中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會移植免疫學專業(yè)委員會，中國康復醫(yī)學會器官移植康復專業(yè)委員會，廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

肝移植是治療慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）唯一有效的方法，但長期慢性肝病狀態(tài)以及手術打擊導致的營養(yǎng)障礙和器官功能不全仍嚴重影響患者術后恢復?？祻透深A在肝病和外科手術患者中的應用已經(jīng)得到國內(nèi)外的認可，早期康復不僅可降低患者重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）入住時間和住院時間，還可以減少再入院機會［1－2］。ACLF肝移植患者中如何實施康復，目前尚缺乏統(tǒng)一的共識，為進一步規(guī)范并推廣康復治療在ACLF患者肝移植圍手術期的應用，改善ACLF患者肝移植預后，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會移植免疫學專業(yè)委員會、中國康復醫(yī)學會器官移植康復專業(yè)委員會和廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會在前期ACLF圍手術期綜合管理共識的基礎上［3－6］，進一步提出圍手術期康復評估與干預的重要性，并組織相關專家制定該共識。共識主要包括ACLF患者肝移植圍手術期的康復評估以及在此基礎上制定的個體化康復方案。

本共識的循證醫(yī)學證據(jù)質量等級和推薦強度等級按照證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）進行分級（表1）［7］。

表1 證據(jù)等級和推薦標準Table 1 Level of evidence and recommended grades

1 ACLF肝移植圍手術期康復評估

ACLF患者肝移植圍手術期病情復雜、個體化差異大，難以統(tǒng)一康復方案?？祻驮u估一方面可以排除肝移植禁忌，預測預后，另一方面康復評估分級可以為個體化康復方案的制定提供重要依據(jù)，并對康復效果進行評價［8－10］?？祻驮u估的內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)功能評估、心臟功能評估、軀體功能評估。

1.1 呼吸系統(tǒng)功能評估

肺部是ACLF患者最常受到累及的重要器官之一。慢性肝病患者常存在不同程度的精神神經(jīng)系統(tǒng)異常、心肺血管重構和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，心肺功能儲備顯著下降［11－12］。急性加重和肝移植圍手術期新的誘發(fā)因素作用顯著影響患者呼吸驅動、氣體交換和氣道保護能力，是ACLF發(fā)生圍手術期肺部并發(fā)癥的重要危險因素［13－14］。因此，ACLF患者的呼吸系統(tǒng)功能評估需從中樞神經(jīng)系統(tǒng)、氣道通暢程度、呼吸肌肉、肺損傷程度和肺儲備功能來進行。

1.1.1 常規(guī)檢查 ACLF常合并不同程度的肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）、肺部感染和肺不張等并發(fā)癥和合并癥［15］，肝移植后并發(fā)癥和病死率明顯增加［16］。其中，不可逆或者難以逆轉的呼吸衰竭［如重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），HPS合并嚴重低氧血癥、重度門靜脈性肺動脈高壓（portopulmonary hypertension，POPH）］移植后生存率尤為低下，已成為多數(shù)移植中心的禁忌證［10，17］。通過影像學可初步篩查出潛在感染或者基礎肺部疾病，脈搏血氧飽和度和血氣分析了解患者血氧含量和氧合水平，肺功能可初步了解通氣和換氣功能，心臟超聲檢查了解心肺交互作用、是否存在肺內(nèi)分流以及肺動脈壓水平，有助于識別禁忌證和預測肺部并發(fā)癥發(fā)生風險［10］。

推薦意見1：除了常規(guī)病史采集和體格檢查外，ACLF患者應進行感染篩查和胸部影像學、血氣分析、肺功能、心臟超聲檢查，以了解通氣和換氣功能。如存在肺損傷或HPS或POPH，應對氧合指數(shù)［動脈血氧分壓（partial arterial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）］、肺動脈壓和通氣血流比例進一步分級評估。（推薦等級：BPS）

1.1.2 呼吸驅動 合并肝細胞明顯損害的ACLF患者，肝性腦病的發(fā)生率明顯升高［18］。肝性腦病的級別越高，發(fā)生腦水腫的風險越高，嚴重者可累及呼吸中樞，引起呼吸抑制、氣道保護性反射減弱，進而繼發(fā)缺氧和肺部感染［19］。頭顱CT檢查可了解明顯的顱內(nèi)病變，如出血、梗死和腦水腫。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color－coded duplex doppler，TCCD）具有無創(chuàng)和可重復性的特點［20－23］，可用于嚴重肝性腦病顱內(nèi)血流、顱內(nèi)高壓中線是否偏移的評估。腦電圖監(jiān)測可提供更多神經(jīng)元電生理信息。

