張奇 鄭棟蓮 馬富珍 郭淑萍 紀(jì)延霞 馬紅

截至2019年底，我國60歲以上老年人口約2.53億，占總?cè)丝诒戎剡_18.1%，其中60歲以上人群患病率達27.8%[1]。心血管病患病人數(shù)達3.3億人，其中冠心病患病人數(shù)達1100萬人[2]。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治療冠心病的有效方法[3]。由于老年人臟器功能衰退，外加手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機體生理儲備不足，其自我護理能力降低，老年患者由醫(yī)院回歸至家庭是其疾病軌跡中的脆弱時期，因此患者出院準(zhǔn)備度越來越受到關(guān)注[4]。出院準(zhǔn)備度指患者對自己是否準(zhǔn)備好出院，具備出院后康復(fù)、護理能力的一種自我感知水平[5]。研究顯示[6-7]，出院準(zhǔn)備度可預(yù)測患者30 d內(nèi)再住院率和病死率，出院準(zhǔn)備度越低，其再入院率、病死率、急診就診率越高。目前國內(nèi)已有研究冠狀動脈介入治療術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及其相關(guān)的影響因素的調(diào)查報道[8]，但缺乏老年CABG患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究，且對社會家庭背景關(guān)注較少。本研究旨在了解老年CABG患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床實施更具個性化、針對性的出院準(zhǔn)備計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020年1月—2021年10月入住寧夏某三級甲等醫(yī)院心臟外科的老年CABG患者為調(diào)查對象。經(jīng)查閱文獻約有11個預(yù)測影響變量，參考多因素分析樣本量計算依據(jù)[9]，本研究樣本量為110~165例。納入條件：年齡≥60歲；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且成功接受CABG手術(shù)；醫(yī)生開具出院證者；患者知情同意且自愿參與。排除條件：伴有意識障礙、語言表達及理解障礙等。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表：包括患者性別、年齡、文化程度、居住方式、個人月收入等。

（2）出院準(zhǔn)備度量表： 由Weiss等[10]編制，共23個條目，第1個條目為是非題，不計入總分，其余22個條目劃分成4個維度，即：自身狀況（7條）、疾病知識（8條）、出院后應(yīng)對能力（3條）、可獲得的社會支持（4條）。條目分值0~10分，0分代表“一點都不知道／完全不能”，10分代表“完全知道／完全能”，反向計分條目為3和6，分值越高代表患者出院準(zhǔn)備度越好，量表Cronbach’sα系數(shù)0.93，內(nèi)容效度0.85。

（3） 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表：2007年由Weiss等編制，用于測量患者出院指導(dǎo)質(zhì)量，共3個維度24個條目，依次為患者自我感覺在出院前需要的內(nèi)容（6個條目）、患者出院前實際獲得的內(nèi)容（6個條目）、出院指導(dǎo)技巧及效果（12個條目）。采用0~10計分方式，計算“實際獲得的內(nèi)容”和“出院指導(dǎo)技巧及效果”2個維度總分評估出院指導(dǎo)質(zhì)量，分值越高說明指導(dǎo)質(zhì)量越好，總Cronbach’sα系數(shù)為0.92。該量表被王冰花等[11]進行了漢化，其CVI為 0.98，Cronbach’sα系數(shù)為 0.924。

（4）護理依賴量表： 由Dijkstra等[12]基于需求理論編制，共計15個條目，涵蓋飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節(jié)律等內(nèi)容。采用Likert 5級評分，<25分為完全依賴，25~44分為絕大部分依賴，45~59分為部分依賴，60~69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨立。量表Cronbach’sα系數(shù)0.97，本研究采用由章舒琦等[13]翻譯的中文版，Cronbach’sα系數(shù) 0.95。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，邀請指導(dǎo)老師對研究組成員統(tǒng)一培訓(xùn)問卷調(diào)查的方法及注意事項。責(zé)任護士接到出院醫(yī)囑后下至病房，向患者及家屬解釋調(diào)查的目的和問卷填寫要求，床旁指導(dǎo)患者填寫，調(diào)查時間為20~30 min，當(dāng)場回收并檢查問卷填寫完整性及時補充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或單因素方差分析 ，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗或K-WH檢驗 ，缺失值采用回歸估計法處理。出院準(zhǔn)備度與影響因素的相關(guān)性分析，連續(xù)數(shù)值且呈正太分布變量采用Pearson相關(guān)分析，等級資料采用Spearman相關(guān)分析。出院準(zhǔn)備度影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷126份，有效回收120份，有效率為95.24%，平均年齡64.73±5.52歲；平均住院18.46±12.51 d，具體資料見表3。

