石麗萍 沈艷

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的慢性炎癥性肝臟疾病，目前尚無(wú)特效藥物可徹底清除體內(nèi)的乙肝病毒，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌[1]。該病是一種病程復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的慢性消耗性疾病，故自我護(hù)理能力及自我效能水平對(duì)患者的疾病控制和健康促進(jìn)非常重要。動(dòng)機(jī)性訪談起源于美國(guó)，是通過(guò)探尋并解決患者行為改變途中產(chǎn)生的心理矛盾，并加強(qiáng)患者行為改變的內(nèi)在想法，可以幫助其改變不良行為的一種改變式訪談技術(shù)[2]，最初用于治療酒精依賴(lài)性患者[3-4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究表明，動(dòng)機(jī)性訪談已經(jīng)普遍運(yùn)用在慢性病健康管理方面，如糖尿病、高血壓等[5-6]，并取得了較好的效果。目前動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用在乙肝患者的護(hù)理干預(yù)方面的研究報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)乙肝患者自我護(hù)理能力及自我效能的影響，為乙肝患者護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年9月某醫(yī)院感染科收治的110例慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18歲；符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性；患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除條件：合并肝硬化、肝衰竭的嚴(yán)重肝病患者；伴隨有軀體其他系統(tǒng)性疾病患者；認(rèn)知功能障礙且無(wú)法正常交流患者；妊娠或哺乳期患者；非成癮物質(zhì)依賴(lài)者。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各55例。在隨后的干預(yù)中，有5例患者退出研究，其中對(duì)照組3例，觀察組2例。在所有研究對(duì)象中，男59例，女46例，對(duì)照組患者平均年齡42.83±14.09歲，觀察組患者平均年齡44.15±15.02歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 查閱相關(guān)文獻(xiàn)制訂一般健康教育的干預(yù)方案[8-9]，對(duì)乙肝患者連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。在乙肝患者住院期間收集基線資料并進(jìn)行第1次干預(yù)，出院時(shí)干預(yù)1次，出院后1、2、3個(gè)月每個(gè)月干預(yù)1次，共干預(yù)5次，每次30~60 min。每次干預(yù)前通過(guò)電話提前聯(lián)系5~6例乙肝患者到醫(yī)院住院部學(xué)習(xí)室接受常規(guī)健康教育，使患者能夠掌握乙肝的相關(guān)知識(shí)，正確對(duì)待疾病。健康教育課程內(nèi)容包括乙肝基本知識(shí)、正確飲食、心理治療、合理用藥、并發(fā)癥的預(yù)防和治療等 。乙肝患者出院后4、5、6個(gè)月則進(jìn)行電話隨訪疑惑解答。并在乙肝患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后，分別進(jìn)行自我護(hù)理能力、自我效能感的評(píng)估，收集血清學(xué)指標(biāo)的資料，了解乙肝患者的行為改變及疾病護(hù)理情況。參與干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員均長(zhǎng)期從事肝病醫(yī)療的工作，并接受過(guò)常規(guī)健康教育的培訓(xùn)，能夠熟練掌握健康教育的技能。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談教育。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究中采用的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)方案及經(jīng)驗(yàn)，初步制訂動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)?jì)劃[10]。其訪談內(nèi)容和提綱以提高乙肝患者的自我護(hù)理能力、自我效能感為目的，結(jié)合慢性乙型肝炎的發(fā)病規(guī)律、治療原則及隨訪原則等方面而制訂。根據(jù)患者在不同的訪談階段對(duì)行為改變產(chǎn)生的不同困擾而采取不同的訪談措施。將具有相同行為改變問(wèn)題的5~6例乙肝患者組成小組進(jìn)行團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談，干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)間、電話隨訪、評(píng)估內(nèi)容與對(duì)照組一致。參與動(dòng)機(jī)性訪談的醫(yī)護(hù)人員均接受過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)。具體干預(yù)過(guò)程如下。