推薦意見2：ACLF合并嚴重肝性腦病患者，應常規(guī)進行頭顱CT篩查，必要時行TCCD和腦電圖監(jiān)測，以了解中樞呼吸驅動是否受損。（推薦等級：1C）

1.1.3 呼吸動度和氣道自我保護能力 除了中樞驅動的影響，胸廓肌肉和膈肌的運動決定著氣道是否能完成自我保護和正常通氣［24－25］。常用的指標有胸廓柔韌性和活動度（diaphragmatic stretch）、主被動咳嗽力量分級、膈肌活動度和增厚率［26－28］，均與患者發(fā)生肺部感染和插管風險有良好的相關性。機械通氣患者還需監(jiān)測氣道壓、胸腔內(nèi)壓，大量腹腔積液或中毒性鼓腸患者還需監(jiān)測腹內(nèi)壓，以了解影響呼吸動度的因素，評估撤機風險。

推薦意見3：建議常規(guī)采用主觀胸廓柔韌性和活動度、主被動咳嗽力量分級、咳嗽峰流量、超聲膈肌活動度和增厚率等了解氣道分泌物廓清能力、評估膈肌移動度、厚度和增厚率。對機械通氣的患者需每日進行撤機評估。（推薦等級：1B）

1.1.4 肺功能儲備測試 肺功能檢查是對通氣功能的全面評估，有助于識別基礎肺病如慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等，肺活量、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）（最大吸氣壓更常見用于評估吸氣肌肌力）均能較好的預測移植預后和評估康復實施效果［29］。亞極量的運動實驗是反映肺功能重要的綜合測試方法［30］。較為常用的簡便方法有6分鐘步行試驗（6－minute walk test，6MWT）以及對應的改良Borg評分（目前通用的是改良Borg評分），通過患者行走距離運動前呼吸困難和全身疲勞情況，可以反映患者的呼吸運動儲備和耐受能力。其中Borg評分≤4分提示略嚴重的呼吸困難或疲勞，Borg評分為4～10分是嚴重的呼吸困難或疲勞。無論在術前還是術后使用6MWT，都能較好預測肝移植受者的預后和評估康復實施效果［31］。其他還有增量往返步行試驗（incremental shuttle walk test，ISWT）和耐量往返步行試驗（endurance shuttle walk test，ESWT）較為少用，亦有一定價值。

推薦意見4：對于非機械通氣并可以配合患者，建議采用改良Borg量表聯(lián)合6MWT評估患者的呼吸運動儲備和耐受能力。利用肺通氣功能測試儀器檢測肺活量、FEV1、呼氣峰流速等指標可以動態(tài)評估患者康復效果。（推薦等級：2B）

1.2 心臟功能評估

圍手術期心血管事件是肝移植術后早期最常見的致死性并發(fā)癥之一［32－33］。ACLF患者心功能異?？赡芘c基礎心臟病、肝病所致的心血管改變有關。肝移植是有基礎心臟疾病患者的高風險手術，因此，術前心臟的評估應結合術前檢查和術中事件進行詳細評價［34－36］。

1.2.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且浦残g前最常見的心臟基礎疾病，在酒精性和非酒精性脂肪變性引起的慢性肝病中均較為常見［37－38］。冠心病的危險因素包括：年齡＞50歲，吸煙史，高血壓，血脂異常、2型糖尿病和冠心病家族史等［10］。除此之外，心肌酶、心電圖和心臟超聲作為篩查措施必不可少。此外，對于有高危因素患者應在術前常規(guī)行冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影檢查，以明確血管是否存在嚴重狹窄或多支病變。

1.2.2 肝硬化性心肌病 約有一半的肝移植受者術前合并了不同程度的心肌異常。長期慢性肝病引起的神經(jīng)體液調節(jié)紊亂，心臟逐漸重塑，最終表現(xiàn)為不同程度的收縮、舒張障礙和電生理異常［39－40］。這些患者心功能儲備能力低但術前常無明顯的臨床表現(xiàn)，對手術、感染等應激誘發(fā)事件極其敏感，可能是影響術后超早期康復最重要的因素之一。術前心臟超聲可識別結構重塑，如室壁增厚，收縮功能異常。常規(guī)和動態(tài)心電圖可識別潛在的電生理改變，如QTc間期延長、心律失常等［41］。

