鄭立春，張曉明，余天穎，李 潔，鄧小倩，歐陽向柳

唐山市工人醫(yī)院a.核醫(yī)學(xué)科，b.婦產(chǎn)科，c.超聲醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000

由于胰腺解剖位置較深，胰腺病變臨床癥狀及體征不明顯，胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展快，很容易發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，病死率較高，成為臨床中診治最為困難的腫瘤之一［1－3］，缺乏有效的影像學(xué)診斷方法。正電子發(fā)射型體層攝影/計算機(jī)體層攝影（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）在多種腫瘤的診治中有較高價值，臨床中最常用的是18氟脫氧葡萄糖（18F－fluorodeoxyglucose，18F－FDG）代謝顯像［4－5］。超聲造影可以對病變進(jìn)行常規(guī)超聲診斷，同時還可顯示病變的血供情況，從而對病變進(jìn)行良惡性診斷［6］。本研究探討18F－FDG PET/CT顯像對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值，并與超聲造影進(jìn)行對比及聯(lián)合應(yīng)用，旨在提高對胰腺病變良惡性鑒別的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2020年12月在本院確診存在胰腺病變患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）未經(jīng)治療患者；（2）同期（2周）內(nèi)先后行18F－FDG PET/CT顯像及超聲造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療后行18F－FDG PET/CT顯像者；（2）臨床資料不全者；（3）無病理結(jié)果者。

1.2 PET/CT顯像劑及顯像儀器 顯像劑18F－FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化純度＞95%。PET/CT為PHILIPS GEMINI TF機(jī)型?；颊呖崭? h以上，血糖水平在11 mmol/L以下，按體質(zhì)量3.7 MBq/kg靜脈注射18F－FDG，閉目安靜休息50～60 min后進(jìn)行低劑量CT成像及18F－FDG代謝顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。圖像經(jīng)處理工作站EBW進(jìn)行PET/CT圖像融合，并勾畫病灶感興趣，自動得出最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），連續(xù)測量3次，取其平均值。

1.3 超聲儀器及造影劑 超聲檢查使用GE Logiq E9、Philips Iu22超聲診斷儀，探頭頻率為1～5 MHz，患者行常規(guī)超聲檢查后行超聲造影檢查，造影劑使用Sonovue，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注1.5～2 mL，在注入造影劑瞬間開始計時，不間斷觀察病灶灌注過程，存儲并記錄3 min內(nèi)病灶的動態(tài)增強(qiáng)－消退過程。

1.4 胰腺病變18F－FDG PET/CT顯像評估方法 觀察胰腺病灶組織放射性顯像劑攝取的形態(tài)及攝取程度，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或腫塊狀18F－FDG攝取增高灶，攝取程度高于肝臟或周圍正常胰腺組織，SUVmax＞3.0，伴或不伴有遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，或發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)或肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器存在轉(zhuǎn)移性病灶時診斷為惡性，否則診斷為良性。

1.5 胰腺病變超聲造影評估方法 觀察胰腺病灶的常規(guī)超聲表現(xiàn)及造影增強(qiáng)程度與模式，胰腺造影時相分為動脈期（10～30 s）和靜脈期（31～120 s），將腫瘤增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)（病灶強(qiáng)化程度高于周邊正常胰腺實質(zhì)）、等增強(qiáng)（病灶強(qiáng)化程度與周邊正常胰腺實質(zhì)一致）和低增強(qiáng)（病灶強(qiáng)化程度低于周邊正常胰腺實質(zhì)），綜合常規(guī)超聲及造影表現(xiàn)進(jìn)行診斷，病灶呈低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、伴有胰管擴(kuò)張或截斷，超聲造影顯示動脈期及靜脈期均呈低增強(qiáng)，或伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移時診斷為惡性，余診斷為良性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及病理結(jié)果 共入組病例108例，其中男65例，女43例，年齡27～78歲。67例通過穿刺活檢取得病理結(jié)果，41例通過手術(shù)切除取得病理結(jié)果，最終病理結(jié)果惡性72例，交界性腫瘤11例，良性25例。72例惡性中，病理確診43例胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC），15例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET），6例實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumors，SPT），5例囊腺癌，淋巴瘤3例；交界性腫瘤11例，4例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），黏液性囊腺瘤4例，導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤3例（intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN），由于世界衛(wèi)生組織指出交界性腫瘤存在惡性傾向，本研究將其列入惡性組，年齡（63.7±11.4）歲；25例良性病變中12例為慢性胰腺炎，7例為自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP），5例漿液性囊腺瘤，1例胰尾部副脾，年齡（44.7±15.1）歲，兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2．894，P＝0.002）。

