韓 田，張 瑞，史志勇，張 麗，徐 鈞

1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科及肝臟移植中心，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001

1 病例資料

男性患者，56歲，因“門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變、食管胃底靜脈曲張破裂出血”，2021年1月26日在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行原位肝移植手術(shù)。供肝修整時在肝固有動脈右側(cè)，游離出附屬肝右動脈（圖1）。肝移植手術(shù)中動脈重建時端對端吻合供受體肝固有動脈，端對端吻合受體胃十二指腸動脈與供體附屬肝右動脈，使用7－0 prolene縫線分別連續(xù)縫合動脈前后壁。供受體肝固有動脈直徑約為0.5 cm，受體胃十二指腸動脈直徑約為0.4 cm，供體附屬肝右動脈直徑約為0.3 cm，動脈管壁光滑，未發(fā)現(xiàn)夾層或斑塊。為避免過長的供受體肝固有動脈迂曲，使用明膠海綿墊直。膽道重建時端對端吻合供受體膽管，使用6－0 prolene縫線分別連續(xù)縫合膽管前后壁，膽管吻合口下方留置T管引流。術(shù)中多普勒超聲檢查提示，肝內(nèi)肝左、肝右動脈血流流速正常。

圖1 肝移植手術(shù)供肝修整照片F(xiàn)igure 1 The donor liver trimming photos of liver transplantation surgery

2021年2月22日無明顯誘因T管間斷性引流出150 mL紅色血性液體，伴黑便，不伴有發(fā)熱、嘔吐、黃疸、腹痛等其他不適癥狀?；?yàn)檢查：ALT 124 U/L、AST 56 U/L、TBil 64.4μmol/L、DBil 34.8μmol/L、IBil 29.6μmol/L、ALP 196 U/L、GGT 303 U/L。多普勒超聲檢查：肝左支矢狀部的淺部肝圓韌帶處局限性積液，范圍約1.8 cm×0.8 cm。近肝門部可及無回聲區(qū)，范圍約1.3 cm×1.0 cm，內(nèi)可及血流信號，并可及動脈血流頻譜。增強(qiáng)CT檢查提示：附屬肝右動脈可見局限樣瘤樣擴(kuò)張，較寬處約0.94 cm，考慮肝動脈瘤形成（圖2）。

圖2 增強(qiáng)CT檢查假性動脈瘤Figure 2 The pseudoaneurysm in enhanced CT examination

2021年2月24日選擇性肝動脈造影：（1）肝固有動脈分支肝左動脈、肝右動脈主干及分支充分顯影，附屬肝右動脈近端主干未見明顯顯影，附屬肝右動脈遠(yuǎn)端主干及分支充分顯影，并可見附屬肝右動脈與肝左、右動脈復(fù)雜交通支（圖3）。（2）導(dǎo)絲選擇性通過肝右動脈與附屬肝右動脈交通支后，置于附屬肝右動脈遠(yuǎn)端主干內(nèi)，造影劑自附屬肝右動脈主干流向遠(yuǎn)端及分支，可見遠(yuǎn)端肝右動脈與附屬肝右動脈間交通支，未見造影劑向胃十二指腸動脈近端流入（圖4）。（3）選擇性近端胃十二指腸動脈造影可見胃十二指腸動脈開口處短簇的搏動狀血管主干，和短簇的血管主干遠(yuǎn)端搏動狀線樣血管，未見搏動狀線樣血管與附屬肝右動脈主干相交匯（圖5）。

圖3 肝動脈造影Figure 3 Hepatic arteriography

圖4 選擇性附屬肝右動脈造影Figure 4 Selective accessory right hepatic arteriography

圖5 選擇性近端胃十二指腸動脈造影Figure 5 Selective proximal gastroduodenal arteriography

上述結(jié)果提示，受體胃十二指腸動脈與供體附屬肝右動脈吻合口假性動脈瘤形成，肝臟動脈主干及分支代償良好，肝右、附屬肝右動脈交通支形成，肝假性動脈瘤較穩(wěn)定。立即選擇性栓塞假性動脈瘤兩側(cè)胃十二指腸動脈和附屬肝右動脈：自胃十二指腸動脈向靠近動脈瘤側(cè)由內(nèi)及外彈簧圈栓塞，自肝右動脈交通于附屬肝右動脈主干向靠近動脈瘤側(cè)由內(nèi)及外彈簧圈栓塞。阻斷動脈瘤血流來源和流出道，動脈瘤內(nèi)充盈擴(kuò)張動脈管腔未再顯影。

2021年2月24日膽管造影：（1）T管引流術(shù)后29 d，持續(xù)引流通暢。（2）供受體膽管吻合口右側(cè)，可見一造影劑顯影的腔隙與假性動脈瘤選擇性栓塞部位重疊（圖6），考慮膽管吻合口膽汁泄漏，刺激受體胃十二指腸動脈和供體附屬肝右動脈吻合口血管壁形成假性動脈瘤，假性動脈瘤破裂出血于膽漏腔隙并沿膽管流出。（3）膽管造影下導(dǎo)絲于膽汁腔隙內(nèi)放置腹腔引流管。術(shù)后間斷沖洗引流腔隙內(nèi)容物。