1.2.3 門靜脈性肺動脈高壓 POPH盡管發(fā)生率不高（4%～8%），但顯著影響受者術后生存和生活質量［42］，也是心臟功能評估的重要一部分。如前述，術前常規(guī)的心臟超聲檢查，通過三尖瓣反流可初步了解右室和肺動脈收縮末壓力，對于肺動脈收縮壓≥45 mmHg（10 mmHg＝1.33 kPa），建議術中放置右心導管進一步明確并準確評估肺動脈壓［10］，根據(jù)不同等級的肺動脈高壓，制訂相應水平的康復計劃［43－45］。

1.2.4 圍手術期心血管事件 肝移植是普外科最大的手術之一，手術麻醉和創(chuàng)傷、大量的失血和輸血、下腔靜脈的阻斷與開放以及移植物產(chǎn)生的代謝毒素等應激和損傷機制的作用下，表現(xiàn)為特有的血流動力學狀態(tài)。常出現(xiàn)各種類型的心血管事件，如心臟驟停、心律失常、充血性或泵功能衰竭等。因此，需詳細評估移植手術中每個環(huán)節(jié)因素，圍手術期采用各類血流動力學監(jiān)測手段，如即時超聲、右心導管等，及時診斷評估和干預。

推薦意見5：（1）應通過詳細的病史詢問和體格檢查，了解ACLF患者的基礎心臟情況；（2）建議ACLF患者術前常規(guī)行心肌酶學、心電圖、心臟超聲檢查，長期肝硬化患者建議行動態(tài)心電圖檢查、心臟超聲評估肺動脈壓；（3）存在冠心病高危因素患者，應常規(guī)行冠狀動脈CTA或造影以明確是否存在血管病變和程度，對于嚴重冠狀動脈病變，應請心血管內(nèi)科評估血管重建指征；（4）圍手術期評估心臟功能，還應結合手術麻醉時長、出血量、輸血量、無肝期時間和移植物冷缺血時間等因素，嚴密監(jiān)測血流動力學和內(nèi)環(huán)境改變。（推薦等級：BPS）

1.2.5 圍手術期心臟的綜合評價 心臟是最重要的氧輸送器官，根據(jù)Fick定律，氧消耗VO2＝1.34×［動脈血氧飽和度（saturation of arterial oxygen，SaO2）－靜脈血氧飽和度（saturation of venous oxygen，SvO2）］×血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＋0.003 1×［PaO2－靜脈血氧分壓（partial venous pressure of oxygen，PvO2）］×心輸出量（cardiac output，CO）。因此，采用血氣分析和血流動力學監(jiān)測可較好地反映氧輸送和氧消耗水平。心肺功能儲備高，就能隨時適應機體對氧的需求。采用亞極量運動時氧攝取率的改變，可評估心臟的儲備功能。功能狀態(tài)可用代謝當量（metabolic equivalent，MET）來表達，MET是反映患者活動耐量和運動強度的標準指標，1 MET定義為每公斤體質量每分鐘耗氧量為3.5 mL，可作為大手術患者心功能儲備的初篩測試［46］。4 MET≤心臟耐受耗氧量＜10 MET的患者可以進行手術，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查。當心臟耐受耗氧量＜4 MET時就需要量化的風險評估。心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）通過從靜息狀態(tài)到亞極量運動負荷下定量評估峰值攝氧量（peak VO2）、無氧閾值（anaerobic threshold，AT）、二氧化碳排出量（CO2output，VCO2）等代謝指標反映患者運動耐量和運動時心肺峰值反應水平［47］。CPET能反映終末期肝病患者等待期的病情嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者中，VO2max與終末期肝病模型（model for end－stage liver disease，MELD）評分負相關［31］，peak VO2與AT受損和等待期病死風險密切相關［30］。術后AT也可有效預測短期生存［47－50］。在臨床康復實施過程中，可依據(jù)不同的分級，采取不同劑量水平康復措施。此外，6MWT亦可作為半定量的心臟儲備功能測試，peak VO2的改善可預測8～16周運動療效，有助于指導分級干預和隨訪觀察［32－33］。

推薦意見6：在血流動力學穩(wěn)定的ACLF患者中，建議采用MET或6MWT對心臟儲備功能進行初篩，對于儲備異常的患者，建議行進一步心肺運動測試，定量評估peak VO2、AT等指標，指導分級康復干預。（推薦等級：2C）

1.3 軀體功能評估

軀體功能是人體維持獨立日常生活的綜合能力。肝性腦病、運動耐量減低、乏力、骨密度減低、體質量下降和營養(yǎng)不良、肌肉丟失和質量下降以及心肺儲備下降等因素，是影響ACLF軀體功能的重要因素，同時顯著影響移植的結局［51］。目前缺乏針對ACLF患者的軀體功能單獨的評估方案，因此需根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況，從肌肉含量和質量、肌力、運動耐量、生活自理能力幾個維度，進行綜合分級評估。

