鄭艷瑾，趙春梅，劉湘云，洪 陽

0引言

白內(nèi)障在我國的致盲率高達47%，居致盲眼病的首位。合并淺前房的白內(nèi)障因眼前段操作空間狹窄，導(dǎo)致此類患者手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度增加，因此如何有效降低手術(shù)風(fēng)險一直備受關(guān)注。近年來，經(jīng)研究證實了飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(FLACS)具有減少眼內(nèi)操作時間及對眼內(nèi)組織的損傷等優(yōu)點[1-3]。理論上，通過應(yīng)用飛秒激光技術(shù)輔助治療合并淺前房白內(nèi)障可降低對眼前段組織的損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而獲得更理想的預(yù)后。本研究對FLACS與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(Phaco)治療合并淺前房白內(nèi)障的臨床效果進行比較，現(xiàn)將治療效果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取我院2020-11/2021-02收治合并淺前房的白內(nèi)障患者55例60眼。納入標準：(1)視軸屈光介質(zhì)混濁；(2)術(shù)前可行黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層成像掃描(OCT)檢查；(3)中央前房深度(ACD)<2.5mm。排除標準：(1)既往眼外傷史；(2)近期感染性角膜疾病；(3)合并高度近視、青光眼；(4)瞳孔黏連、瞳孔異位；(5)伴有視神經(jīng)萎縮、黃斑病變；(6)全身伴有嚴重腎臟疾病及血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式并進行分組，接受FLACS的患者為FLACS組，共28例30眼，其中男12例14眼，女16例16眼；年齡55～82(平均68.53±7.45)歲。接受傳統(tǒng)Phaco的患者為Phaco組，共27例30眼，其中男13例15眼，女14例15眼；年齡58～88(平均71.40±8.50)歲。對晶狀體核硬度進行分級(Emery核硬度分級法)，F(xiàn)LACS組Ⅱ級核4眼，Ⅲ級核22眼，Ⅳ級核4眼；Phaco組Ⅱ級核5眼，Ⅲ級核23眼，Ⅳ級核2眼；比較兩組患者術(shù)前一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究均獲得患者知情同意和本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法對所有患者進行全面的眼部檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡、內(nèi)皮細胞計數(shù)、OCT、眼前節(jié)分析等。術(shù)中FLACS組首先使用LensAR飛秒激光系統(tǒng)，用負壓吸引環(huán)將患者的眼睛和飛秒激光系統(tǒng)實現(xiàn)對接后，飛秒激光完成囊膜切開及晶狀體碎核，隨后手動制作角膜切口，超聲乳化系統(tǒng)完成超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。Phaco組直接應(yīng)用超聲乳化系統(tǒng)完成標準超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。所有患者均根據(jù)預(yù)期屈光度-0.50D選擇并植入可折疊后房型人工晶狀體。記錄術(shù)中超聲乳化能量釋放量(CDE)、有效超聲時間(EPT)，術(shù)后1d，1wk，1mo時裸眼視力(UCVA)、術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后1wk，1mo時最佳矯正視力(BCVA)、內(nèi)皮細胞丟失率(ECL)及術(shù)后1mo 黃斑中心凹厚度(CMT)等情況。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后UCVA比較對UCVA進行比較，時間、組間及時間和組間的交互均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=24.44，P時間<0.05；F組間=4.05，P組間<0.05；F組間×?xí)r間=2.96，P組間×?xí)r間<0.05)。FLACS組各個時間點UCVA兩兩比較，術(shù)后1d，1wk和1mo均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，Phaco組各個時間點UCVA兩兩比較，1d，1wk和1mo均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同時間兩組間比較，術(shù)前、術(shù)后1wk，1mo兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1d時FLACS組UCVA優(yōu)于Phaco組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后UCVA比較

2.2兩組手術(shù)前后BCVA比較對BCVA進行比較，時間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=52.44,P時間<0.05)；組間及交互的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.39，P組間>0.05，F(xiàn)組間×?xí)r間=0.19，P組間×?xí)r間>0.05)。FLACS組各個時間點BCVA兩兩比較，術(shù)后1wk，1mo均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；Phaco組各個時間點BCVA兩兩比較，術(shù)后1wk，1mo均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。不同時間組間BCVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后BCVA比較

2.3兩組術(shù)中CDE和EPT比較比較兩組患者術(shù)中CDE及EPT，結(jié)果顯示FLACS組CDE、EPT均顯著低于Phaco組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中CDE和EPT比較

2.4兩組術(shù)后ECL比較比較兩組患者術(shù)后ECL，結(jié)果顯示術(shù)后1wk，1mo FLACS組均明顯低于Phaco組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明FLACS對角膜內(nèi)皮的損傷性更低，見表4。

表4 兩組術(shù)后ECL比較

2.5兩組手術(shù)前后CMT比較FLACS組與Phaco組CMT組內(nèi)比較及各時間組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明兩種術(shù)式均未明顯影響CMT的變化，見表5。

表5 兩組不同時期CMT比較

2.6兩組術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況比較所有患者術(shù)中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況為FLACS組術(shù)后1d為5眼(17%)，術(shù)后1wk為1眼(3%)，Phaco組分別為12眼(40%)、8眼(27%)，術(shù)后1d，1wk兩組角膜水腫發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況比較 眼(%)