圖6 膽管旁膽汁腔隙與動脈栓塞部位重合Figure 6 The bile leakage adjacent to the bile duct coincides with the arterial embolization site

2021年3月17日T管造影可見膽管吻合口周圍膽汁腔隙較前明顯減小。多普勒超聲、螺旋CT檢查提示假性動脈瘤消失、膽汁泄漏形成的腔隙逐漸縮小。膽汁引流液顏色正常、引流量逐漸增多，膽管吻合口周圍膽汁腔隙內(nèi)引流管間斷沖洗，沖洗液顏色由紅色逐漸變?yōu)辄S綠色?；?yàn)檢查ALT、AST、TBil、DBil、IBil、ALP、GGT逐漸下降至正常。

2 討論

Michels分類從外科手術(shù)的角度建立了“附屬”和“替代”動脈概念之間的差異，肝右葉供應(yīng)動脈分別來源于肝總動脈和腸系膜上動脈時，認(rèn)為起源于腸系膜上動脈的肝右動脈是附屬肝右動脈；肝右葉供應(yīng)動脈僅來源于腸系膜上動脈時，認(rèn)為起源于腸系膜上動脈的肝右動脈是替代肝右動脈［1］。在包括19 013例患者的研究［2］中，81%的患者具有正常肝動脈解剖結(jié)構(gòu)，3.7%具有替代肝右動脈，3.2%具有附屬肝右動脈。肝移植手術(shù)中供體肝動脈變異時需要復(fù)雜的動脈重建，動脈重建可能與肝移植手術(shù)后動脈或膽管并發(fā)癥的發(fā)生率高有關(guān)［3－4］。根據(jù)移植物冷藏或肝動脈重建階段中評估參數(shù)，明確肝右動脈是替代或附屬性質(zhì)，從而決定保留或結(jié)扎肝右動脈以重建肝臟動脈血流［5－6］。結(jié)扎附屬肝右動脈后，避免了肝動脈重建中動脈扭結(jié)、吻合口數(shù)量多、技術(shù)復(fù)雜性和血栓形成風(fēng)險，選擇合適的手術(shù)方案保留替代肝右動脈后，可維持肝臟和膽管充分的血液灌注，結(jié)扎或保留肝右動脈均未增加移植物功能不全、肝動脈或膽管并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。

肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥包括肝動脈血栓、肝動脈狹窄、動靜脈瘺、假性動脈瘤、動脈破裂等，膽管并發(fā)癥包括膽管壞死、膽漏、膽汁瘤、膽管纖維化和膽管狹窄等。假性動脈瘤約占術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的5%［7］，與醫(yī)源性肝臟穿刺、感染、手術(shù)技術(shù)和膽漏等有關(guān)［8－10］。膽管并發(fā)癥與手術(shù)技術(shù)、肝動脈血流、缺血再灌注損傷、免疫損傷、膽鹽毒性等有關(guān)［11］。肝動脈與膽管的關(guān)系密不可分，肝移植術(shù)后肝動脈和膽管并發(fā)癥之間可存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)［12］。該患者膽漏腔隙位于T管吻合口上方供受體膽管吻合口右側(cè)，并與受體胃十二指腸動脈和供體附屬肝右動脈吻合口重疊，膽管吻合口膽汁泄漏與手術(shù)損傷和動脈血供等多種因素有關(guān)。受體胃十二指腸動脈和供體附屬肝右動脈吻合口兩端血管管徑不一致，吻合口動脈內(nèi)膜由于血流沖擊而受損。膽漏腔隙內(nèi)膽汁持續(xù)刺激動脈吻合口，動脈血流突破吻合口血管壁形成假性動脈瘤。假性動脈瘤破裂，動脈血聚集于膽漏腔隙，沿膽管漏口流入膽管并隨T管引流。

肝移植手術(shù)中供肝動脈變異時，保留吻合替代或附屬肝動脈時，由于替代或附屬肝動脈管徑較細(xì)，需仔細(xì)確認(rèn)動脈吻合質(zhì)量。術(shù)后密切關(guān)注吻合口位置和流速、膽汁引流量和性質(zhì)，避免保留吻合替代或附屬肝動脈后發(fā)生更多動脈和膽管并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥的治療需要根據(jù)動脈、膽管局部和全身情況，針對肝移植術(shù)后早期肝功能良好的病灶穩(wěn)定的動脈和膽管并發(fā)癥可選擇介入治療［4，13－14］。本例報道為供體肝臟附屬肝右動脈變異肝移植術(shù)后肝右動脈假性動脈瘤形成伴膽漏膽管出血患者診治提供臨床參考［15］，針對肝移植術(shù)后動脈和膽管并發(fā)癥的預(yù)防及診治提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓田負(fù)責(zé)病例資料的收集和論文初稿的撰寫；徐鈞指導(dǎo)論文的寫作思路和定稿；張瑞、史志勇參與病例資料的分析和論文寫作的討論；張麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)分析和論文的修改。