1.3.1 對于意識不清、鎮(zhèn)靜、或心肺功能不穩(wěn)定的患者 臨床上可通過測量上臂肌圍（mid－arm muscle circumference，MAMC）粗略評估肌肉質量和營養(yǎng)狀態(tài)，標準值：男性25.3 cm和女性23.2 cm。依據(jù)MAMC和進食狀況的主觀營養(yǎng)評定（subjective global assessment，SGA）及皇家自由醫(yī)院全面評定（Royal Free Hospital－global assessment，RFH－GA）方案［52－53］，是評價肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用方法［54］。常采用超聲、CT或MRI可客觀定量反映肌肉含量和質量。超聲可用于評估肱二頭肌、股四頭肌和腓腸肌厚度，利用羽狀角評估肌肉質量，有簡便、經(jīng)濟和無創(chuàng)等優(yōu)點，但可重復性仍有待進一步研究；CT下第三腰椎骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）與危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有獨立的相關性，當男性SMI＜42 cm2/m2和女性＜38 cm2/m2可診斷肌少癥，肝移植受者SMI與移植預后存在一定相關性，可用于軀體康復干預動態(tài)評估［55－57］。

1.3.2 對于意識逐漸改善，能夠配合，局限于床上活動的患者握力測試和肌力分級是最常用的評估方法［58］。手握力（hand grip strength，HGS）男性＜28 kg，女性＜18 kg，即為肌肉力量低下。英國醫(yī)學研究委員會（medical research council，MRC）評分是用牛津肌力等級評分對軀體六大肌群進行評估，總分＜48分診斷為ICU獲得性肌無力。MRC評分已被用于多種危重病的預后預測和康復干預療效評價［59］。

1.3.3 對于意識清楚、能夠良好配合，具備離床步行能力的患者 運動耐力測試是最常用的方法。6MWT最常用于肝移植術前和術后的軀體功能評估。6MWT與肝移植術前等待期生存和術后生活質量均顯著相關［31－32，50，60］，術前6MWT＜250 m與病死率顯著相關，每增加100 m的距離可提高短期50%的生存機會［50］，無論是術前或是術后的6WMT與術后并發(fā)癥或生存質量結局呈明顯的正相關［31－32］。簡易機體功能評估量表（short physical performance battery，SPPB）評分0～6分提示肌肉功能很差，7～9分提示肌肉功能中級，10～12分提示肌肉能力良好［61］。近年來，肝臟衰弱指數(shù)（liver frailty index，LFI）在ACLF患者應用較多，由握力、定時站立和平衡測試3個指標構成，評分≥4.5即為衰弱。衰弱表型（fried frailty phenotype，F(xiàn)FP）內(nèi)容包括步速下降、疲乏、體力活動減少、體質量下降和握力下降5個方面，有≥3個癥狀即為衰弱。術前和術后應用LFI均可較好地預測肝移植受者預后和指導康復治療［62－64］。

另外，一些綜合評估量表，如卡氏功能狀態(tài)評分（Karnofsky score，KPS）和日常生活自理能力評分（activities of daily living，ADL），也可作為快速軀體功能評估篩查工具［64］。推薦意見7：ACLF的軀體功能應在評估營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況的基礎上，從肌肉含量和質量、運動耐量和生活自理能力這三個維度進行等級評價。依據(jù)各中心特點，選用合適的評估量表和方法。（推薦等級：1B）

2 ACLF肝移植圍手術期康復治療

肝移植受者進行早期快速康復治療能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，降低ICU入住時間［65］。ACLF患者肝移植圍手術期的康復涉及多個器官系統(tǒng)，應依據(jù)前述評估分級、病情演變和嚴重程度，合理制定不同耐受程度的個體化康復方案。

2.1 呼吸功能康復

呼吸功能康復應強調以控制原發(fā)病和營養(yǎng)支持為基礎，從被動體位或運動、刺激，到盡可能誘導主動鍛煉，循序漸進，從而達到提高呼吸肌肉力量、減少肺不張，最終避免肺部并發(fā)癥的主要目標［66－67］。根據(jù)患者病情從重至輕的等級，呼吸功能康復可分為昏迷或機械通氣期、撤機過渡期和主動鍛煉期三個階段。