2.218F－FDG PET/CT顯像診斷結(jié)果 83例惡性病灶中檢出72例，25例良性病灶中檢出20例，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為86.75%、80.00%、85.19%、93.51%及64.52%（表1、2）。其中11例惡性病變被漏診，5例良性病變被誤診。本研究中惡性病變SUVmax范圍為1.9～13.0，均值為5.1±2.5，良性病變的SUVmax范圍為0.7～4.9，均值為2.3±1.2，比較良惡性兩組間的SUVmax，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7．563，P＝0.001）。11例被漏診的惡性病變分別為4例PDAC，2例PNET，2例SPT，2例黏液性囊腺瘤，1例ITPN，在這11例中有6例病灶直徑＜1 cm；5例被誤診的良性病變中2例為慢性胰腺炎，2例AIP，1例胰腺內(nèi)副脾（圖1、2）。

圖1 PDAC18 F－FDG PET/CT圖像Figure 1 18 F－FDG PET/CT imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma

表1 3種診斷方法分別對胰腺良惡性病變檢出的數(shù)目比較Table 1 Comparison of 3 diagnostic results with the number of benign and malignant pancreatic lesions

表2 3種診斷方法對胰腺良惡性病變診斷指標(biāo)比較Table 2 Comparison of 3 diagnostic indexes of benign and malignant pancreatic lesions

圖2 AIP18 F－FDG PET/CT圖像Figure 2 18F－FDG PET/CT imaging of autoimmune pancreatitis

2.3 超聲造影診斷結(jié)果 83例惡性病灶超聲造影共檢出58例，25例良性病灶共檢出19例，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為69.88%、76.00%、71.30%、90.63%及43.18%。其中25例惡性病變被漏診，6例良性病變被誤診（表1、2）。25例漏診的惡性病變中分別為13例PDAC，4例PNET，3例囊腺癌，2例IPMN，1黏液性囊腺瘤，1例ITPN，1例淋巴瘤；6例誤診的良性病變中為4例慢性胰腺炎，1例AIP，1例胰尾部副脾（圖3～6）。

圖3 PDAC超聲造影動脈期圖像Figure 3 Contrast－enhanced ultrasound imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma in arterial phase

圖4 PDAC超聲造影靜脈期圖像Figure 4 Contrast－enhanced ultrasound imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma in venous phase

2.4 兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能18F－FDG PET/CT和超聲造影聯(lián)合應(yīng)用共診斷83例惡性病灶中75例，診斷25例良性病灶中21例，其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.36%、84.00%、88.89%、94.94%及72.41%。18F－FDG PET/CT顯像的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均高于超聲造影（P值均＜0.05）；兩者聯(lián)合應(yīng)用時診斷效能與18F－FDG PET/CT顯像統(tǒng)計學(xué)比較時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1、2）。

3 討論

18F－FDG PET/CT顯像能從分子水平反映病變生理生化信息，其異常改變要早于形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，18F－FDG攝取程度與病變的類型及腫瘤惡性程度相關(guān)，腫瘤惡性程度越高，18F－FDG攝取越多，在圖像上表現(xiàn)為放射性攝取越明顯，所以，18F－FDG PET/CT有助于診斷腫瘤的良惡性、腫瘤分期及評估治療效果等，其中也包括胰腺癌［7－9］。

以往研究［10］表明，18F－FDG PET/CT顯像對胰腺癌的診斷靈敏度及特異度分別為90%和85%，具有較高的診斷效能，本研究18F－FDG PET/CT顯像對胰腺良惡性病變的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為86.75%、80.00%、85.19%、93.51%及64.52%，與以往的研究結(jié)論一致。

18F－FDG為葡萄糖類似物，其在體內(nèi)反映組織病變的葡萄糖代謝情況，惡性病變其增殖能力強(qiáng)，所需能量來源多，良性病變則反之，本研究得出惡性病變的SUVmax均值為5.1±2.5，明顯高于良性病變SUVmax均值2.3±1.2，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間個別病變的SUVmax存在交叉的現(xiàn)象，這也與病變病理特征有關(guān)，如本組病例中被漏診的2例PNET均為G1級別，腫瘤細(xì)胞密度較低，惡性程度較低，18F－FDG攝取較少，從而SUVmax較低，均＜3.0；交界性腫瘤存在惡性潛能，其腫瘤代謝水平均較低，本研究中的黏液性囊腺瘤及ITPN代謝均不高，SUVmax較低，相反，AIP病變中存在大量的炎性細(xì)胞，其增殖能力較旺盛，需要大量的18F－FDG作為能量來源，從而SUVmax較高［11－13］。由于18FFDG的這種特性，不能僅依據(jù)SUVmax高低診斷良惡性，研究者試圖研發(fā)其他分子探針進(jìn)行PET/CT或PET/MR顯像，以期更準(zhǔn)確的診斷胰腺病變［14－17］。而在超聲造影中，具有較高的空間分辨率，與PET/CT相比，不僅較好的顯示病灶本身的結(jié)構(gòu)形態(tài)信息，在顯示胰管受累情況也具有優(yōu)勢，而胰管受累則是鑒別良惡性的指征之一，對于一些直徑＜2 cm的小胰腺癌、低度惡性或交界性腫瘤，超聲造影則顯示出了較好的診斷效能，這也是導(dǎo)致本研究中兩者特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值無統(tǒng)計學(xué)差異的原因之一。

