楊 鑫，李臘梅，朱 琦，楊新樂，王昕睿，蔡艷俊，李婉玉

吉林大學第一醫(yī)院感染病與病原生物學中心肝膽胰內科，長春 130021

自身免疫性胰腺炎是一種自身免疫介導的慢性胰腺炎，其重要特征包括：無痛性梗阻性黃疸和輕度腹痛等臨床癥狀，以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為主的影像學改變，血清IgG4水平升高，淋巴細胞及漿細胞浸潤以及發(fā)生纖維化等組織學表現(xiàn)。其主要累及器官為胰腺，也可見其他器官受累［1］。查閱國內外文獻發(fā)現(xiàn)關于自身免疫性胰腺炎同時累及髂血管旁組織非常罕見。本科室近期收治了1例中年女性自身免疫性胰腺炎同時累及左側髂血管旁組織的病例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女性，51歲，主因“突發(fā)面黃、目黃10 d”于2021年11月27日就診于本院?；颊咭?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)面黃、目黃，行相關檢驗后發(fā)現(xiàn)肝功能轉氨酶、膽紅素水平升高，給予患者改善肝功能、退黃治療3 d后病情無好轉，于本院行肝膽脾胰CT：梗阻性肝內外膽管擴張及胰管擴張，胰頭占位性病變待除外自身免疫性胰腺炎，門診以“自身免疫性胰腺炎可能性大”收入本科室。病程中患者尿量尚可，尿黃，大便顏色變淺，食欲差，近6個月體質量減輕5 kg。

既往：否認慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病及密切接觸史，否認吸煙史及飲酒史，否認家族遺傳病史。

查體：皮膚鞏膜重度黃染，無肝掌及蜘蛛痣。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腎區(qū)叩痛陰性。

輔助檢查：肝功能，AST 435.3 U/L，ALT 354.3 U/L，GGT 558.3 U/L，ALP 490.4 U/L，TBil 163.4μmol/L，DBil 97.0μmol/L，IBil 66.4μmol/L；糖鏈抗原19－9 60.49 U/mL，IgG4 9.03 g/L（0.03～2.01 g/L）；免疫五項，IgA 4.27 g/L（0.7～3.5 g/L），補體C3 1.6 g/L（0.8～1.5 g/L）；尿常規(guī)，RBC 14.1/HPF，WBC 11.3/HPF；腎功能，肌酐75.6μmol/L，eGFR 79.0 mL/min。肝膽胰脾CT＋三期增強：梗阻性肝內外膽管擴張及胰管擴張，胰頭占位性病變待除外自身免疫性胰腺炎（圖1）?；颊叽嬖谘颍M一步完善CT提示左側髂內血管周圍及骶前團片狀軟組織影，包繞左側髂內動靜脈，并包繞、侵犯左側中段輸尿管，繼發(fā)其上方左側輸尿管積水（圖1）。腎盂分泌造影檢查：左側腎盞腎盂及輸尿管未見顯影，右腎分泌排泄功能未見異常。

圖1 CT提示胰頭占位性病變及盆底軟組織影Figure 1 CT showed space occupying lesion of pancreatic head and soft tissue shadow of pelvic floor

結合患者病情考慮IgG4相關性自身免疫性胰腺炎，下一步治療考慮應用激素，但患者左側髂內血管周圍及骶前團片狀軟組織性質不詳，并且包繞血管與輸尿管，導致輸尿管擴張。如軟組織為惡性，激素則為相對禁忌，并且針對輸尿管擴張可能需要行輸尿管支架術。基于此，進一步行PET/CT檢查，結果提示：（1）胰頭區(qū)高代謝灶，考慮自身免疫性胰腺炎，該灶與膽總管末端分界不清；繼發(fā)肝內外膽管及胰管擴張。（2）左側髂血管旁、骶前、左側盆底軟組織增厚伴代謝增高，考慮性質同（1），IgG4相關炎性改變不除外；部分與左側輸尿管分界不清，繼發(fā)該段以上左側輸尿管及左腎盂擴張（圖2）。

圖2 PET/CT提示胰頭區(qū)、左側髂血管旁軟組織增厚伴代謝增高Figure 2 PET/CT showed soft tissue thickening in the pancreatic head area and left iliac paravascular area with increased metabolism

臨床診斷：IgG4相關性自身免疫性疾?。ɡ奂耙认佟⒛懝?、左側髂血管旁、骶前、左側盆底軟組織）、梗阻性黃疸。給予甲潑尼龍片0.6 mg/kg開始治療，緩解后逐漸減量，目前8 mg維持治療，患者應用激素后黃疸消退，肝功能好轉，IgG4下降（圖3）。全腹部CT：（1）胰頭改變及胰周改變，并胰管擴張，考慮自身免疫性胰腺炎可能，較前比較病變減輕；（2）左側盆腔髂血管周圍、左側中上腹壁結節(jié)狀、團塊狀軟組織密度影，較前比較病變均縮?。▓D1）。腹部彩超：（1）胰頭部略擴大，胰腺體尾部大小正常，胰管無擴張；（2）雙腎大小形態(tài)、結構正常，雙腎腎竇無分離，輸尿管無擴張。

