韓才均，黃 媛，粘 彬，樸美花

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院a，檢驗(yàn)科；b，消化內(nèi)科；c，超聲科，吉林 延吉 133000

食管靜脈曲張（EV）是門靜脈高壓的主要臨床癥狀，EV破裂出血是肝硬化患者的常見致死因素［1］。早期評(píng)估EV風(fēng)險(xiǎn)對(duì)肝硬化患者臨床結(jié)局具有重要意義。

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞參與調(diào)節(jié)肝內(nèi)微循環(huán)穩(wěn)態(tài)［2］，其功能障礙引起肝血管結(jié)構(gòu)異常和血管張力增加，是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素［3］。研究報(bào)道血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物［4］，其升高程度與肝纖維化程度相關(guān)［5］。而白蛋白（Alb）具有多種生物學(xué)效應(yīng)，可通過免疫調(diào)節(jié)和抗氧化功能穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞［6］。因此，由vWF與Alb構(gòu)建的數(shù)字模型可能是門靜脈高壓的間接指標(biāo)。此外，肝硬化患者血小板（PLT）減少被認(rèn)為與門靜脈高壓相關(guān)［7］，糖萼素指數(shù)（glycocalicin index，GCI）反映PLT周轉(zhuǎn)及更新狀況［8］，研究［9］報(bào)道肝硬化患者的GCI水平顯著升高，且與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)。課題組假設(shè)VAR和GCI與EV之間可能存在聯(lián)系。國(guó)外研究［10］報(bào)道VITRO（vWF與PLT比值）評(píng)分與肝靜脈壓力梯度相關(guān)，是診斷門靜脈高壓的潛在標(biāo)志物。因此，本研究目的評(píng)估VAR和GCI對(duì)乙型肝炎肝硬化EV存在及程度的診斷效能；與VITRO評(píng)分比較，評(píng)估VAR聯(lián)合GCI是否會(huì)提高EV診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年4月—2021年12月本院收治的乙型肝炎肝硬化住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院接受內(nèi)窺鏡檢查，既往未接受內(nèi)鏡下套扎、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等靜脈曲張治療術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝和自身免疫性疾??；（2）非肝硬化性門靜脈高壓、肝內(nèi)外惡性腫瘤；（3）心血管及周圍血管病，非肝硬化性PLT減少疾病，接受抗凝和抗PLT治療的患者；（4）有任何感染源或正在接受抗感染治療的患者。

1.2 研究分組 參照食管靜脈曲張?jiān)\斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，將患者分為EV組和無EV組，并根據(jù)食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度將EV患者分為輕度、中度、重度三級(jí)。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：曲張靜脈呈直線形或略有迂曲，有紅色征或呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。根據(jù)Child－Pugh評(píng)分將肝硬化患者分為A、B、C級(jí)。

1.3 資料收集 患者的性別、年齡、入院時(shí)間和HBV DNA載量，以及血常規(guī)、肝腎功能、超聲檢查結(jié)果，均從病歷中獲得。使用全自動(dòng)STA分析儀（法國(guó)，Stago公司）測(cè)量血漿vWF抗原（vWF－Ag）水平，采用ELISA試劑盒（美國(guó)，NOVUS公司）檢測(cè)血清糖萼素（GC）水平。VAR＝［vWF－Ag（%）］/Alb（g/L）；VITRO＝［vWF－Ag（%）］/PLT（109/L）［10］；GCI＝［GC（ng/mL）×250］/PLT（109/L）［8］。式中Alb為血清Alb。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0和GraphPad prism 7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。趨勢(shì)檢驗(yàn)采用線性回歸分析。采用Logistic回歸模型分析EV的危險(xiǎn)因素。計(jì)算受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC），評(píng)估研究參數(shù)對(duì)判斷EV存在及程度的準(zhǔn)確性。使用MedCalc軟件比較各指標(biāo)ROC曲線的診斷性能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入HBV相關(guān)肝硬化患者146例，男96例，女50例，平均57歲。Child－Pugh肝功能分級(jí)中A級(jí)59例，B級(jí)62例，C級(jí)25例。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，將患者分為EV組和無EV組。相較于無EV組，EV組患者的脾臟厚度、MELD評(píng)分、Child－Pugh評(píng)分、vWFAg、INR、VAR、VITRO和GCI水平明顯升高，PLT和Alb則顯著降低，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 EV組和無EV組患者基本特征Table 1 Comparisons of characteristics between EV and non－EV in patients with cirrhosis