PET/CT檢查為全身顯像，不僅可以顯示胰腺病變本身情況，還可以顯示其他遠(yuǎn)處部位是否存在轉(zhuǎn)移性病變［18］，大大提高對胰腺惡性病變診斷的信心，本研究中83例惡性病變中有32例存在周圍及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，29例存在遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；AIP往往是IgG4相關(guān)性疾病的一部分表現(xiàn)，其通?？衫奂耙认?、膽管、淋巴結(jié)、唾液腺、腎臟、前列腺等器官，PET/CT可顯示全身其他受累器官，本組7例AIP病例中有5例伴有膽管、縱隔淋巴結(jié)、唾液腺及前列腺等器官不同程度受累。而超聲造影為局部檢查，只對靶器官及鄰近周圍組織器官進(jìn)行檢查，無法觀察存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的情況，這也是導(dǎo)致超聲造影靈敏度及準(zhǔn)確度低于PET/CT的原因之一。另PET/CT為功能代謝顯像，其細(xì)胞功能代謝改變要早于解剖形態(tài)學(xué)的改變，而胰腺本身又位于腹膜后，受周圍腸道氣體干擾，超聲檢查有時效果不佳，雖然超聲造影能夠提供病灶血供方面的信息幫助診斷，如上述圖像中典型的PDAC血供為乏血供可明確診斷，但有些不典型的PDAC或部分形態(tài)較規(guī)則、邊界清楚且不伴有胰管受累腫瘤可能會出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，這些因素均是導(dǎo)致診斷靈敏度及準(zhǔn)確度不如18F－FDG PET/CT檢查的原因之一。

超聲造影檢查不僅可以顯示胰腺病變的常規(guī)超聲特征，還可以實時顯示胰腺病變的血供情況，由于造影劑無過敏現(xiàn)象及在體內(nèi)清除快，可對病變進(jìn)行多次重復(fù)觀察，臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用［19－22］，尤其適用于患有幽閉恐懼癥及對CT、MR增強(qiáng)檢查存在禁忌證的患者。本研究結(jié)果表明，超聲造影對胰腺良惡性病變的鑒別診斷也具有較高的價值，其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為69.88%、76.00%、71.30%、90.63%及43.18%，與18F－FDG PET/CT顯像比較，其中靈敏度及準(zhǔn)確度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

18F－FDG PET/CT可進(jìn)行延遲顯像來增加鑒別良惡性的診斷效能，但本課題組前期研究［4］結(jié)果顯示延遲顯像診斷效能與SUVmax相當(dāng)。18F－FDG PET/CT顯示胰腺病變功能代謝情況，但無法顯示病變血供情況，臨床中常常需要結(jié)合增強(qiáng)CT、MR圖像進(jìn)行綜合診斷，尤其對于一些有特征性血供表現(xiàn)的腫瘤鑒別［18，23］，尤其是胰腺癌，其好發(fā)于老年人，而這部分患者可能由于造影劑過敏或體內(nèi)存在金屬物品等原因無法進(jìn)行CT、MR增強(qiáng)檢查時，通過超聲造影檢查可提供病變的血供情況，這也推動了臨床中超聲造影也是越來越普及。本研究通過18FFDG PET/CT結(jié)合超聲造影，可提高胰腺病變的良惡性診斷價值，如體積較小的PDAC在18F－FDG PET/CT中可出現(xiàn)假陰性，在超聲造影中可表現(xiàn)為動脈期及靜脈期為低增強(qiáng)的典型表現(xiàn)，可作出補(bǔ)充診斷；腫塊型胰腺炎往往由于炎性細(xì)胞的浸潤，在18F－FDG PET/CT中表現(xiàn)為高攝取，可造成假陽性，在超聲造影中表現(xiàn)為動脈期及靜脈期均呈高增強(qiáng)，可與PDAC進(jìn)行鑒別。

本研究尚存在不足，僅將18F－FDG PET/CT常規(guī)顯像與超聲造影進(jìn)行分析，未將延遲顯像指標(biāo)納入，亦未將CT、MR增強(qiáng)結(jié)果進(jìn)行綜合對比分析，本課題組將在以后的研究中進(jìn)一步深入討論。

綜上所述，18F－FDG PET/CT對胰腺病變良惡性鑒別具有較高診斷價值，并高于超聲造影，兩者聯(lián)合應(yīng)用時可顯示病變血供情況，實用性強(qiáng)，診斷效能較單獨(dú)應(yīng)用時有所提高，臨床中可將18F－FDG PET/CT與超聲造影聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷胰腺良惡性病變。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年6月24日經(jīng)由唐山市工人醫(yī)院倫理委員會審批，批號：GRYY－LL－2019－39?；颊呔炇鹬橥鈺?。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄭立春、余天穎對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；李潔、鄧小倩參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；張曉明、歐陽向柳參與起草和修改了文章關(guān)鍵內(nèi)容。