù)后為患者細(xì)心講解ERCP術(shù)后機體各項功能的恢復(fù)規(guī)律，并告知ERAS方案是以其實際情況為基準(zhǔn)而動態(tài)調(diào)整，目的是漸進性地刺激胃腸道蠕動，促進機體功能恢復(fù)，避免因盲目攝食攝水帶來的不良影響[19]，從而降低不適癥狀的發(fā)生率。一般常規(guī)護理針對患者存在的疼痛，多予以口服鎮(zhèn)痛藥物，模式單一，不同患者的個體影響因素不同，所以并不能夠使每個患者的疼痛都得到緩解[20]。ERAS強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，即：口服＋靜脈給藥＋肛門給藥，經(jīng)過主治醫(yī)師的評估并交由護理人員實施個體化鎮(zhèn)痛處理，彌補了單一模式鎮(zhèn)痛的不足，更有利于緩解患者疼痛。患者在圍手術(shù)期間的各項指標(biāo)均有改善，有助于促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間，減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。本研究同時也表明，ERAS模式并不能夠有效降低膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對護理滿意程度也沒有顯著提高。

綜上所述，現(xiàn)階段，患者的訴求已不僅僅是手術(shù)的成功，也對術(shù)后的生活質(zhì)量有所追求。本研究證明，ERAS模式可使患者盡早進行離床活動，加速其胃腸功能恢復(fù)[21]，以促進康復(fù)，降低其不適癥狀的發(fā)生率，緩解疼痛程度等。該模式要求護患相互配合，配合度越高，術(shù)后恢復(fù)的效率越高，效果越好。局限性在于樣本量相對不足，目前得出的結(jié)論仍需要更大規(guī)模的臨床研究進一步驗證。