高媛嬌，林妍潔，楊 柳，畢瀟月，鄧 雯，蔣婷婷，孫芳芳，路 遙，張 璐，李明慧，，謝 堯，

1首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病二科，北京 100015；2北京大學地壇醫(yī)院教學醫(yī)院肝病二科，北京 100015

自身免疫性肝炎（AIH）是一種主要累及肝細胞的實質性炎癥，臨床以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G（IgG）和/或γ－球蛋白血癥、肝組織病理學上存在界面性肝炎等為特點，如不治療?？蓪е赂斡不?、肝衰竭［1－2］。AIH呈全球性分布，臨床癥狀不典型，可發(fā)生于任何年齡段［3］，但好發(fā)年齡為40～70歲［4］，且中年女性更為常見［5－6］，平均年發(fā)病率為1.37/100 000（女性1.11/100 000，男性0.22/100 000），患病率為17.44/100 000（女性12.77/100 000，男性2.91/100 000）［7］。本文擬從生化、免疫、組織病理、疾病分期及臨床癥狀體征等方面對AIH進行分析，為其臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2010年1月—2021年8月就診于北京地壇醫(yī)院確診為AIH的患者。納入標準：血清ALT≥5倍正常值上限（ULN）；血清IgG≥2×ULN或抗平滑肌抗體（ASMA）陽性；參照2008年國際自身免疫性肝炎小組推薦的AIH簡化診斷標準，對于評分為“可能”的患者使用1999年國際自身免疫性肝炎小組發(fā)布的AIH修訂診斷標準［1］重新評估，均無法確診AIH后通過肝臟組織病理提示中重度界面性肝炎。排除標準：（1）合并有其他自身免疫性肝病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、IgG4相關硬化性膽管炎等；（2）合并有HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等感染；（3）合并EB病毒、巨細胞病毒、HIV等可能損傷肝功能的病毒感染；（4）合并代謝性肝病、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性以及其他可引起肝功能異常的疾??；（5）合并有精神疾病；（6）合并有肝腫瘤（肝癌或AFP＞100 ng/mL）。

1.2 數據收集

1.2.1 人口學資料、臨床癥狀及體征 包括患者性別、發(fā)病年齡，發(fā)病期間體征及不適主訴，如乏力、納差、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹脹肝區(qū)不適、皮膚瘙癢、口干、肝掌等。

1.2.2 血液學指標 包括患者入院第一次化驗時的檢查結果，生化指標：ALT、AST、TBil、DBil、GGT、ALP、總膽汁酸（TBA）、Alb、GLo；免疫學指標：IgM、IgG、IgA、ANA、AMA、ASMA、抗Ro－52抗體、抗SS－A抗體、抗SS－B抗體。

1.2.3 肝臟組織病理診斷 所有入組患者均在北京地壇醫(yī)院進行了肝臟穿刺活檢，回顧性收集所有入組患者肝組織病理結果。根據“Scheuer評分”，慢性肝炎依據組織炎癥活動度及纖維化程度分為G1～4級和S1～4期［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據應用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，不同組間患者炎癥及纖維化程度比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共入組110例患者，其中男22例，女88例，患者發(fā)病年齡中位數為48.5歲。入組患者中有10例同時伴有其他自身免疫性疾病，具體為干燥綜合征4例（3.6%）、甲狀腺功能異常6例（5.5%）?；颊咧饕Y狀體征表現為乏力57例（51.82%）、納差38例（34.55%）、尿黃19例（17.27%）、皮膚鞏膜黃染46例（41.82%）、腹脹肝區(qū)不適13例（11.82%）、皮膚瘙癢5例（4.55%）、口干1例（0.91%）、發(fā)熱3例（2.73%）、肝掌14例（12.73%）。入組患者入院第一次化驗時臨床生化學及免疫方面指標的中位數水平如表1所示。74例（67.27%）患者ANA陽性，1例（0.91%）患者AMA陽性，5例（4.55%）患者ASMA陽性，14例（12.73%）患者抗Ro－52抗體陽性?；颊吒闻K穿刺組織病理結果表現為不同程度的界面性肝炎，肝細胞點灶狀壞死或橋接壞死，匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽管損傷或缺失，玫瑰花環(huán)或肉芽腫形成，淋巴細胞穿入現象。