3討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)作為目前治療白內(nèi)障的首選術(shù)式，具有切口小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但其并非完美無瑕，術(shù)中利用超聲乳化技術(shù)對晶狀體進行劈核、抽吸皮質(zhì)等操作時產(chǎn)生的熱損失及器械出入切口時造成的機械損傷，都會直接導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。因此盡管白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已趨于成熟，廣大醫(yī)師仍在不斷探索尋求更安全有效的手術(shù)方式，以期將手術(shù)的并發(fā)癥降到最低。以往研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS治療白內(nèi)障具有增加手術(shù)準確性和再現(xiàn)性，獲取更好的屈光效果，減少內(nèi)皮細胞損失，減少有效超聲乳化時間及減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點[4-11]，近年來已廣泛用于臨床中。而對于合并淺前房的白內(nèi)障患者因其眼前段操作空間狹窄，導(dǎo)致術(shù)中損傷周圍眼組尤其是損傷角膜內(nèi)皮細胞的可能性增加，并發(fā)癥的發(fā)生率升高，即使對經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師而言也是一個挑戰(zhàn)。在這種復(fù)雜的情況下，能否利用FLACS的優(yōu)勢為此類患者提供更安全、有效的治療?

與以往研究結(jié)果一致[12-13]，我們的研究通過對比FLACS組和Phaco組術(shù)中CDE、EPT，發(fā)現(xiàn)FLACS可顯著降低術(shù)中超聲乳化能量釋放量、縮短有效超聲時間，這與FLACS組應(yīng)用飛秒激光對晶狀體進行預(yù)劈核處理直接相關(guān)。同時在本研究中，F(xiàn)LACS組術(shù)后1wk,1mo的ECL分別為9.61%±2.65%、10.55%±2.12%，Phaco組術(shù)后1wk,1mo的ECL分別為16.89%±1.85%、18.07%±2.31%，這表明，F(xiàn)LACS術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損失明顯減少。與Chlasta-Twardzik等[14]研究中FLACS組術(shù)后1wk,1mo ECL分別為9.42%±2.45%、9.53%±2.45%，均低于Phaco組的11.98%±3.18%、12.84%±3.51%，研究結(jié)果相吻合。這可能與FLACS術(shù)中超聲乳化能量釋放量和有效超聲時間較少有關(guān)。而與Chlasta-Twardzik等[14]研究結(jié)果相比，我們研究中的ECL略高可能是因為我們研究中的患者前房深度較淺，前節(jié)空間狹窄，術(shù)中操作時距角膜距離短，從而導(dǎo)致對角膜內(nèi)皮的損傷更重，內(nèi)皮細胞損失率升高。

術(shù)中角膜內(nèi)皮細胞損傷直接導(dǎo)致術(shù)后早期角膜水腫和角膜厚度的增加[15-16]，因此降低角膜內(nèi)皮細胞損失有益于術(shù)后早期獲得更好的角膜清晰度。本研究中FLACS組術(shù)后1d有5眼出現(xiàn)角膜水腫，術(shù)后1wk時減少至1眼，Phaco組術(shù)后1d有12眼出現(xiàn)角膜水腫，術(shù)后1wk時減少至8眼，所有患者角膜水腫情況于術(shù)后1mo時均已消退，說明術(shù)后1d,1wk時FLACS組發(fā)生角膜水腫比例更少，此結(jié)果與ECL結(jié)果一致。同時我們的研究中對UCVA、BCVA進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d FLACS組UCVA(LogMAR)為0.32±0.23顯著優(yōu)于Phaco組0.49±0.31，而術(shù)后1wk,1mo時兩組UCVA和BCVA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明盡管長遠來看兩種術(shù)式對淺前房白內(nèi)障患者術(shù)后視力預(yù)后無影響，但在術(shù)后早期FLACS有利于視力更早更快地恢復(fù)。這與Vasavada等[17]選取182眼淺前房白內(nèi)障患者對術(shù)后早期角膜清晰度及視力進行比較發(fā)現(xiàn)FLACS組角膜透明比例更高且視力恢復(fù)更快，研究結(jié)果相似。

黃斑水腫是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的常見原因之一。FLACS術(shù)中吸引環(huán)銜接時負壓吸引導(dǎo)致眼壓瞬時升高[18]，其是否會對視網(wǎng)膜造成影響或增加術(shù)后黃斑水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率一直是臨床探討的問題。以往研究通過對普通白內(nèi)障患者治療的比較，認為FLACS術(shù)中的負壓吸引不會明顯影響黃斑中心凹厚度的變化，不會增加術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生機率[19-20]。但對于淺前房患者行FLACS是否會對CMT產(chǎn)生影響目前尚無報道。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)LACS組與Phaco組各時期CMT比較均無明顯差異。因此我們有理由推測，治療合并淺前房白內(nèi)障時，F(xiàn)LACS同樣不會影響CMT的變化，是一種安全的手術(shù)方式。樣本量小及隨訪時間短是本研究的局限性，因此為了更好地評估FLACS治療淺前房白內(nèi)障的臨床效果，后期需要進行更多患者的研究和更久時間的隨訪觀察。

我們的研究結(jié)果證實，治療合并淺前房白內(nèi)障時，與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)相比，F(xiàn)LACS具有顯著降低術(shù)后內(nèi)皮細胞丟失率，減少術(shù)后角膜水腫的發(fā)生，更早更快地恢復(fù)視力的優(yōu)勢，且對黃斑厚度無明顯影響，因此我們認為，對此類患者的治療中，F(xiàn)LACS是安全、有效的。