陳瑆

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)是通過球囊擴(kuò)張撐開血管然后將金屬支架置于冠狀動(dòng)脈病變區(qū)域，從而維持病變冠狀動(dòng)脈血管的開放[1]。PCI技術(shù)雖然能重建冠狀動(dòng)脈血流，但患者病情不可逆轉(zhuǎn)，還需要終身服藥，加強(qiáng)疾病管理，積極進(jìn)行心臟康復(fù)，可改善預(yù)后[2]。盡管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病年齡逐漸年輕化，但大多是老年人，介入術(shù)后的康復(fù)存在許多問題，如康復(fù)知識(shí)缺乏、缺少科學(xué)指導(dǎo)、康復(fù)信念弱、康復(fù)行為差等，不利于患者預(yù)后[3]?；诮】迪嚓P(guān)行為的生態(tài)學(xué)模式（HPEM）是健康管理領(lǐng)域中一種新型理念，強(qiáng)調(diào)個(gè)體健康是個(gè)體因素、衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)環(huán)境和物質(zhì)條件等多方面相互影響和作用的結(jié)果，同時(shí)個(gè)體健康行為也受到以上因素的影響和制約，因此對(duì)患者健康行為的建立和提高需要從多個(gè)方面出發(fā)，發(fā)揮多層面的交互作用[4-5]?；诖耍敬窝芯繌腍PEM出發(fā)，用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理中，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020年4月—2021年6月心內(nèi)科收治的160例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[6]中冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適應(yīng)證的診斷；②首次進(jìn)行PCI術(shù)，介入術(shù)成功，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；③年齡≥18周歲；④預(yù)計(jì)生存期限>1年；⑤術(shù)后意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，能夠理解問卷調(diào)查和配合研究干預(yù)；⑥具備延續(xù)性護(hù)理和隨訪條件；⑦臨床資料完整。

（2）排除條件：①術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；②需要二次手術(shù)者；③合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；④合并有精神障礙、嚴(yán)重視聽障礙、語言障礙和心理障礙等影響研究實(shí)施者；⑤獨(dú)居患者；⑥受居住地、家庭情況等影響不具備配合研究條件者；⑦依從性極差或明確拒絕參與研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)出院護(hù)理，具體為：向患者發(fā)放宣教手冊，講解出院帶藥的服用方法、時(shí)間等，提醒患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間。告知患者出院后生活注意事項(xiàng)，指導(dǎo)出院后堅(jiān)持以有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)耐受程度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量?；颊叱鲈汉蟮?，2，6個(gè)月時(shí)，護(hù)士通過電話隨訪了解康復(fù)情況。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上以HPEM為基礎(chǔ)，從多方面、多層次對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理。具體如下。

（1）組建護(hù)理干預(yù)小組：由4名病區(qū)護(hù)士、1名病區(qū)護(hù)士長、2名病區(qū)醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)治療師、1名心理治療師組成研究小組。研究正式開展前，對(duì)參與具體方案執(zhí)行的護(hù)士進(jìn)行干預(yù)內(nèi)容和方法的講授、問卷量表的使用等培訓(xùn)。

（2）重視個(gè)體因素：患者出院前1 d，研究小組從患者個(gè)體本身、個(gè)體間關(guān)系、社會(huì)和物理環(huán)境等方面進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括患者目前病情狀況、日常生活能力缺失情況、軀體癥狀管理能力、營養(yǎng)狀況、對(duì)疾病基本知識(shí)和康復(fù)治療的認(rèn)知程度、患者工作情況、生活方式和家庭社會(huì)支持情況等，將評(píng)估內(nèi)容以文字的形式記錄于患者個(gè)人檔案，在研究期內(nèi)每個(gè)月再動(dòng)態(tài)評(píng)估1次。出院前為患者建立個(gè)人電子檔案，記錄其①文化水平、居住地址、聯(lián)系電話等一般情況；②患者既往史和本次診療情況；③健康行為資料（全面評(píng)估內(nèi)容的結(jié)果記錄）和社區(qū)家庭資料等。根據(jù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟康復(fù)指南中的相關(guān)提議[7]，評(píng)估結(jié)果從運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式、營養(yǎng)干預(yù)、藥物指導(dǎo)、健康教育、心理社會(huì)干預(yù)和工作回歸7個(gè)方面出發(fā)，研究小組成員共同討論，結(jié)合患者和家屬意見制訂心臟康復(fù)護(hù)理方案。