（1）第1次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^(guò)移情、共情等溝通技巧與患者進(jìn)行充分交流，與患者建立一種互相信任的醫(yī)患關(guān)系。向患者介紹動(dòng)機(jī)性訪談的目的，詳細(xì)講述乙肝知識(shí)，幫助患者了解疾病的進(jìn)展和控制情況，找出影響慢性乙型肝炎自我護(hù)理質(zhì)量的主要因素，如生活習(xí)慣、工作方式、興趣愛(ài)好、飲食習(xí)慣等。鼓勵(lì)患者說(shuō)出在自我護(hù)理過(guò)程中遇到的難點(diǎn)和心理矛盾，以此激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，并提出應(yīng)對(duì)措施及做好詳細(xì)記錄。

（2）第2次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^(guò)溝通，進(jìn)一步幫助患者回想疾病自我護(hù)理過(guò)程，并分析效果差的行為因素。向患者講解慢性乙型肝炎的正確生活方式，說(shuō)明不良生活習(xí)慣對(duì)疾病后期的發(fā)展、治療與行為改變之間的利害關(guān)系，增強(qiáng)患者追求健康及改變不良行為習(xí)慣的動(dòng)機(jī)和決心，引導(dǎo)患者做出正確的選擇。

（3）第3次訪談：訪談?wù)邔?duì)乙肝患者的居家環(huán)境情況、行為方式及文化水平等進(jìn)行綜合分析，針對(duì)飲食、用藥、休息、心理調(diào)節(jié)、隨訪等方面，為患者改變不良行為習(xí)慣制訂一套具有針對(duì)性、科學(xué)性的自我護(hù)理的計(jì)劃，并協(xié)助患者實(shí)施。

（4）第4次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^(guò)溝通幫助乙肝患者回顧對(duì)已制定計(jì)劃的實(shí)施情況，通過(guò)階段性的評(píng)估和及時(shí)的效果反饋找出計(jì)劃中不足之處，并持續(xù)修改，確保計(jì)劃的可持續(xù)性和可操作性。

（5）第5次訪談：訪談?wù)咦屢腋位颊叱浞终莆找阎贫ǖ挠?jì)劃，并協(xié)助患者建立一個(gè)有助于長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持自我護(hù)理計(jì)劃的良好家庭、工作、社會(huì)環(huán)境，以確保良好行為習(xí)慣的形成及病情的有效控制。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力：采用Wang等[11]翻譯的中文版自我護(hù)理能力測(cè)定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共43個(gè)條目。量表采用5級(jí)評(píng)分法，“非常像我”得4分、“有一些像我”得3分、“沒(méi)有意見(jiàn)”得2分、“有一些不像我”得1分、“非常不像我”得0分，總評(píng)分為172分，得分越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

（2）自我效能：采用中文版[12]的一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）對(duì)患者的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，GSES共10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分均為1~4分，患者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”“完全正確”，分別記為1、2、3、4分。GSES只統(tǒng)計(jì)總量表分，所有項(xiàng)目得分的平均分即為總量表評(píng)分，得分越高自我效能越高。

（3）血清學(xué)指標(biāo)：收集乙肝患者入院時(shí)、干預(yù)6個(gè)月后的血清學(xué)指標(biāo)，包括HBsAg、乙型肝炎患者病毒復(fù)制指標(biāo)（HBV DNA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010、SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，兩組乙肝患者自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理技能等ESCA各方面及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的ESCA各方面得分及總評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的ESCA評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者的自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的GSES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的自我效能評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

慢性乙型肝炎是以肝臟發(fā)生不同程度炎癥壞死或肝纖維化的慢性疾病，病情發(fā)展至終末期可致肝衰竭。目前該病的主要治療方法為抗病毒治療，但治療時(shí)間比較長(zhǎng)，易使患者對(duì)治療和護(hù)理失去信心，預(yù)后效果較差。如何提高乙肝患者的自我護(hù)理能力及自我效能是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。動(dòng)機(jī)性訪談是由Miller和Rollnick共同開(kāi)發(fā)的一種著名的、經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)試的以患者為中心進(jìn)行訪談的方法，被認(rèn)為是治療患者生活方式問(wèn)題和疾病的一種有用的干預(yù)策略[2]。這一干預(yù)策略經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)工作者及科研人員的臨床觀察及研究，在醫(yī)學(xué)健康教育上顯示出了良好的應(yīng)用效果。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)多種訪談技術(shù)與患者進(jìn)行交談，從而增強(qiáng)患者行為改變的意愿，幫助患者改變不良行為，有助于疾病的恢復(fù)。

