黃亞 趙煥利 范衛(wèi)紅 陳琳 陳燕

近年來，我國老齡化形勢嚴峻，社會各界開始越來越關(guān)注老年人的健康問題，因為受到病理因素及生理因素的雙重影響，老年人手術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。骨科疾病中股骨頸骨折具有較高的發(fā)病率，老年人是常見的發(fā)病人群，臨床主要是通過手術(shù)進行治療，但因為老年患者體質(zhì)較差，加上受到手術(shù)應激性創(chuàng)傷的影響，極易引起血流不暢癥狀，從而出現(xiàn)肺栓塞以及下肢深靜脈血栓（DVT）等靜脈血栓栓塞癥（VTE），對患者的術(shù)后康復產(chǎn)生影響，嚴重者會引起猝死[2]。所以，及時尋求一種有效的護理措施進行干預，對加快老年股骨頸骨折患者的康復速度有著積極的作用。以往臨床主要是通過常規(guī)護理措施進行干預，由護士根據(jù)醫(yī)囑開展統(tǒng)一的護理干預，但護理內(nèi)容缺乏預見性、個體化以及內(nèi)容籠統(tǒng)，無法獲得理想的預防干預效果[3]。血栓彈力圖（TEG）對凝血過程可動態(tài)地記錄以及觀察，綜合反映體內(nèi)凝血狀態(tài)，臨床可按照TEG檢測結(jié)果合理地制訂圍術(shù)期護理干預措施，從而達到改善凝血功能以及降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果[4]。本研究對我院收治的老年股骨頸骨折手術(shù)患者采取血栓彈力圖指導下的圍術(shù)期護理，探討其干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年1月在我院接受手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者80例作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男21例，女19例；年齡60~80歲，平均70.25±5.23歲；手術(shù)類型：關(guān)節(jié)翻修術(shù)7例，關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，鋼板內(nèi)固定術(shù)15例；左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折18例。觀察組中男22例，女18例；年齡61~80歲，平均70.98±5.31歲；手術(shù)類型：關(guān)節(jié)翻修術(shù)8例，關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，鋼板內(nèi)固定術(shù)14例；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 納入條件及排除條件

（1）納入條件：①所有患者均通過CT或者X線檢查明確為股骨頸骨折疾??；②所有患者均通過手術(shù)治療，與手術(shù)指征相符合；③年齡≥60歲；④病情、生命體征穩(wěn)定；⑤入組前沒有出現(xiàn)下肢并發(fā)癥；⑥所有患者對本次研究均知情同意。

（2）排除條件：①合并凝血功能異常；②近6個月接受其他手術(shù)治療；③合并肝腎等重要臟器功能不全；④合并惡性腫瘤；⑤合并認知功能、語言功能、感覺功能障礙；⑥近30 d接受抗凝、血小板治療；⑦病理性骨折；⑧依從性差，臨床資料不完整。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護理干預，護士根據(jù)常規(guī)護理流程在患者入院后開展健康教育，完成下肢DVT與骨折知識的統(tǒng)一講解，幫助患者完成各項檢查操作，且開展功能鍛煉指導、并發(fā)癥處理、病情觀察、用藥指導、疼痛護理、心理疏導等干預。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上將血栓彈力圖應用于患者圍手術(shù)期護理中，主要措施體現(xiàn)如下。

（1）TEG檢測：患者分別于手術(shù)前、手術(shù)后2 d在空腹狀態(tài)下完成空腹靜脈血的采集，采血后2 h通過血栓彈力圖儀完成監(jiān)測工作，描記各項參數(shù)和TEG曲線。評價標準：凝固角（Angel）>72°、血凝塊最大強度（MA）>70 mm、凝血反應時間（R）<5 min；一旦以上3個指標符合其中1項時，則需要采取5000 IU低分子肝素注射，每天2次。根據(jù)檢測結(jié)果分成高危組以及低危組。