（3）充分利用衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)資源：構(gòu)建研究小組、社區(qū)和家庭三聯(lián)體。①小組-社區(qū)聯(lián)動(dòng)。研究小組將患者個(gè)人檔案發(fā)送給所在社區(qū)，將心臟康復(fù)護(hù)理方案發(fā)送給社區(qū)和家庭，建議社區(qū)多舉辦合適的社區(qū)活動(dòng)，如開展戒煙宣傳日等。②小組-家庭聯(lián)動(dòng)。給患者家屬講解家庭對(duì)患者心臟康復(fù)的意義，指導(dǎo)他們給予患者生活、情感支持，自己無法完成心臟康復(fù)日記的患者，指導(dǎo)家屬代替書寫，發(fā)揮監(jiān)督作用；督導(dǎo)患者按時(shí)服藥，根究患者營養(yǎng)干預(yù)方案調(diào)整家庭膳食，讓家屬充分參與到患者疾病管理中。

（4）開展多種方式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)：①微信隨訪。護(hù)患雙方通過微信交流，組建病友交流群，每月開展1次線上病友交流會(huì)，鼓勵(lì)每位患者講述疾病自我管理和心臟康復(fù)心得體驗(yàn)，護(hù)士不定期在微信群中推送PCI術(shù)后心臟康復(fù)文章和視頻宣傳片等。②電話隨訪。每2周1次，每次15~20 min，總結(jié)記錄患者疾病管理情況。③上門訪視。提前與患者和家屬約定好時(shí)間、地點(diǎn)，訪視時(shí)了解存在的問題，通過面對(duì)面交流和針對(duì)性的強(qiáng)化指導(dǎo)，切實(shí)解決問題。④門診復(fù)查。了解患者復(fù)查結(jié)果和用藥是否有調(diào)整等。每次隨訪均需做好記錄，包括隨訪時(shí)間、形式、內(nèi)容、患者反饋等，記錄到患者檔案中，以便動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：選用國內(nèi)學(xué)者任洪艷編制的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病自我管理行為量表（CSMS）[8]，于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估患者自我管理能力。該量表包括日常生活管理（8個(gè)條目）、疾病醫(yī)學(xué)管理（15個(gè)條目）、情緒管理（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用1~5級(jí)評(píng)分，得分與自我管理行為能力呈正相關(guān)。

（2）心功能：于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后運(yùn)用彩色多普勒超聲儀測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），LVEF水平越高代表心功能越好；LVEDD水平越低代表心功能越好。

（3）生命質(zhì)量：選用中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)等編制的中國心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問卷（CQQC）[9]于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估患者生活質(zhì)量。該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.91，共包括體力（2個(gè)條目）、病情（5個(gè)條目）、醫(yī)療狀況（2個(gè)條目）、一般生活（5個(gè)條目）、社會(huì)心理狀況（7個(gè)條目）和工作狀況（2個(gè)條目）6個(gè)維度，共23個(gè)條目，得分范圍0～154分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分）

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組LVEF、LVEDD指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組LVEF、LVEDD指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

《中國心血管病報(bào)告2018》[10]中的相關(guān)指標(biāo)提示，心血管病已經(jīng)位居中國居民死亡原因的首位，而目前中國居民心血管病患病例數(shù)約2.9億，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病例數(shù)約為1100萬。

3.1 基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可大大提高PCI術(shù)后患者自我管理能力

