唐文婷，李佳倩，李世貝，李 靜，李凡杰，喻 謙

0引言

近視是最常見的屈光不正類型，其患病率逐年上升，按照目前的進(jìn)展趨勢(shì)到2050年全球?qū)⒂屑s50%(50億)的人群被近視困擾[1]。這在東亞地區(qū)更為突出，目前已有約80%～90%的成年人患有近視[2]。戶外活動(dòng)時(shí)間不足以及持續(xù)的近距離工作學(xué)習(xí)是近視進(jìn)展的重要因素[3-4]。2019-12，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在世界范圍內(nèi)爆發(fā)[5]。中國(guó)政府在2020-01底啟動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)關(guān)閉學(xué)校、居家隔離的緊急措施，以控制疫情的擴(kuò)散。據(jù)估計(jì)，超過2.2億的青少年兒童被隔離在家中，通過電腦等工具進(jìn)行線上學(xué)習(xí)[6]。雖然這些措施有效地控制了疫情，但是居家隔離造成戶外活動(dòng)時(shí)間的大幅減少和在家中近距離學(xué)習(xí)時(shí)間的增加，有研究者提出近視的疾病負(fù)擔(dān)是否會(huì)因此加重的問題[7-9]。本研究旨在通過基于學(xué)校的大樣本橫斷面調(diào)查成都市新都區(qū)小學(xué)生近視現(xiàn)狀，觀察新冠疫情期間居家隔離對(duì)其有無影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用隨機(jī)分層整群抽樣的方法，于2018～2019年每年9月抽取成都市新都區(qū)4所小學(xué)的一年級(jí)～六年級(jí)學(xué)生(6～13歲)，每個(gè)年級(jí)3個(gè)班進(jìn)行檢查，2020年新冠疫情期間，1～5月學(xué)校關(guān)閉，抽樣調(diào)查于6月進(jìn)行，共10 153人。排除有眼部疾病、外傷、使用阿托品治療、檢查前3d配戴過角膜塑形鏡及檢查過程中不能理解配合者。所有參與者及家長(zhǎng)在研究開始之前都簽署了知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量計(jì)算根據(jù)本研究團(tuán)隊(duì)既往研究結(jié)果[10]，本地區(qū)該年齡段近視患病率(P)為33.81%，整體抽樣校正系數(shù)(Z)為1.96，允許誤差(d)取2%，則樣本大小n=Z2·P·(1-P)/d2=1.962·0.3381·0.6619/0.022=2149.26，即抽樣樣本至少為2 150人?？紤]不應(yīng)答現(xiàn)象，每年抽樣樣本均在3 000人以上。

1.2.2檢查方法至少提前1wk通知學(xué)校調(diào)查日期，提醒經(jīng)常戴隱形眼鏡的學(xué)生檢查當(dāng)天不要配戴，配戴角膜塑形鏡的學(xué)生在檢查前3d停戴。所有研究對(duì)象進(jìn)行了裸眼遠(yuǎn)視力檢查、驗(yàn)光、眼壓測(cè)量、眼前節(jié)檢查、眼底檢查。2020年的檢查由于新冠疫情流行，每個(gè)班級(jí)單獨(dú)按學(xué)號(hào)分批次進(jìn)行檢查，檢查均在距離學(xué)生至少1m的安全距離進(jìn)行，所有的檢查員和學(xué)生都配戴口罩。

1.2.3裸眼遠(yuǎn)視力運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表遵循先右后左原則，以看清全部視標(biāo)行記錄為視力值。

1.2.4屈光度檢查用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(RM8900，儀器每日進(jìn)行校準(zhǔn))測(cè)量3次取平均值，且這3次波動(dòng)≤0.25D。對(duì)裸眼視力低于5.0者進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌，每5min滴1次，直至瞳孔直徑≥6mm認(rèn)為效果滿意。屈光度數(shù)以等效球鏡度(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))表示。

1.2.5眼科其他檢查使用SL-3E裂隙燈顯微鏡或眼前節(jié)照相儀對(duì)學(xué)生進(jìn)行眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡或眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底檢查，非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，共測(cè)3次，取平均值，以排除眼部病變引起的視力異常。

1.2.6質(zhì)量控制調(diào)查人員由經(jīng)過近視防控及設(shè)備操作規(guī)范培訓(xùn)的眼科醫(yī)師和視光師組成，調(diào)查前1wk統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)、考核，每名檢查者固定檢查項(xiàng)目，使其熟練掌握調(diào)查內(nèi)容、流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中4名主治醫(yī)師完成眼前、后節(jié)檢查及眼壓測(cè)量，4名驗(yàn)光師進(jìn)行視力及驗(yàn)光檢查，2名資深眼科醫(yī)師進(jìn)行工作質(zhì)量的監(jiān)督、協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)秩序、審核資料。

1.2.7診斷標(biāo)準(zhǔn)近視定義為至少1眼等效球鏡度數(shù)(SE)≥-0.50D。根據(jù)SE分為：輕度近視(<-3.00D)、中度近視(-3.00～-6.00D)和高度近視(>-6.00D)[11]。

