韓才均,黃 媛,粘 彬,樸美花
延邊大學(xué)附屬醫(yī)院a,檢驗(yàn)科;b,消化內(nèi)科;c,超聲科,吉林 延吉 133000
食管靜脈曲張(EV)是門靜脈高壓的主要臨床癥狀,EV破裂出血是肝硬化患者的常見致死因素[1]。早期評(píng)估EV風(fēng)險(xiǎn)對(duì)肝硬化患者臨床結(jié)局具有重要意義。
肝竇內(nèi)皮細(xì)胞參與調(diào)節(jié)肝內(nèi)微循環(huán)穩(wěn)態(tài)[2],其功能障礙引起肝血管結(jié)構(gòu)異常和血管張力增加,是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素[3]。研究報(bào)道血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)是內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物[4],其升高程度與肝纖維化程度相關(guān)[5]。而白蛋白(Alb)具有多種生物學(xué)效應(yīng),可通過免疫調(diào)節(jié)和抗氧化功能穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞[6]。因此,由vWF與Alb構(gòu)建的數(shù)字模型可能是門靜脈高壓的間接指標(biāo)。此外,肝硬化患者血小板(PLT)減少被認(rèn)為與門靜脈高壓相關(guān)[7],糖萼素指數(shù)(glycocalicin index,GCI)反映PLT周轉(zhuǎn)及更新狀況[8],研究[9]報(bào)道肝硬化患者的GCI水平顯著升高,且與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)。課題組假設(shè)VAR和GCI與EV之間可能存在聯(lián)系。國(guó)外研究[10]報(bào)道VITRO(vWF與PLT比值)評(píng)分與肝靜脈壓力梯度相關(guān),是診斷門靜脈高壓的潛在標(biāo)志物。因此,本研究目的評(píng)估VAR和GCI對(duì)乙型肝炎肝硬化EV存在及程度的診斷效能;與VITRO評(píng)分比較,評(píng)估VAR聯(lián)合GCI是否會(huì)提高EV診斷準(zhǔn)確性。
1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年4月—2021年12月本院收治的乙型肝炎肝硬化住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):入院接受內(nèi)窺鏡檢查,既往未接受內(nèi)鏡下套扎、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等靜脈曲張治療術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝和自身免疫性疾??;(2)非肝硬化性門靜脈高壓、肝內(nèi)外惡性腫瘤;(3)心血管及周圍血管病,非肝硬化性PLT減少疾病,接受抗凝和抗PLT治療的患者;(4)有任何感染源或正在接受抗感染治療的患者。
1.2 研究分組 參照食管靜脈曲張?jiān)\斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],將患者分為EV組和無EV組,并根據(jù)食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度將EV患者分為輕度、中度、重度三級(jí)。輕度(G1):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色征;中度(G2):曲張靜脈呈直線形或略有迂曲,有紅色征或呈蛇形迂曲隆起但無紅色征;重度(G3):曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起,且有紅色征或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣(不論是否有紅色征)。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分將肝硬化患者分為A、B、C級(jí)。
1.3 資料收集 患者的性別、年齡、入院時(shí)間和HBV DNA載量,以及血常規(guī)、肝腎功能、超聲檢查結(jié)果,均從病歷中獲得。使用全自動(dòng)STA分析儀(法國(guó),Stago公司)測(cè)量血漿vWF抗原(vWF-Ag)水平,采用ELISA試劑盒(美國(guó),NOVUS公司)檢測(cè)血清糖萼素(GC)水平。VAR=[vWF-Ag(%)]/Alb(g/L);VITRO=[vWF-Ag(%)]/PLT(109/L)[10];GCI=[GC(ng/mL)×250]/PLT(109/L)[8]。式中Alb為血清Alb。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0和GraphPad prism 7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25~P75)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。趨勢(shì)檢驗(yàn)采用線性回歸分析。采用Logistic回歸模型分析EV的危險(xiǎn)因素。計(jì)算受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC),評(píng)估研究參數(shù)對(duì)判斷EV存在及程度的準(zhǔn)確性。使用MedCalc軟件比較各指標(biāo)ROC曲線的診斷性能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況 研究共納入HBV相關(guān)肝硬化患者146例,男96例,女50例,平均57歲。Child-Pugh肝功能分級(jí)中A級(jí)59例,B級(jí)62例,C級(jí)25例。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果,將患者分為EV組和無EV組。相較于無EV組,EV組患者的脾臟厚度、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分、vWFAg、INR、VAR、VITRO和GCI水平明顯升高,PLT和Alb則顯著降低,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。