表1 AIH患者生化及免疫特征Table 1 Biochemical and immune characteristics of AIH patients

2.2 不同自身抗體狀態(tài)患者臨床特征比較 110例入組患者中，有78例（70.91%）患者存在自身抗體陽性，32例（29.09%）患者表現為自身抗體陰性。對兩組患者臨床生化指標進行比較，結果如表2。兩組患者均中年發(fā)病，自身抗體陰性患者DBil、IgG、Glo中位數水平均顯著低于自身抗體陽性患者（P值均＜0.05）。其余指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。自身抗體陽性與陰性患者組織病理與臨床癥狀體征相比較，結果如表3。兩組患者均以女性為主，組織病理表現不典型。兩組患者相比，界面性炎癥、組織肉芽腫、點灶狀壞死、橋接壞死、玫瑰花環(huán)樣表現、膽管損傷或消失、假小葉形成、凋亡小體形成、淋巴細胞穿入現象等發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。自身抗體陽性患者淋巴細胞浸潤（91.03%vs 68.75%，χ2＝6．997，P＝0.008）及漿細胞浸潤（82.05%vs 50.00%，χ2＝11.572，P＝0.001）的比例顯著高于自身抗體陰性患者，這可能與自身抗體陽性患者體內存在更加強烈的免疫反應相關。有關患者臨床癥狀及體征，自身抗體陽性患者皮膚鞏膜黃染（50.00%vs 21.88%，χ2＝7．377，P＝0.007）、納差（41.03%vs 18.75%，χ2＝4．979，P＝0.026）發(fā)生率高于自身抗體陰性患者。

表2 自身抗體陽性與陰性患者生化特征比較Table 2 Comparison of biochemical characteristics between patients with positive and negative autoantibodies

表3 自身抗體陽性與陰性患者組織病理、臨床癥狀及體征比較Table 3 Comparison of histopathology，clinical symptoms and signs between patients with positive and negative autoantibodies

從結果可以看出，自身抗體陰性的患者臨床癥狀不典型，肝組織病理特點不典型，故臨床診斷困難。

2.3 不同自身抗體狀態(tài)患者炎癥及纖維化分級比較 入組患者檢測的主要抗體為ANA、AMA、ASMA、抗Ro－52和SSA/SSB。對不同自身抗體狀態(tài)患者炎癥及纖維化程度進行比較（表4），結果提示ANA陽性患者平均炎癥水平顯著高于ANA陰性患者（Z＝－2．179，P＝0.029）。其中ANA陽性患者多集中在G3、G4，ANA陰性患者多集中在G2、G3；ANA陽性患者平均纖維化程度也顯著高于ANA陰性患者（Z＝－2．082，P＝0.037），其中ANA陽性患者多集中在S1、S2、S3，ANA陰性患者多集中在S2、S3（表5）。AMA、ASMA、Ro52及SSA/SSB陽性和陰性患者的肝臟炎癥及纖維化程度差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

表4 不同抗體狀態(tài)的炎癥分級和纖維化分級比較Table 4 Comparison of inflammation grades in different antibody states

表5 ANA陽性和陰性患者在不同炎癥及纖維化分級中占比Table 5 Proportion of ANA－positive and ANA－negative patients in different grades of inflammation and fibrosis

3 討論

AIH的診斷復雜，需結合患者生化、免疫及病理等多方面因素才能診斷。本研究納入了經肝臟組織病理學檢查診斷的AIH共110例患者，通過分析其臨床特征及病理特點，為AIH的臨床診療提供指導。

在本研究中，AIH發(fā)病以女性為主，中位年齡為48.5歲，這與既往研究結果［4－6］一致。臨床癥狀及體征方面，患者表現多不典型，呈現一般慢性肝病特點，出現乏力、納差、食欲不振、黃疸、皮膚瘙癢等。AIH臨床表現多樣復雜，部分患者無癥狀，但部分患者甚至出現嘔血、黑便，臨床診斷難度較高，多數患者經對癥治療預后良好，但嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭，預后較差［9－10］。本研究中，患者臨床表現多輕微，無肝衰竭事件發(fā)生，不同炎癥分級及纖維化分級的患者中臨床表現無顯著性差異。且上述癥狀均無特異性，故無法單純依靠癥狀體征來診斷AIH［11］。