2.2 VAR與EV的相關(guān)性 與無EV患者（7.89±1.98）相比，EV患者（10.36±3.13）的VAR水平顯著升高（P＜0.001）（圖1a）。根據(jù)EV嚴(yán)重程度分級(jí)G1級(jí)30例，G2級(jí)33例，G3級(jí)29例，線性回歸顯示EV患者的VAR隨EV嚴(yán)重程度而升高（P＝0.002），方差分析Bonferroni法顯示G3患者的VAR水平顯著高于G1患者（P＝0.007）（圖1b）。

在Child－Pugh階段內(nèi)，有和沒有EV的肝硬化患者之間，VAR存在顯著差異（P＜0.001）。在Child－Pugh A級(jí)中，無EV患者的平均VAR為（7.89±1.98），而EV患者為（10.13±2.94）（P＝0.001）；在Child－Pugh B級(jí)中，無EV患者的平均VAR為（8.56±2.19），而EV患者為（10.08±3.29）（P＝0.039）；在Child－Pugh C級(jí)中，所有患者都發(fā)生EV（圖1c）。

圖1 VAR與食管靜脈曲張的相關(guān)性Figure 1 The association of VAR score with esophageal varices

2.3 GCI與EV的相關(guān)性 與無EV患者（2.00±1.16）相比，EV患者（2.89±1.67）的GCI水平顯著升高（P＜0.001）（圖2a）。線性回歸顯示EV患者的GCI隨EV嚴(yán)重程度而升高（P＝0.005），方差分析Bonferroni法顯示G3患者的GCI水平顯著高于G1和G2患者（P值分別為0.011、0.015）（圖2b）。在Child－Pugh A級(jí)中，無EV患者的平均GCI為（1.87±1.00），EV患者為（2.55±1.40）（P＝0.054）；在Child－Pugh B級(jí)中，無EV患者的平均GCI為（2.26±1.43），EV患者為（2.92±1.87）（P＝0.179），組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2c）。

圖2 GCI與食管靜脈曲張的相關(guān)性Figure 2 The association of GCI score with esophageal varices

2.4 食管靜脈曲張危險(xiǎn)因素分析 采用二元Logistic回歸分析確定EV危險(xiǎn)因素。通過單因素分析，PLT、vWFAg、Alb、INR、MELD評(píng)分、VAR、GCI和VITRO均是EV的影響因素（P值均＜0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，GCI和VAR與VITRO評(píng)分之間存在較強(qiáng)的正相關(guān)性（r分別為0．758、0．489，P值均＜0.001），不能同時(shí)放入Logistic回歸模型中，通過剔除變量法，將共線性的自變量剔除。多因素分析采用向前逐步回歸法對(duì)比值比（OR）值調(diào)整后，顯示GCI和VAR為EV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）（表2）。

表2 EV危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of risk factors for esophageal varices

2.5 GCI、VAR和VITRO對(duì)EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對(duì)EV的診斷性能。GCI評(píng)分的AUC為0.710，敏感度為84.78%，特異度為53.70%；VAR的AUC為0.745，敏感度為70.65%，特異度為70.37%；VITRO的AUC為0.718，敏感度為65.22%，特異度為72.22%。GCI聯(lián)合VAR對(duì)EV診斷性能明顯優(yōu)于VITRO評(píng)分（P＝0.009），此時(shí)的敏感度為55.43%，特異度為94.44%（圖3a，表3）。

表3 研究參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)EV的診斷性能比較Table 3 Comparison of the diagnostic performance of study variables for esophageal varices

2.6 GCI、VAR和VITRO對(duì)重度EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對(duì)重度EV的診斷性能。GCI和VAR的AUC分別為0.787和0.755。VITRO的AUC為0.863，敏感度為65.52%，特異度為92.31%。GCI聯(lián)合VAR診斷重度EV的AUC為0.869，與VITRO評(píng)分無差異（P＝0.421），此時(shí)敏感度為89.66%，特異度為72.65%（圖3b，表4）。