（2）圍術(shù)期護理：根據(jù)TEG的檢測結(jié)果制訂以下護理措施，①術(shù)前護理。術(shù)前全方位評估患者的機體狀況以及病情，對合并有靜脈曲張、心腦血管疾病等下肢DVT危險因素的患者給予重點關(guān)注，加強合并疾病的治療，健全術(shù)前相關(guān)檢查，通過分析患者和家屬的文化程度開展健康教育干預，詳細告知其下肢DVT的致病因素以及危害，從而引起患者及其家屬的重視。②術(shù)中護理。手術(shù)期間需要加強患者生命體征的觀察，詳細記錄手術(shù)各項操作，積極評估手術(shù)操作對后續(xù)治療產(chǎn)生的影響，合理完成補血以及補液操作，防止失血過多造成血液相對黏稠的情況。③術(shù)后護理。護士需要告知患者食用低脂、高維生素、高蛋白質(zhì)的食物，盡量避免攝入辛辣刺激、高脂、高鹽的食物，每天飲水量≥2000 ml。術(shù)后護士需要重視患者補液以及補血等工作，根據(jù)醫(yī)囑采取低分子肝素鈉、利伐沙班等抗凝藥物治療，在采取藥物治療后需要積極的觀察黏膜出血和切口引流情況，避免出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。對于高?；颊?，術(shù)后無自主活動能力、麻醉未清醒的情況下需要開展肢體被動活動，每隔2 h通過下肢彈力梯度治療儀開展1次治療，每次1 h，同時開展踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、環(huán)繞活動，待患者麻醉清醒且維持穩(wěn)定血流狀態(tài)后，增加患者自主運動量，通過主動運動功能鍛煉方案，選擇彈簧拉力器、雙腳蹬拉力器等臥床功能鍛煉器開展床上活動，待疾病維持在平穩(wěn)狀態(tài)后鼓勵其下床活動。對于低危且無自主活動能力的患者，應幫助其穿上彈力襪，開展肢體被動活動，其他活動和高危組相同，根據(jù)患者的耐受能力合理增加訓練強度。

1.4 觀察指標

（1）血栓彈力圖指標：入院當天、干預后對兩組患者的血栓彈力圖指標進行檢測，主要檢測綜合凝血指數(shù)（CI）、MA、Angel、R。

（2）凝血功能指標：通過多普勒超聲檢查兩組患者入院當天、干預后的D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）凝血功能指標。

（3）血液流變學指標：記錄兩組患者入院當天、干預后的血液流變學指標，主要包含血沉方程K值、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度。

（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血（皮膚/黏膜出血、皮下血腫、切口出血）等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時比較采用t檢驗，方差不齊時比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入院當天、干預后兩組患者血栓彈力圖指標比較

入院當天，兩組患者各項血栓彈力圖參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組R、CI指標低于對照組，MA、Angel指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 入院當天、干預后兩組患者血栓彈力圖指標比較

2.2 入院當天、干預后兩組患者凝血功能指標比較

入院當天，兩組患者各項凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組D-D、Fbg、TT、PT凝血功能指標參數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 入院當天、干預后兩組患者凝血功能指標比較

續(xù)表

2.3 入院當天、干預后兩組患者血液流變學指標比較

入院當天，兩組患者各項血液流變學指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組全血方程K值、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 入院當天、干預后兩組患者血液流變學指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年股骨頸骨折患者受年齡、身體機能等因素影響，會逐漸減慢血流的速度，加上患者要開展手術(shù)治療，從而加重血管內(nèi)皮損傷的程度，增加釋放炎性介質(zhì)，造成血液在高凝的狀態(tài)內(nèi)[5]。由于老年股骨頸骨折患者手術(shù)后需要長時間臥床接受后續(xù)治療，逐漸減少活動量，引起血流不順暢等問題，以上因素均會導致VTE形成的風險有所增加[6]。所以，重視股骨頸骨折老年患者圍術(shù)期凝血功能的動態(tài)監(jiān)測，能夠促使術(shù)后VTE的形成得到有效預防。常規(guī)凝血項目檢查是最為常見的檢查方法，但常規(guī)凝血指標對于凝血功能的反映會出現(xiàn)延后情況，一般凝血因子降低到正常數(shù)值的60%時，凝血活酶時間、凝血酶原時間等常規(guī)凝血檢查項目的變化才會出現(xiàn)明顯改變[7]。所以，尋找一種靈敏度較高的凝血功能監(jiān)測技術(shù)對預防下肢VTE具有非常重要的意義。