AIH常以表現為在肝功能指標損傷基礎上的自身抗體陽性和不同水平免疫球蛋白升高為臨床特征。在本研究中，患者血ANA陽性率以及IgG水平不同程度升高，符合AIH特點［12］。且肝臟炎癥越重，ANA陽性率越高，肝臟纖維化程度越輕，ANA陽性率越高。本研究中有29%的患者為自身抗體陰性，臨床癥狀方面，自身抗體陰性患者皮膚鞏膜黃染、納差等發(fā)生率低于自身抗體陽性患者；生化方面，自身抗體陰性患者的DBil、GLo低于自身抗體陽性患者；組織病理方面，自身抗體陰性患者淋巴細胞、漿細胞浸潤低于自身抗體陽性患者。免疫方面，自身抗體陰性患者的IgG低于自身抗體陽性患者；Miyake等［13］的研究表明，與高滴度ANA患者相比，ANA陰性患者更經常出現急性癥狀，并且在癥狀出現時，血清IgG水平較低［14］，與本研究的結論一致。組織分級方面，ANA陰性患者平均炎癥水平及纖維化水平均顯著低于ANA陽性患者，說明在本研究中自身抗體陰性患者多處于病情初期。王綺夏等［14］的研究表明，自身抗體陰性的纖維化進展期（S3～S4）患者比例較陽性患者顯著增高，但兩者炎癥分級無明顯差異。也有研究［15］表明，ANA的血清水平與疾病活動的相關性很低。與本文觀點不相符，考慮可能與研究對象的來源不同有關。根據本研究結果，自身抗體陰性患者的臨床癥狀、生化、免疫及組織病理特點與組織分級的結論相符。說明自身抗體陰性的AIH患者或處于病情初期不易被發(fā)現，臨床診斷困難，如臨床中遇到不明原因的急性肝炎或慢性肝病的急性發(fā)作的患者，均應想到AIH可能，如無禁忌證應行肝活檢以明確診斷。

AIH特征性組織病理表現為界面性肝炎［1，5，16］、淋巴漿細胞浸潤［1］、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變［1，5，13］、淋巴細胞穿入現象［1］和小葉中央壞死［1，5，17］等，肝臟活檢是確診自身免疫性肝炎的必要條件［18－19］。在本研究中，患者上述特征性的病理特征均有不同程度的表現，符合AIH患者的特征。另外本研究結果提示患者肝組織凋亡小體及假小葉形成的比例較高，考慮可能與入組AIH患者肝細胞損傷嚴重，39%的患者肝臟纖維化分期為S3～S4期，肝組織有纖維間隔形成相關，這也與筆者既往研究相符［12］。

本研究中，所有患者均為經肝臟組織病理學診斷的AIH患者，雖然生化特征表現為以肝細胞損傷為主，但按照臨床診斷標準，很多患者不能按診斷標準得到及時的診斷。主要與研究對象組成有關，本研究患者均為常規(guī)臨床診斷標準難以診斷、而需通過肝臟組織病理學診斷的患者。因此，這些患者雖然肝臟組織病理學診斷為AIH，但臨床表現卻不典型，研究結果對臨床表現不典型的患者能提供更好的借鑒。研究結果提示，對常規(guī)臨床指標不能確診為AIH的患者，肝臟組織病理學檢查是必要的，這有助于指導臨床治療和預后判斷。

本研究尚存在一些不足之處，如未能動態(tài)觀察患者不同階段生化、免疫及病理特征的變化，部分患者就診于本院前，已于外院接受激素或免疫抑制劑治療，可能導致本研究對于患者臨床及病理特征的分析存在偏倚，未能反映真實世界中初診初治AIH患者的臨床及病理特征等，未來工作中仍需進一步深入探討。

倫理學聲明：本研究方案于2018年3月22日經由首都醫(yī)科大學北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批，批號：201801302。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：謝堯、李明慧對研究思路和研究設計有關鍵貢獻；畢瀟月、鄧雯、蔣婷婷、孫芳芳、路遙、張璐收集和分析數據；林妍潔、楊柳參與統(tǒng)計學方法的選擇和文章的修改；高媛嬌負責撰寫成文。