表4 研究參數(shù)對(duì)重度EV的診斷性能比較Table 4 Comparison of the diagnostic performance of study variables for severe esophageal varices

圖3 GCI、VAR和VITRO診斷EV（圖a）及重度EV（圖b）的ROC曲線比較Figure 3 Comparison of the areas under the receiver operating curve for the GCI，VAR and VITRO score for diagnosing esophageal varices and severe esophageal varices

3 討論

本研究以胃鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)VAR和GCI評(píng)分與肝硬化EV發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。VAR和GCI可能是Child－Pugh A級(jí)肝硬化患者EV風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在標(biāo)志物。

內(nèi)皮損傷引起的肝內(nèi)微循環(huán)障礙，是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素［2］。本研究中EV患者的vWF水平顯著高于無EV患者，這可能與剪切應(yīng)力誘導(dǎo)vWF合成釋放增加［11］以及ADAMTS13清除減少有關(guān)［12］，但多因素分析vWF與EV之間相關(guān)性不強(qiáng)，這可能反映內(nèi)皮功能障礙并不是門靜脈高壓的唯一決定因素。Alb具有多種生物學(xué)效應(yīng)，臨床前模型發(fā)現(xiàn)Alb可以通過其對(duì)炎癥、氧化和細(xì)胞應(yīng)激的作用來穩(wěn)定內(nèi)皮功能［6］。另外，臨床研究［13］證實(shí)Alb通過增加有效循環(huán)血容量，改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂和循環(huán)功能障礙，減少肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究中EV患者的血清Alb顯著低于無EV患者。因此，結(jié)合vWF和Alb的VAR評(píng)分可能與門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。線性回歸顯示VAR與EV分級(jí)之間存在顯著相關(guān)性，而且在Child－Pugh A和B級(jí)患者中，EV患者的VAR評(píng)分顯著高于無EV患者，提示VAR可能是Child－Pugh A和B級(jí)肝硬化患者EV風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在標(biāo)志物。

Alb減少是肝硬化患者的常見癥狀［7］。GC是Alb膜糖蛋白Ibα鏈的蛋白水解片段，經(jīng)Alb計(jì)數(shù)校正后的GCI被認(rèn)為是Alb周轉(zhuǎn)標(biāo)志物［8］。本研究中EV患者的GCI顯著升高，提示Alb更新加快，這可能與肝硬化脾功能亢進(jìn)和血小板生成素生成受損有關(guān)［9］。另外，ROC曲線顯示GCI對(duì)重度EV的診斷敏感度高達(dá)96.55%，提示GCI有助于識(shí)別EV發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

國(guó)外研究［10］報(bào)道VITRO評(píng)分與肝靜脈壓力梯度相關(guān)，是診斷門靜脈高壓的無創(chuàng)標(biāo)志物。本研究多變量分析顯示VAR和GCI與EV發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，兩者聯(lián)合診斷EV的AUC為0.808，特異度高達(dá)94.44%，與VITRO評(píng)分相比（AUC＝0.718），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009），提示相較于VITRO評(píng)分，聯(lián)合模型能提高EV的診斷效能。

綜上，本研究以肝硬化門靜脈高壓相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙和Alb動(dòng)力學(xué)變化為基礎(chǔ)，證實(shí)VAR和GCI對(duì)乙型肝炎肝硬化患者EV的預(yù)判價(jià)值。二者聯(lián)合可以提高EV的診斷準(zhǔn)確性，有利于對(duì)肝硬化患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理。此外，本研究還有一些局限。首先，納入人群均為乙型肝炎肝硬化患者且數(shù)量有限，需要在更大樣本人群里中驗(yàn)證這些結(jié)果。其次，僅對(duì)單個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAR和GCI與EV

關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，而其在肝纖維化進(jìn)程的變化可能對(duì)患者的危險(xiǎn)分層可能更有意義。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2020年12月5日經(jīng)由延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：（2020）倫審字（211）。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓才均負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；黃媛、粘彬參與收集數(shù)據(jù)，擬定寫作思路及修改論文；樸美花參與修改論文及最后定稿。