2.2 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分情況

老年CABG患者出院準(zhǔn)備度總得分為159.67±31.72分，得分率72.58%，其中疾病知識得分率僅為58.96%，處于較低水平，而患者社會支持、自身狀況和出院后應(yīng)對能力得分率依次為82.01%、80.71%和77.23%，見表1。

表1 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分（分）

2.3 老年CABG患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況

老年CABG患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為144.53±19.15分，得分率80.29%，出院指導(dǎo)技巧和效果得分率較高，見表2。

表2 老年CABG患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況（分）

2.4 不同特征老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分比較

不同性別、年齡、文化程度、有無配偶、居住方式、個人收入的老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分比較（分）

2.5 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度影響因素的相關(guān)分析

出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分呈正相關(guān)，而與年齡、有無配偶、居住方式呈負相關(guān)，見表4。

表4 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度與影響因素的相關(guān)性分析（r）

2.6 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度得分多因素分析

以老年CABG患者出院準(zhǔn)備度總分為因變量，因變量滿足殘差為正態(tài)分布，均數(shù)為0 的條件，將單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的6個變量設(shè)為自變量進行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.1），變量賦值見表5。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、配偶狀況是影響老年CABG患者出院準(zhǔn)備度的主要因素，見表6。

表5 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度影響因素自變量賦值表

表6 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度多元線性回歸分析結(jié)果（n=120）

3 討論

3.1 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，老年CABG患者出院準(zhǔn)備度總得分為159.67±31.72分，得分率72.58%，出院準(zhǔn)備度整體處于中等偏上水平，與韓娟等[14]針對老年擇期手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果相似，但低于梁瑋等[15]對老年慢性病患者出院準(zhǔn)備度的調(diào)查水平。分析原因，可能與老年CABG患者術(shù)后切口未愈合[16]、生理衰弱與社會衰弱并存[17-18]、自我感受疾病負擔(dān)水平高[19-20]等因素的影響有關(guān)。表1顯示，患者自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力和可獲得的社會支持各維度條目均分依次為8.07±1.69分、5.90±0.99分、7.72±2.16分和8.21±2.17分，其中疾病知識維度得分率僅為58.96%，低于梁瑋等[15]關(guān)于老年慢性病患者出院準(zhǔn)備度疾病知識得分，對比分析發(fā)現(xiàn)老年CABG出院患者疾病知識掌握水平較差，分析原因主要為兩方面：一方面，學(xué)歷層次偏低，本研究調(diào)查對象初中及以下學(xué)歷人數(shù)占比高達75.83%，而相關(guān)研究顯示[21]，患者文化水平與疾病相關(guān)知識的獲取相關(guān)，文化水平越高對疾病相關(guān)健康教育的接受度和理解度越高；另一方面，多病共存，本研究調(diào)查老年CABG患者中合并有1種及以上疾病人數(shù)占比高達83.3%，多病共存患者活動能力和認知功能水平較單病種患者降低，對于照護者的依賴性較強[22]，可能是導(dǎo)致其疾病知識偏低的間接因素。由此可見，臨床健康宣教途徑很難幫助老年患者有效掌握疾病相關(guān)知識，建議采用圖文宣教、提醒卡等方式對老年這一特殊群體進行針對性宣教，進而提升其出院準(zhǔn)備度水平。

