任航瑩,任 克
1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032;2廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院影像科,福建廈門 361102
2022年6月,歐洲肝病學(xué)會(EASL)發(fā)布囊性肝病管理臨床實踐指南[1],對非感染性囊性肝病的臨床管理提供了意見指導(dǎo),病變包括單純性肝囊腫、肝臟黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、多囊肝?。╬olycystic liver disease,PLD)、Caroli病、Caroli綜合征、膽道錯構(gòu)瘤和膽管周圍囊腫。膽總管囊腫不在本指南討論范圍內(nèi)。
本指南根據(jù)國際指南協(xié)作網(wǎng)的標準程序啟動,通過PICO格式起草問題、Delphi流程審查、PubMed等系統(tǒng)性文獻回顧,提出建議并通過全部委員討論批準。證據(jù)級別根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OCEBM)系統(tǒng)進行分級(表1),推薦程度被分為“弱”或“強”(表2)。
表1 證據(jù)級別Table 1 Level of Evidence
表2 推薦等級Table 2 Grades of recommendation
推薦意見:超聲應(yīng)該是用于診斷單純性肝囊腫和PLD的首選影像方式(LoE 3,強推薦,100%共識)。
肝囊腫表現(xiàn)出復(fù)雜特征(例如非典型的囊壁或內(nèi)容物),無論是孤立的,還是在PLD的情況下,都需要使用額外的影像學(xué)手段進一步評估(LoE 3,強推薦,100%共識)。
MRI或CT可用于PLD評估肝實質(zhì)內(nèi)囊腫的分布以及與肝血管系統(tǒng)的關(guān)系(LoE 2,弱推薦,100%共識)。
膽道錯構(gòu)瘤應(yīng)通過具有重T2加權(quán)序列和MR膽管造影序列的MRI診斷(LoE 4,強推薦,100%共識)。
聲明:病變的數(shù)量(單發(fā)與多發(fā))和結(jié)構(gòu)(單純與復(fù)雜囊腫)是描述肝囊腫的關(guān)鍵要素(強推薦,100%共識)。
囊性肝病變的隨訪因病理實體而異。
推薦意見:不建議對單純肝囊腫、膽道錯構(gòu)瘤或膽管周圍囊腫的無癥狀患者開展隨訪(LoE 3,強推薦,96%共識)。
如果單純肝囊腫患者出現(xiàn)癥狀,超聲應(yīng)該是首選的診斷方式(LoE 3,強推薦,96%共識)。
不推薦肝囊腫患者在抽吸硬化治療或外科手術(shù)后開展常規(guī)影像學(xué)隨訪(LoE 3,強推薦,92%共識)。
推薦意見:血或囊液中的腫瘤標志物癌胚抗原和糖類抗原19-9不能用于區(qū)分肝囊腫(孤立性或PLD中)和肝臟MCN(LoE 2,強推薦,100%共識)。囊液中的腫瘤相關(guān)糖蛋白72可能有助于區(qū)分單純性肝囊腫和肝臟MCN(LoE 3,弱推薦,95%共識)。
推薦意見:無膽道連通的有癥狀的單純性肝囊腫應(yīng)采用局部可用的最佳減容療法進行治療(LoE 2,強推薦,100%共識)。
推薦意見:如果囊腫抽吸物中存在中性粒細胞碎片和/或微生物,顯示感染證據(jù),則應(yīng)認為肝囊腫感染是明確的(LoE 4,強推薦,100%共識)。
如果存在表3中列出的特征,則認為肝囊腫感染是可能的(LoE 4,強推薦,100%共識)。
表3中列出的放射學(xué)檢查結(jié)果可能提示肝囊腫感染,并且可能被用于診斷性病情檢查(LoE 3,弱推薦,100%共識)。
表3 肝囊腫感染的標準和提示肝囊腫感染的放射學(xué)檢查結(jié)果Table 3 Criteria for hepatic cyst infection and radiological findings suggestive of hepatic cyst infection
推薦意見:推薦氟喹諾酮類和第三代頭孢菌素作為肝囊腫感染的經(jīng)驗性一線抗生素(LoE 2,強推薦,90%共識)。
抗生素治療的推薦持續(xù)時間為4~6周(LoE 4,強推薦,100%共識)。
推薦意見:不推薦對肝囊腫感染進行二級預(yù)防(LoE 5,強推薦,92%共識)。
聲明:缺乏強有力的證據(jù)來推薦選擇性消化道凈化預(yù)防肝囊腫感染(LoE 4,100%共識)。
推薦意見:如果存在以下任何(合并)因素,則可進行感染肝囊腫的引流(LoE 3,弱推薦,90%共識)。
肝囊腫感染引流的因素:(1)經(jīng)驗性抗生素治療48 h后體溫持續(xù)>38.5°C;(2)從囊腫抽吸物中分離出對抗生素治療無反應(yīng)的病原體;(3)免疫系統(tǒng)嚴重受損;(4)CT或MRI檢測到囊腫中氣體;(5)大的感染性囊腫。
推薦意見:對于突發(fā)和嚴重腹痛的患者,可以進行影像學(xué)檢查以檢測囊內(nèi)出血(LoE 4,弱推薦,96%共識)。
超聲(顯示沉積物或移動分隔)和/或MRI(T1和T2加權(quán)序列上的異質(zhì)和強信號)可用于診斷囊腫出血(LoE 3,弱推薦,96%共識)。