血栓彈力圖能夠?qū)δ^程給予持續(xù)性、動態(tài)性監(jiān)測，采取全面監(jiān)控纖維蛋白原、纖溶過程、血小板功能、凝血因子等指標，對血液短時間內(nèi)從凝固直到溶解的過程可直觀的翻譯，對血液所處的凝固狀態(tài)可客觀、真實的反應[8]。血栓彈力圖不但能對骨折患者術(shù)后凝血功能的風險開展預測，還可實現(xiàn)低分子肝素鈣的監(jiān)測，臨床應用價值較高。以往臨床護理主要是以個人經(jīng)驗完成護理干預，以護理理論作為基礎(chǔ)，將臨床護理經(jīng)驗作為指導，僅對患者的病情監(jiān)測給予重視[9]。將血栓彈力圖應用于圍術(shù)期護理干預后，能夠在臨床應用預防護理理念，重視結(jié)合實際，對護理問題給予明確后建立有效的預防干預手段，確保護理工作有據(jù)可依、有證可循，從而提升臨床護理質(zhì)量[10-11]。通過血栓彈力圖對老年股骨頸骨折患者開展動態(tài)、持續(xù)性的監(jiān)測，分析患者血栓形成的高危因素并制訂預防護理方案，詳細評估以及分析病情，完成康復鍛煉項目的設(shè)計，建立合理、科學的膳食計劃，從而有效預防并發(fā)癥，對于出現(xiàn)的并發(fā)癥可給予針對性處理[12]。

在血栓彈力圖參數(shù)、凝血功能的對比中，觀察組R、CI指標低于對照組，MA、Angel指標高于對照組，觀察組D-D、Fbg、TT、PT凝血功能參數(shù)均低于對照組，表示老年股骨頸骨折患者采取血栓彈力圖開展圍術(shù)期護理在改善血栓彈力圖參數(shù)、凝血功能方面有著非常明顯的優(yōu)勢?？紤]是由于利用TEG指導開展護理，可及時反映股骨頸骨折凝血指標的改變，通過不同的護理對策進行干預，從而改善凝血狀態(tài)。血液流變學變化作為深靜脈血栓形成的危險因素，一旦增加靜脈血液黏稠度，減慢血流速度的情況下，均會導致骨折患者出現(xiàn)DVT的風險升高，所以，及時改善血液流變學指標對降低DVT的發(fā)生有著非常重要的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組全血方程K值、紅細胞聚集指數(shù)、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度均低于對照組，表示老年股骨頸骨折患者采取血栓彈力圖指導圍術(shù)期護理能夠明顯改善患者術(shù)后血液流變學指標，對降低患者術(shù)后DVT發(fā)生風險有較大意義?？紤]是由于血栓彈力圖指導下開展圍術(shù)期護理能夠及時地劃分VTE風險程度，從而制訂個體化、針對性的圍術(shù)期護理措施，與常規(guī)護理相比，血栓彈力圖指導下的圍術(shù)期護理主要是以患者為中心，從而改變血液流變學指標，促使下肢靜脈血流速度明顯加快[14]。在并發(fā)癥對比方面，與對照組相比，觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT、出血的并發(fā)癥總發(fā)生率降低，表示TEG指導圍術(shù)期護理能夠加快下肢血流速度的變化，對DVT的出現(xiàn)可有效控制。分析原因可能是TEG監(jiān)測能夠?qū)C體凝血狀態(tài)進行有效評估，更好預測DVT發(fā)生風險，進而降低DVT發(fā)生率。TEG指導圍術(shù)期護理能夠根據(jù)患者實際情況指導其進行早期肢體被動運動、功能鍛煉、充氣加壓裝置、彈力襪等干預，有效促進血液回流，緩解血液瘀滯狀態(tài)，從而避免血液高凝情況，降低下肢DVT及其他并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者在血栓彈力圖指導下開展圍術(shù)期護理能夠改善患者的凝血功能與血液流變學指標，加快血液循環(huán)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者術(shù)后康復速度明顯加快。但受多種因素限制，本研究僅選取80例患者作為研究對象，選取樣本量相對較少，且未能對患者進行長期隨訪，未評估其術(shù)后恢復、生活質(zhì)量改善等情況，觀察指標較少，因次本研究結(jié)論存在一定片面性。在今后的研究中仍需進一步增加樣本量，延長隨訪時間，豐富觀察指標，開展更加全面、深入的循證研究。