3.2 老年CABG患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于較高水平

本研究結(jié)果顯示，老年CABG患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為144.53±19.15分，得分率為80.29%，處于較高水平，表明患者由醫(yī)院回歸家庭的過渡期獲得了較充分的疾病管理相關(guān)信息，臨床醫(yī)護人員出院健康教育服務(wù)發(fā)揮了良好效果，但仍低于楊淼淼等[23]針對我國多中心慢性病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查得分的結(jié)果。分析原因主要為慢性病病程較長，伴隨著就醫(yī)體驗的增多，患者對疾病相關(guān)知識逐漸了解，出院指導(dǎo)質(zhì)量呈現(xiàn)疊加效應(yīng)，而本研究對象為初次手術(shù)患者，健康相關(guān)“知識-態(tài)度-行為”處于意圖期向準(zhǔn)備期和行動期轉(zhuǎn)變階段[24-25]，且出院指導(dǎo)尚未完全以患者自我報告需求進行導(dǎo)向宣教，因此略低于慢性病患者。由表2可見，各維度得分率由高到低依次為：指導(dǎo)技巧及效果82.10%，出院前需要內(nèi)容78.10%，出院前實際獲得內(nèi)容76.60%，患者所獲得實際出院指導(dǎo)內(nèi)容期望值略低于預(yù)期值，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”概念框架[26]分析，原因主要有以下幾點：其一，結(jié)構(gòu)層面，科室醫(yī)護人員配備及職責(zé)分工不同，患者出院健康教育主要以護士為主導(dǎo)，宣教內(nèi)容側(cè)重藥物、飲食、運動的康復(fù)教育，而醫(yī)生對患者疾病相關(guān)的治療預(yù)后主要與其照護者溝通和共同決策，導(dǎo)致患者獲取出院指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容減少；其二，過程層面，整個住院期間患者角色行為強化，依賴性加強，自我照護能力下降[27]，相關(guān)癥狀管理和疾病康復(fù)主要由家屬和醫(yī)護人員協(xié)助完成，患者住院期間未全程有效參與疾病決策和康復(fù)，是其預(yù)期值較低的原因；其三，結(jié)局層面，患者住院期間關(guān)注重點主要是疾病的治療和康復(fù)，對護士出院指導(dǎo)理解和重視度不夠，護理人員出院指導(dǎo)以宣教完成而終止，忽視了追蹤反饋和效果評價，導(dǎo)致患者期望內(nèi)容與實際獲得內(nèi)容存在些許偏差。因此，建議健全臨床健康教育評價機制，提升患者出院指導(dǎo)的內(nèi)涵質(zhì)量。

3.3 老年CABG患者出院準(zhǔn)備度影響因素分析

出院健康指導(dǎo)和預(yù)期性支持對患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[28]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，老年CABG患者出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分呈正相關(guān)，這與國內(nèi)多項研究結(jié)果基本一致[29-30]，而Weiss等[31]研究表明，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，但與出院指導(dǎo)內(nèi)容無關(guān)，分析原因主要與研究對象的不同有關(guān)，該項研究對象為患兒家長，其獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容并非自我照護相關(guān)內(nèi)容。由表4可見，年齡與出院準(zhǔn)備度存在負相關(guān)關(guān)系，隨著年齡的增長，患者疾病應(yīng)對狀態(tài)、健康促進行為、自我護理能力、自我效能等[32]水平均呈下降趨勢，影響自身整體機能狀況及對疾病知識的掌握程度，同時也會相應(yīng)增加家庭及社會的負擔(dān)[33]。文化程度與疾病知識和可獲得的社會支持2個維度存在正相關(guān)關(guān)系，說明文化程度是影響患者疾病相關(guān)知識儲備的關(guān)鍵因素，且文化程度越高患者對外界信息獲取更快捷，在信息化時代更易通過多渠道獲得社會支持。患者有無配偶與出院準(zhǔn)備度存在相關(guān)性。老年人的配偶對其健康具有積極保護作用，且有配偶老年人的死亡風(fēng)險更低[34]。既往研究也證實了配偶健康與老年人自身健康存在關(guān)聯(lián)性[35]。居住方式與患者自身狀況和出院后應(yīng)對能力存在顯著相關(guān)性，但由于本研究獨居患者僅6例，樣本量較小，尚無法客觀評價居住方式對患者出院準(zhǔn)備度的影響。通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，護理依賴與患者出院準(zhǔn)備度不存在相關(guān)性，與相關(guān)研究報道[14]結(jié)果不一致，分析原因主要以下兩點，其一，本研究調(diào)查時間點選擇康復(fù)即將出院的患者，患者雖處于疾病脆弱期，但基本能夠自理，相應(yīng)的護理依賴水平降低；其二，I期康復(fù)過程中，醫(yī)生-護士-家屬三方協(xié)助患者自我康復(fù)，不斷提升患者的自護能力，進而降低了護理依賴水平。多因素分析進一步證實：年齡、文化程度和配偶狀況是老年CABG患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該關(guān)注高齡老年這一特殊群體社會支持和家庭照護背景，為患者出院準(zhǔn)備提供針對性的照護服務(wù)。

綜上所述，老年冠脈搭橋患者出院準(zhǔn)備度除受到出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響外，還與患者的社會家庭背景密切相關(guān)，為進一步保障患者疾病脆弱時期的安全過渡，臨床醫(yī)護人員更應(yīng)關(guān)注患者的個人文化程度和社會家庭狀況，基于患者的個體化需求，開展出院準(zhǔn)備服務(wù)工作。此外本研究采用便利抽樣法，樣本的代表性有所局限，后續(xù)將進一步開展大范圍多中心的調(diào)查，降低抽樣結(jié)果導(dǎo)致的偏差。