2結(jié)果

2.1一般情況2018年預(yù)計(jì)接受檢查的學(xué)生3497人，因生病請(qǐng)假等原因未接受檢查的有112人，實(shí)際受檢學(xué)生3385人(受檢率96.80%)。其中男1684人，女1701人，近視的學(xué)生1218人(男601人，女617人)，近視率35.98%。女性近視率為36.27%，男性近視率為35.69%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.125，P=0.723)。2019年預(yù)計(jì)接受檢查的學(xué)生3522人，因生病請(qǐng)假等原因未接受檢查的有105人，實(shí)際受檢學(xué)生3417人(受檢率97.02%)。其中男1694人，女1723人，近視的學(xué)生1240人(男598人，女642人)，近視率36.29%。女性近視率為37.26%，男性近視率為35.30%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.419，P=0.234)。2020年預(yù)計(jì)接受檢查的學(xué)生3502人，因生病請(qǐng)假等原因未接受檢查的有151人，實(shí)際受檢學(xué)生3351人(受檢率95.69%)。其中男1676人，女1 675人，近視的學(xué)生1 425人(男682人，女743人)，近視率42.52%。女性近視率為44.36%，男性近視率為40.69%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.067，P=0.032)。2018～2020年近視患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.374，P<0.001)。

2.2近視患病率

2.2.1各年齡組近視患病率除10歲年齡組，2019年近視患病率較2018年輕微增加，但所有年齡組學(xué)生2018～2019年度近視患病率基本保持穩(wěn)定(均P>0.05)。6～9歲組學(xué)生2020年近視患病率明顯提高(均P<0.01)，分別為2019年的2.20倍(6歲)、2.08倍(7歲)、1.36倍(8歲)、1.24倍(9歲)。10～13歲組學(xué)生2018～2020年度近視患病率基本保持穩(wěn)定(均P>0.05)，見表1。

表1 各年齡組不同年度近視患病率比較 %

2.2.2不同程度近視患病率分布6～7歲組無高度近視，8歲組于2019年檢出高度近視0.40%，9歲組檢出高度近視0.20%，10歲組檢出高度近視0.61%～0.82%，11歲組檢出高度近視2.02%～2.39%，12歲組檢出高度近視2.76%～2.92%，13歲組檢出高度近視3.09%～3.92%，各年齡組低度、中度、高度近視患病率見圖1。

圖1 各年齡組不同程度近視患病率分布圖。

2.3各年齡組不同年度SE比較所有年齡組學(xué)生2018～2019年度SE基本保持穩(wěn)定(P>0.05)，6～9歲組學(xué)生2020年SE出現(xiàn)明顯近視化(P<0.05)，比2019年分別增長(zhǎng)-0.34±0.76D(6歲)、-0.28±0.84D(7歲)、-0.29±1.41D(8歲)、-0.18±1.35D(9歲)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、<0.001、<0.001、0.035)，較2018年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、<0.001、<0.001、0.014)。10～13歲組學(xué)生2018～2020年SE基本保持穩(wěn)定(P>0.05)，見表2。

表2 各年齡組不同年度SE比較

3討論

近10a來，近視形勢(shì)更為嚴(yán)峻。2009～2015年中國(guó)青少年近視檢出率由49.5%上升至76.6%[12]，如何防控近視、減少高度近視的發(fā)生已成為全球性公共衛(wèi)生焦點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)自2017年開始對(duì)成都市新都區(qū)小學(xué)生近視患病率進(jìn)行調(diào)查監(jiān)控，檢查時(shí)采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光方法，這在近視流行病學(xué)調(diào)查時(shí)非常重要[13]。

本研究顯示，2018年成都市新都區(qū)小學(xué)生近視患病率為35.98%，2019年為36.29%，基本保持穩(wěn)定，這與Choy等[14]2018～2019年調(diào)查的香港地區(qū)小學(xué)生近視率37.7%，Zhang等[15]調(diào)查的江蘇省6～12歲學(xué)生近視率38.7%接近；略高于Xie等[16]2018年調(diào)查的重慶市墊江縣7～13歲學(xué)生近視率33.9%，后者抽取兩所城市小學(xué)及兩所農(nóng)村小學(xué)，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，樣本量較小997例，未寫明配戴角膜塑形鏡等特殊情況的處理方式；低于Liu等[17]2016～2017年調(diào)查的天津市6～12歲學(xué)生近視率53.9%，戴海輝等[18]2019年調(diào)查的上海市青浦區(qū)小學(xué)生近視率51.95%，Liu采用三階段分層整群抽樣的調(diào)查方法，屈光度檢查儀器為佳能RK-F1，樣本量較小527例，也可能是因?yàn)榈赜虿町?。戴海輝的調(diào)查區(qū)域?yàn)橹袊?guó)東部發(fā)達(dá)城市，僅抽取兩所小學(xué)且樣本量較小231例，未寫明屈光度檢查方式。