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談可有效提高乙肝患者的自我護(hù)理能力

自我護(hù)理是指?jìng)€(gè)體為了維持生命、健康和身心舒適而采取的自我照顧行為，自我護(hù)理能力的高低則影響個(gè)體生活質(zhì)量的水平[13]。研究表明，提高自我護(hù)理能力能促使乙肝患者合理安排日常生活、正確用藥和積極復(fù)查，有利于阻止乙肝患者的疾病進(jìn)展和惡化[14]。本研究通過(guò)團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談多次與乙肝患者進(jìn)行交流，了解患者的疾病情況，并以健康教育的形式向患者宣傳乙肝基本知識(shí)、合理飲食、心理疏導(dǎo)、合理藥物、并發(fā)癥的防治等相關(guān)知識(shí)，以及乙肝患者的正確生活方式，讓患者意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性及行為改變的重要性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者自我護(hù)理能力各維度得分及總評(píng)分高于對(duì)照組。該研究結(jié)果與蔡月英等[15]對(duì)抗HBV-DC誘導(dǎo)治療的慢性乙型肝炎患者的研究結(jié)果一致。因此，團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谡{(diào)動(dòng)乙肝患者自我管理的積極性，增強(qiáng)患者對(duì)乙肝疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)健康行為的形成及更好地控制病情，進(jìn)一步提高了自我護(hù)理能力。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談可有效提高乙肝患者的自我效能

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)可以運(yùn)用自身技能去改變某種行為或應(yīng)對(duì)不同環(huán)境挑戰(zhàn)的自信程度，其影響到個(gè)體對(duì)環(huán)境及行為活動(dòng)方式的選擇[16]。研究表明，提高自我效能對(duì)慢性病患者控制疾病的進(jìn)展具有重要的作用，并可通過(guò)改變患者的心理狀態(tài)、不良生活方式等促進(jìn)健康行為的形成[17]。本研究通過(guò)團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談在與乙肝患者充分交流的過(guò)程中，對(duì)乙肝患者所遭遇的情況及困難表示同情及理解，并對(duì)其積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度給予肯定，不斷地幫助患者重拾對(duì)疾病治療及改變不良行為習(xí)慣的信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組乙肝患者的自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，其結(jié)果與申榮[18]的研究結(jié)果一致。表明動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谔岣咭腋位颊叩淖晕倚?，主要表現(xiàn)在大部分患者對(duì)行為改變及控制疾病都表示非常有信心，尤其是在規(guī)律用藥、隨訪方面都較為積極主動(dòng)。

3.3 動(dòng)機(jī)性訪談可有效改善乙肝患者的血清學(xué)指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HBV DNA、ALT分別是評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者的乙肝病毒感染恢復(fù)、復(fù)制和傳染、肝功能情況的常用指標(biāo)。研究表明[19]，有效控制乙肝患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT等水平對(duì)阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)重要，有利于病情的好轉(zhuǎn)。本研究在動(dòng)機(jī)性訪談過(guò)程中，通過(guò)激發(fā)、增強(qiáng)患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，幫助患者合理用藥控制病情。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HBV DNA、ALT均低于對(duì)照組，研究結(jié)果與蔡月英等[15]的研究結(jié)果相似，表明團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄诟纳埔腋位颊哐鍖W(xué)HBsAg、HBV DNA、ALT等指標(biāo)。根據(jù)訪談及電話隨訪過(guò)程，分析原因可能是動(dòng)機(jī)性訪談改變了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高了患者的治療依從性，使其更加能夠遵循醫(yī)囑規(guī)律用藥積極復(fù)診。

4 小結(jié)

對(duì)慢性乙型肝炎患者進(jìn)行團(tuán)體動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)，可有效提高患者的自我護(hù)理能力、自我效能，從而改善患者的生活質(zhì)量，還有效降低血清HBsAg、HBV DNA、ALT含量，有助于病情的好轉(zhuǎn)。本研究只進(jìn)行了6個(gè)月的干預(yù)與隨訪，不能全面評(píng)估動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)乙肝患者的長(zhǎng)期效果，在進(jìn)一步的研究中需做更深入的探討。