圖3 患者肝功能及IgG4變化趨勢圖Figure 3 Changing trend of liver function and IgG4 in patient

2 討論

IgG4相關性疾病（immunoglobulin－G4 related disease，IgG4－RD）是一種與免疫相關的慢性炎癥伴纖維化的疾?。?］。本病最常見的表現(xiàn)為顯著升高的血清IgG4水平和腫塊樣病變，受累臟器及其周圍組織因腫塊樣病變和持續(xù)性免疫反應，易發(fā)生不可逆的損傷，甚至一定程度上的功能衰竭［3－4］。本病易被誤診為腫瘤，導致不必要的外科介入或放化療。IgG4－RD是一系統(tǒng)性疾病，可累及全身多個器官和組織，包括腎臟、胰腺等［5］。因受累器官不同，患者的臨床癥狀復雜多樣［6－7］。其中累及胰腺、心包的相關報道較為多見，IgG4相關動脈周圍炎，例如累及髂部血管的周圍軟組織的報道目前較為少見。

IgG4相關性自身免疫性胰腺炎在臨床較常見，好發(fā)于中老年人，大部分年齡＞45歲，男性居多，60%患者同時合并自身免疫性疾病，50%的患者伴有2型糖尿病［8］。其發(fā)病機制目前尚不清楚，可能涉及遺傳因素、先天和獲得性免疫［9］。關于自身免疫性胰腺炎的診斷標準，國際共識診斷標準以及日本診斷標準是診斷的首選［10］。近幾年新型PET/CT成纖維激活蛋白分子（FAPI）在大多數(shù)受累器官，尤其是胰腺、膽管/肝臟，其檢出率或攝取率均高于傳統(tǒng)PET/CT對IgG4－RD的檢出率或攝取率［11］。自身免疫性胰腺炎相關的IgG4疾病累及腹膜后，主要表現(xiàn)為腹膜后纖維化，較少見的表現(xiàn)為腹主動脈周圍炎癥［12］。

IgG4相關疾病的血管受累被稱為主動脈周圍炎或管周炎［13］。研究［14－16］報道IgG4病的血管受累的患病率為14%～23%。IgG4相關動脈周圍炎分布可分為4型：1型胸主動脈；2a型腹主動脈；2b型腹主動脈和髂動脈；2c型髂動脈；3型胸腹主動脈；4型其他動脈［17］。Perugino等［18］報告，在13例患者中1例患者（8%）有髂動脈受累。而另一報道［19］，17例患者中有13例（76%）受累于腎下腹主動脈或髂動脈。這種差異的原因尚不清楚，可能與種族因素有關。根據(jù)日本的一項研究［20］，自身免疫性胰腺炎合并腹膜后纖維化比率為8%，其特征是腹膜后間隙存在慢性炎癥和纖維化。通常累及外膜、腹主動脈、髂動脈及鄰近組織，導致腰痛、下肢水腫、腎積水、輸尿管梗阻等［21］。在一項包含118例IgG4相關性疾病研究［22］中，發(fā)現(xiàn)31例（26%）伴有腹主動脈周圍/腹膜后纖維化。與特發(fā)性腹膜后纖維化患者相比，lgG4相關性腹膜后纖維化患者，男性更常見，從發(fā)病到確診的時間較長。IgG4和IgE水平更高，變應性疾病和多器官受累也更多見［23］。IgG4相關性主動脈周圍炎與腹膜后纖維化或繼發(fā)性IgG4相關性血管受累臨床上可能很難鑒別［13］，主動脈周圍炎受累區(qū)域CT表現(xiàn)為壁增厚和晚期強化，PET/CT受累區(qū)域FDG攝取增加［24］。所以，本例患者從CT以及PET/CT分析髂動脈并未見增厚以及強化、攝取增高，即無動脈炎表現(xiàn)，而表現(xiàn)為軟組織包繞血管，更符合腹膜后纖維化累及髂動靜脈，繼發(fā)輸尿管狹窄和腎積水。

本病例為51歲的中年女性，以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，肝功能提示膽汁淤積，血清IgG4明顯升高，影像學肝內外膽管及胰管略擴張，并且對激素治療應答較好均支持自身免疫性胰腺炎診斷。本病例特殊之處，在自身免疫性胰腺炎基礎上，存在單側髂內血管周圍、骶前團片狀軟組織，即非對稱性病變，并且導致輸尿管擴張，病變性質不詳，經(jīng)PET/CT檢查提示為IgG4相關病變，并且經(jīng)激素治療后逐漸減小，進一步說明了其性質為lgG4相關性腹膜后纖維化。同時應用激素治療后軟組織減少，使輸尿管擴張恢復，避免了外科的介入，使患者受益，最終恢復較好。本病例不足的是沒有進行PET/CT FAPI顯像，如能進行，可能更有利于鑒別。

綜上，針對本病例可以看出：（1）IgG4－RD以累及全身多器官系統(tǒng)，除一些多見的部位外，少見甚至罕見的受累部位更值得關注，從而豐富IgG4－RD的疾病譜，使患者受益；（2）對于一些IgG4－RD，如果某個或某些部位受累性質不明確，綜合分析高度懷疑可以對患者進行試驗性激素治療；（3）對自身免疫性胰腺炎的研究目前有很多熱點，有待進一步深入研究。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊鑫負責文獻查詢，文章思路形成及撰寫；李臘梅、朱琦、楊新樂負責文獻查詢及數(shù)據(jù)收集分析；王昕睿、李婉玉負責提供文章選題；蔡艷俊提供文章修改意見；李婉玉負責擬定寫作思路，課題設計及修改文章。