不推薦CT診斷囊腫出血(LoE 4,強推薦,91%共識)。
推薦意見:建議在肝囊腫出血時暫時停用抗凝劑(LoE 5,強推薦,96%共識)。
肝囊腫出血發(fā)生后7~15 d可恢復(fù)使用抗凝劑(LoE 5,弱推薦,100%共識)。
推薦意見:表4中列出的≥1項主要特征合并≥1項次要特征可被認為是肝臟MCN的可疑征象(LoE 3,弱推薦,95%共識)。
表4 MCN的可疑征象Table 4 Worrisome features in mucinous cystic neoplasms of the liver
應(yīng)使用MRI來表征具有可疑征象的肝囊腫(LoE 3,強推薦,100%共識)。
推薦意見:手術(shù)切除是疑似肝臟MCN的金標準,應(yīng)以完全切除為目標(LoE 3,強推薦,100%共識)。
推薦意見:所有診斷為ADPKD的患者應(yīng)接受腹部超聲PLD篩查(LoE 2,強推薦,100%共識)。
基因檢測不應(yīng)用于篩查PLD(LoE 3,強推薦,100%共識)。
推薦意見:建議將有癥狀的PLD患者轉(zhuǎn)診至專家和咨詢中心(LoE 3,強推薦,100%共識)。
推薦意見:建議使用CT評估合并PLD和大量肝腫大導(dǎo)致鄰近器官移位(如胃和腸)的肌少癥患者,因為這些患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(LoE 3,弱推薦,87%共識)。
PLD合并肌少癥患者應(yīng)在營養(yǎng)師和物理治療師的指導(dǎo)下接受強化營養(yǎng)和運動康復(fù)治療(LoE 5,強推薦,100%共識)。
推薦意見:在PLD患者出現(xiàn)癥狀時,可用疾病特異性癥狀嚴重程度調(diào)查表評估疾病的嚴重程度(LoE 3,弱推薦,95%共識)。
應(yīng)在PLD患者中使用疾病特異性癥狀嚴重程度調(diào)查表來評估治療效果(LoE 1,強推薦,96%共識)。
推薦意見:建議女性PLD患者停止外源性雌激素給藥(LoE 3,強推薦,100%共識)。
推薦意見:治療的選擇應(yīng)以與囊腫存在相關(guān)的癥狀和并發(fā)癥為指導(dǎo),如表5所列,結(jié)合肝臟表型,如圖1所示(LoE 2,強推薦,100%共識)。
圖1 PLD治療選擇決策流程圖Figure 1 Decision-making flowchart for treatment choice in polycystic liver disease
表5 PLD相關(guān)癥狀和并發(fā)癥Table5 Polycystic liver disease-related symptoms and complications
PLD的治療應(yīng)僅針對有癥狀的患者(LoE 2,強推薦,100%共識)。
緩解癥狀和改善生活質(zhì)量應(yīng)該是PLD治療的主要目標(LoE 1,強推薦,100%共識)。
推薦意見:可以根據(jù)以下標準啟動肝臟移植或肝腎聯(lián)合移植的轉(zhuǎn)診,同時考慮到當?shù)胤峙湎到y(tǒng)、當?shù)氐却麊螛藴?、預(yù)期等待時間和等待肝移植時病情惡化的風(fēng)險(LoE 3,弱推薦,100%共識)。
PLD患者轉(zhuǎn)診肝臟或肝腎聯(lián)合移植的標準:(1)PLD患者轉(zhuǎn)診肝移植的標準——①大量多囊肝導(dǎo)致臨床上明顯的肝病嚴重影響生活質(zhì)量;②只能通過肝移植治療的大量PLD和并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:嚴重營養(yǎng)不良、肝靜脈流出道梗阻、腹水、門靜脈高壓、靜脈曲張出血、反復(fù)發(fā)作的肝囊腫感染。③移植相關(guān)干預(yù)措施失敗和非移植相關(guān)干預(yù)措施的禁忌證。(2)考慮轉(zhuǎn)診肝腎聯(lián)合移植的標準——肌酐清除率<30 mL/min。
推薦意見:考慮到將PLD遺傳給新生兒的風(fēng)險,PLD患者應(yīng)接受孕前咨詢(LoE 4,強推薦,96%共識)。
不應(yīng)建議PLD患者放棄懷孕(LoE 3,強推薦,96%共識)。
推薦意見:發(fā)現(xiàn)膽管多發(fā)節(jié)段性囊性或囊狀擴張應(yīng)開始尋找先天性肝纖維化,以區(qū)分Caroli病和Caroli綜合征(LoE 4,強推薦,100%共識)。
推薦意見:Caroli病和綜合征患者可在確診后每12個月接受1次磁共振胰膽管造影來監(jiān)測膽管癌(LoE 4,弱推薦,90%共識)。
推薦意見:對于Caroli病或綜合征,合并反復(fù)發(fā)作的膽管炎(1)雙葉受累或(2)單葉受累合并肝纖維化或門靜脈高壓的患者,當排除肝切除的可能性時,應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診肝移植(LoE 3,強推薦,96%共識)。
推薦意見:應(yīng)就膽道錯構(gòu)瘤的良性性質(zhì)向患者提供建議(LoE 4,強推薦,100%共識)。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明:任航瑩負責(zé)文章翻譯;任克負責(zé)文章審校。