隨著年齡增長(zhǎng)近視患病率逐年增高，2018年6～13歲小學(xué)生近視患病率為8.92%～70.59%，2019年為9.29%～71.13%，這與Lu等[19]2019年調(diào)查的浙江臺(tái)州四年級(jí)學(xué)生近視率53.4%～六年級(jí)72.5%接近；略低于Wang等[20]2019年調(diào)查的浙江義烏7～13歲學(xué)生近視率13%～77.5%，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，未寫明配戴角膜塑形鏡等特殊情況的處理方式，也可能是因?yàn)榈赜虿町?；低于Thorn等[21]2009～2011年調(diào)查的浙江溫州一年級(jí)學(xué)生近視率26.1%～六年級(jí)79.2%，后者為中國(guó)東部沿海城市溫州的重點(diǎn)小學(xué)，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，近視定義為至少1眼SE≥-1.00D。隨著年齡增長(zhǎng)，高度近視患病率逐漸增高，6～13歲兒童高度近視檢出率為0～3.92%，這與劉靈琳等[22]2017～2018年調(diào)查的成都及綿陽市6～13歲兒童高度近視檢出率0～3.80%基本一致。

SE隨著年齡增長(zhǎng)逐年增加，2018年由6歲的0.21D增長(zhǎng)至13歲的-2.47D，2019年由6歲的0.19D增長(zhǎng)至13歲的-2.49D，這與Wang等[23]2018年天津的調(diào)查結(jié)果接近；高于Xie等[16]2018年調(diào)查的重慶市墊江縣7～13歲學(xué)生SE為0.17～-1.52D，后者抽取兩所城市小學(xué)及兩所農(nóng)村小學(xué)，屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，樣本量較小997例；低于Wang等[20]2019年調(diào)查的浙江義烏7～13歲學(xué)生SE為-0.48～-2.94D，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，也可能是因?yàn)榈赜虿町?。年齡增長(zhǎng)1a，SE平均增長(zhǎng)-0.19～-0.71D，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道的-0.18～-0.69D[24-27]接近。

目前近視的病因不明，可能與長(zhǎng)時(shí)間近距離學(xué)習(xí)關(guān)系密切[28]。2020年新冠疫情期間1～5月全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行居家隔離，并提供線上學(xué)習(xí)，學(xué)生們的近距離學(xué)習(xí)時(shí)間增加而戶外活動(dòng)時(shí)間明顯減少甚至沒有，據(jù)統(tǒng)計(jì)一年級(jí)和二年級(jí)每日在線課時(shí)是1h，3年級(jí)～6年級(jí)是2.5h[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，2020年近視患病率為42.52%，6～9歲近視患病率較前2a有明顯增加，這與Wang等[29]2020年調(diào)查的山東肥城近視率情況略有不同，后者認(rèn)為6～8歲近視率明顯增加，且6～13歲近視率為21.5%～81.5%高于本研究，后者屈光度檢查方法為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光，屈光度檢查方法為Spot Vision Screener(Welch Allyn)，配戴角膜塑形鏡學(xué)生僅停戴1d，也可能是因?yàn)榈赜虿町?。兩個(gè)研究都認(rèn)為10～13歲小學(xué)生近視患病率在疫情后相對(duì)穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)較明顯的進(jìn)展。

了解哪些兒童最有可能發(fā)展為高度近視，可以進(jìn)行更有針對(duì)性地干預(yù)[30-31]。本研究發(fā)現(xiàn)，6～9歲的青少年兒童對(duì)環(huán)境變化如近距離學(xué)習(xí)時(shí)間增加、戶外活動(dòng)減少最敏感，可能其正經(jīng)歷一個(gè)近視發(fā)展的重要階段。在這個(gè)年齡窗口內(nèi)，近視的可塑性很高，控制近視可能更容易。父母及學(xué)校應(yīng)該盡可能地控制學(xué)生近距離學(xué)習(xí)時(shí)間，增加戶外活動(dòng)，定期到醫(yī)院進(jìn)行眼部檢查，可以采取更為積極有效的近視控制手段。VanderVeen等[32]的研究支持了這一觀點(diǎn)，他們認(rèn)為角膜塑形鏡早期應(yīng)用于6～9歲近視患兒可能會(huì)更有效地控制近視進(jìn)展。而年齡較大的小學(xué)生(10～13歲)盡管在線學(xué)習(xí)時(shí)間更長(zhǎng)，但是疫情后并沒有出現(xiàn)近視患病率的明顯增長(zhǎng)。因此這種差異可能并非由環(huán)境變化引起，可能疫情居家隔離5mo尚未引起該年齡段近視患病率的明顯增長(zhǎng)，也可能該年齡段學(xué)生眼軸增長(zhǎng)本身較慢，對(duì)環(huán)境的變化不那么敏感。

綜上，新冠疫情隔離期后6～9歲小學(xué)生出現(xiàn)明顯的近視化，應(yīng)更加重視6～9歲近視防控的窗口期。本研究未包括學(xué)齡前兒童從而不清楚更年幼的兒童對(duì)環(huán)境變化的反應(yīng)，也并未劃分重點(diǎn)及非重點(diǎn)學(xué)校，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。