延續(xù)性護(hù)理是指在患者出院后進(jìn)行的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪，主要是為提高其疾病管理能力，減少出院后病情的不良變化，改善生活質(zhì)量[11]。隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者居家康復(fù)中相關(guān)問題的不斷突出，延續(xù)性護(hù)理在介入術(shù)后康復(fù)患者中的效果也日益彰顯[12]。束嘉俊等[13]的研究指出，PCI患者術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，能夠有效降低疾病對(duì)患者身心健康的影響，降低不良事件的發(fā)生和再住院率，減少意外死亡風(fēng)險(xiǎn)。張麗娟等[14]的研究表明，PCI并不能夠解除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后要終身服藥、改變不良生活方式，然而由于PCI患者大多為老年人，是否能夠承擔(dān)疾病自我管理的重任一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，而常規(guī)護(hù)理往往難以解決群體認(rèn)知程度低、康復(fù)意識(shí)薄弱、康復(fù)行為差等問題，因此部分患者并非能夠建立良好的自我管理行為[15]。HPEM認(rèn)為，個(gè)體健康行為的建立受多種因素的共同制約和影響，本次研究以HPEM為基礎(chǔ)，對(duì)PCI患者進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理干預(yù)后顯示，觀察組自我管理能力各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，這一結(jié)果表明基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可有效提高PCI術(shù)后患者的疾病自我管理能力。PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)是多水平、多維度的，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)該將康復(fù)重點(diǎn)全部集中于患者病情改變上，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病作為一種“身心疾病”，自我情緒的管理、營養(yǎng)狀況的改良、健康生活方式的培養(yǎng)、家庭社會(huì)的回歸同樣是患者整體康復(fù)的重點(diǎn)，HPEM正是認(rèn)識(shí)到多種因素對(duì)個(gè)體的影響，不僅從各個(gè)方面為患者制訂了詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，而且構(gòu)建了醫(yī)院、社區(qū)和家庭三聯(lián)體，通過多組織協(xié)作，有效銜接了患者院內(nèi)院外的康復(fù)護(hù)理，同時(shí)還結(jié)合了多種形式的隨訪機(jī)制，最終促進(jìn)患者自我管理能力的鞏固和提高。

3.2 基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可改善PCI術(shù)后患者心功能

臨床研究指出[16]，PCI術(shù)后患者不良心血管事件的發(fā)生與其自我管理行為相關(guān)，而加強(qiáng)自我管理教育對(duì)改善患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。本次研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過干預(yù)后，心功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果表明，基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可有效促進(jìn)PCI術(shù)后患者心臟功能的康復(fù)改善，這不僅需要依靠長期規(guī)律服藥，還需要良好的營養(yǎng)狀況，持之以恒、循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)鍛煉等[17]?；贖PEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)地評(píng)估后，為患者康復(fù)制訂了科學(xué)細(xì)致的護(hù)理方案，并通過督導(dǎo)患者記錄康復(fù)行為來持之以恒地堅(jiān)持疾病管理，患者在此過程中也能夠感受到堅(jiān)持康復(fù)和疾病管理帶來的良好效果，擁有了更愉快的疾病康復(fù)和管理體驗(yàn)，最終促進(jìn)康復(fù)效果的大大改善。

3.3 基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可提高PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量

PCI術(shù)患者由于終身服藥，康復(fù)難度大，周期長，患者日常生活受到很大困擾，生活質(zhì)量整體水平低[18]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提升慢性病患者生活質(zhì)量為其重要的治療和護(hù)理目標(biāo)之一，生活質(zhì)量是評(píng)估慢性病患者康復(fù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)[19]。本次研究通過實(shí)施基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，這一結(jié)果表明基于HPEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理可有效促進(jìn)PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的提升，與馮素美等[20]類似研究結(jié)果一致，這主要得益于提高了患者疾病自我管理能力，改善了患者心臟功能?；贖PEM的心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理重視對(duì)患者心理情緒的調(diào)節(jié)、家庭社會(huì)支持的激發(fā)，最大程度地幫助患者恢復(fù)到術(shù)前生活狀態(tài)，最終促進(jìn)患者生活質(zhì)量的恢復(fù)和提升。蔣運(yùn)蘭等[21]的研究也指出，HPEM與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，能夠整合和充分挖掘醫(yī)院、社區(qū)和家庭現(xiàn)有的可用資源，從患者自身因素、心理社會(huì)因素、物理環(huán)境因素等多維度進(jìn)行干預(yù)，從而能夠?yàn)榛颊咛峁┚C合全面、系統(tǒng)、個(gè)體化、持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，對(duì)改善患者疾病和生活質(zhì)量具有作用。

綜上所述，基于HPEM對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理，可有效提高患者的疾病自我管理能力，促進(jìn)患者心功能的改善和生活質(zhì)量的提升。同時(shí)，本研究尚有一些不足，研究開展的時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、人力資源、樣本量和來源均具有一定局限性，因此，研究結(jié)果還需要在日后研究中進(jìn)行大樣本、大范圍驗(yàn)證。