表1 EV組和無EV組患者基本特征Table 1 Comparisons of characteristics between EV and non-EV in patients with cirrhosis
2.2 VAR與EV的相關(guān)性 與無EV患者(7.89±1.98)相比,EV患者(10.36±3.13)的VAR水平顯著升高(P<0.001)(圖1a)。根據(jù)EV嚴(yán)重程度分級(jí)G1級(jí)30例,G2級(jí)33例,G3級(jí)29例,線性回歸顯示EV患者的VAR隨EV嚴(yán)重程度而升高(P=0.002),方差分析Bonferroni法顯示G3患者的VAR水平顯著高于G1患者(P=0.007)(圖1b)。
在Child-Pugh階段內(nèi),有和沒有EV的肝硬化患者之間,VAR存在顯著差異(P<0.001)。在Child-Pugh A級(jí)中,無EV患者的平均VAR為(7.89±1.98),而EV患者為(10.13±2.94)(P=0.001);在Child-Pugh B級(jí)中,無EV患者的平均VAR為(8.56±2.19),而EV患者為(10.08±3.29)(P=0.039);在Child-Pugh C級(jí)中,所有患者都發(fā)生EV(圖1c)。
圖1 VAR與食管靜脈曲張的相關(guān)性Figure 1 The association of VAR score with esophageal varices
2.3 GCI與EV的相關(guān)性 與無EV患者(2.00±1.16)相比,EV患者(2.89±1.67)的GCI水平顯著升高(P<0.001)(圖2a)。線性回歸顯示EV患者的GCI隨EV嚴(yán)重程度而升高(P=0.005),方差分析Bonferroni法顯示G3患者的GCI水平顯著高于G1和G2患者(P值分別為0.011、0.015)(圖2b)。在Child-Pugh A級(jí)中,無EV患者的平均GCI為(1.87±1.00),EV患者為(2.55±1.40)(P=0.054);在Child-Pugh B級(jí)中,無EV患者的平均GCI為(2.26±1.43),EV患者為(2.92±1.87)(P=0.179),組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2c)。
圖2 GCI與食管靜脈曲張的相關(guān)性Figure 2 The association of GCI score with esophageal varices
2.4 食管靜脈曲張危險(xiǎn)因素分析 采用二元Logistic回歸分析確定EV危險(xiǎn)因素。通過單因素分析,PLT、vWFAg、Alb、INR、MELD評(píng)分、VAR、GCI和VITRO均是EV的影響因素(P值均<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示,GCI和VAR與VITRO評(píng)分之間存在較強(qiáng)的正相關(guān)性(r分別為0.758、0.489,P值均<0.001),不能同時(shí)放入Logistic回歸模型中,通過剔除變量法,將共線性的自變量剔除。多因素分析采用向前逐步回歸法對(duì)比值比(OR)值調(diào)整后,顯示GCI和VAR為EV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。
表2 EV危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of risk factors for esophageal varices
2.5 GCI、VAR和VITRO對(duì)EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對(duì)EV的診斷性能。GCI評(píng)分的AUC為0.710,敏感度為84.78%,特異度為53.70%;VAR的AUC為0.745,敏感度為70.65%,特異度為70.37%;VITRO的AUC為0.718,敏感度為65.22%,特異度為72.22%。GCI聯(lián)合VAR對(duì)EV診斷性能明顯優(yōu)于VITRO評(píng)分(P=0.009),此時(shí)的敏感度為55.43%,特異度為94.44%(圖3a,表3)。
表3 研究參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)EV的診斷性能比較Table 3 Comparison of the diagnostic performance of study variables for esophageal varices
2.6 GCI、VAR和VITRO對(duì)重度EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對(duì)重度EV的診斷性能。GCI和VAR的AUC分別為0.787和0.755。VITRO的AUC為0.863,敏感度為65.52%,特異度為92.31%。GCI聯(lián)合VAR診斷重度EV的AUC為0.869,與VITRO評(píng)分無差異(P=0.421),此時(shí)敏感度為89.66%,特異度為72.65%(圖3b,表4)。
表4 研究參數(shù)對(duì)重度EV的診斷性能比較Table 4 Comparison of the diagnostic performance of study variables for severe esophageal varices
圖3 GCI、VAR和VITRO診斷EV(圖a)及重度EV(圖b)的ROC曲線比較Figure 3 Comparison of the areas under the receiver operating curve for the GCI,VAR and VITRO score for diagnosing esophageal varices and severe esophageal varices
本研究以胃鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)VAR和GCI評(píng)分與肝硬化EV發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。VAR和GCI可能是Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者EV風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在標(biāo)志物。
內(nèi)皮損傷引起的肝內(nèi)微循環(huán)障礙,是門靜脈高壓病理生理學(xué)的重要因素[2]。本研究中EV患者的vWF水平顯著高于無EV患者,這可能與剪切應(yīng)力誘導(dǎo)vWF合成釋放增加[11]以及ADAMTS13清除減少有關(guān)[12],但多因素分析vWF與EV之間相關(guān)性不強(qiáng),這可能反映內(nèi)皮功能障礙并不是門靜脈高壓的唯一決定因素。Alb具有多種生物學(xué)效應(yīng),臨床前模型發(fā)現(xiàn)Alb可以通過其對(duì)炎癥、氧化和細(xì)胞應(yīng)激的作用來穩(wěn)定內(nèi)皮功能[6]。另外,臨床研究[13]證實(shí)Alb通過增加有效循環(huán)血容量,改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂和循環(huán)功能障礙,減少肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究中EV患者的血清Alb顯著低于無EV患者。因此,結(jié)合vWF和Alb的VAR評(píng)分可能與門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。線性回歸顯示VAR與EV分級(jí)之間存在顯著相關(guān)性,而且在Child-Pugh A和B級(jí)患者中,EV患者的VAR評(píng)分顯著高于無EV患者,提示VAR可能是Child-Pugh A和B級(jí)肝硬化患者EV風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在標(biāo)志物。
Alb減少是肝硬化患者的常見癥狀[7]。GC是Alb膜糖蛋白Ibα鏈的蛋白水解片段,經(jīng)Alb計(jì)數(shù)校正后的GCI被認(rèn)為是Alb周轉(zhuǎn)標(biāo)志物[8]。本研究中EV患者的GCI顯著升高,提示Alb更新加快,這可能與肝硬化脾功能亢進(jìn)和血小板生成素生成受損有關(guān)[9]。另外,ROC曲線顯示GCI對(duì)重度EV的診斷敏感度高達(dá)96.55%,提示GCI有助于識(shí)別EV發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。
國(guó)外研究[10]報(bào)道VITRO評(píng)分與肝靜脈壓力梯度相關(guān),是診斷門靜脈高壓的無創(chuàng)標(biāo)志物。本研究多變量分析顯示VAR和GCI與EV發(fā)生獨(dú)立相關(guān),兩者聯(lián)合診斷EV的AUC為0.808,特異度高達(dá)94.44%,與VITRO評(píng)分相比(AUC=0.718),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009),提示相較于VITRO評(píng)分,聯(lián)合模型能提高EV的診斷效能。
綜上,本研究以肝硬化門靜脈高壓相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙和Alb動(dòng)力學(xué)變化為基礎(chǔ),證實(shí)VAR和GCI對(duì)乙型肝炎肝硬化患者EV的預(yù)判價(jià)值。二者聯(lián)合可以提高EV的診斷準(zhǔn)確性,有利于對(duì)肝硬化患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和管理。此外,本研究還有一些局限。首先,納入人群均為乙型肝炎肝硬化患者且數(shù)量有限,需要在更大樣本人群里中驗(yàn)證這些結(jié)果。其次,僅對(duì)單個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAR和GCI與EV
關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià),而其在肝纖維化進(jìn)程的變化可能對(duì)患者的危險(xiǎn)分層可能更有意義。
倫理學(xué)聲明:本研究方案于2020年12月5日經(jīng)由延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批號(hào):(2020)倫審字(211)。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻(xiàn)聲明:韓才均負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;黃媛、粘彬參與收集數(shù)據(jù),擬定寫作思路及修改論文;樸美花參與修改論文及最后定稿。