2.1.1 昏迷或機械通氣（完全機控模式）期 主要以被動的胸肺部物理治療為主，包含多角度側臥位、俯臥位等利于氣道分泌物引流，半坐位和坐位可減少反流誤吸風險；必要時行纖維支氣管鏡檢查清除氣道分泌物。

2.1.2 撤機過渡期 在被動物理治療（如變換體位、叩擊、胸廓振動等）的基礎上，通過減少鎮(zhèn)靜、降低輔助通氣的力度，逐漸增加主動循環(huán)呼吸技術（如坐位深呼吸、站立位、帶機行走）、指導用力呼氣法等能提高咳嗽排痰的效率［68－69］；功能性電刺激膈神經(jīng)能有效提高膈肌收縮力，利于調整呼吸節(jié)律，增強呼吸動力；當咳嗽能力3～5級，咳嗽峰流量＞60 L/min時，可嘗試撤機拔管；因原發(fā)病無法解除，評估短期（一般＞1周）內(nèi)無法撤機者應考慮氣管切開；撤機后仍需維持1～2周輔助與主動相結合的訓練模式，避免再次插管。

2.1.3 主動鍛煉期 待患者原發(fā)病趨于穩(wěn)定，可完全遵囑配合并能完成6MWT或改良Borg評分＜4分時，指導主動呼吸功能鍛煉，包括呼吸方式鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球鍛煉），呼吸肌肌力訓練（吸氣肌訓練和呼氣肌訓練），改善胸廓活動度的訓練和主動循環(huán)呼吸技術的鍛煉［25，70］。逐漸增加鍛煉時間和強度，提高無氧運動耐受。

推薦意見8：建議根據(jù)患者病情嚴重程度進行個體化的康復方案制定?；杳院屯耆珯C控通氣患者，采用被動的體位、纖維支氣管鏡和胸部物理治療方式；撤機過渡期應減少鎮(zhèn)靜和降低呼吸肌輔助力度，在被動物理治療的基礎上，逐漸增加包含咳嗽和膈肌刺激的主動循環(huán)呼吸技術，每日進行神志、氣道自我保護能力、膈肌功能等相關的撤機評估，撤機后仍維持一段時間被動與主動相結合的康復模式；完全主動的鍛煉模式則要求患者病情穩(wěn)定后完全遵囑配合，通過康復師指導、逐級提高時間和強度的形式，提高患者無氧運動耐受。（推薦等級：1B）

2.2 心功能康復 ACLF患者心臟的康復，主要參考心臟術后患者的康復訓練。在保證氧輸送的前提下，依據(jù)不同代謝當量級別，以提高氧攝取，耐受低氧或無氧運動為目標，根據(jù)評估分級指導康復方案的制訂［71－72］。

（1）對于術前評估無心臟基礎疾病的患者，術前6～12周，每日進行60～120 min訓練強度為40%～65%最大心率值（maximum heart rate，HRmax）的有氧運動。（2）術后早期耐受耗氧量＜4 MET的患者指導從床上進行的肢體被動或主動活動，也可逐步過渡至床旁活動，但控制代謝當量在2～4 MET。（3）移植后恢復期耐受耗氧量＞4 MET患者的心臟康復主要以有氧運動耐力訓練為主。低中等強度的有氧運動，如床旁踏車（cycling）訓練或下地步行。逐漸增加運動時間，從5 min進階至10～20 min。在運動過程中，控制患者的疲勞指數(shù)在11～13分，控制運動中的最大心率不超過靜息心率增加20次/min［46－47］。（4）心臟康復終止指標：平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，心率＜50次/min或＞130次/min，呼吸頻率＜12次/min或＞40次/min，氧飽和度＜88%，出現(xiàn)明顯的人機對抗，患者主觀感受狀態(tài)很差等。同時治療師在康復過程中應個性化地調整運動劑量和周期，使其既可以接近最大攝氧量，又不至于太過密集，以避免出現(xiàn)心肺相關的不良事件。

推薦意見9：心臟康復干預，應以基礎心臟病評估為基礎，在保障氧輸送前提下，采用逐級升高強度或頻率的軀體運動方式，如床旁踏車→坐立→站立→輔助步行→自主步行→慢走→快走→慢跑，同時適當增加阻抗運動，如提重物、抗阻踏車或行走，以提高氧攝取率，最終達到能生活自理、低氧或無氧運動耐受的目標，均適用于術前預康復和術后心臟康復。（推薦等級：1B）

2.3 軀體功能康復 肝移植受者術后早期實施軀體康復訓練是安全有效的，早期軀體功能康復有利于腸道功能恢復，縮短機械通氣時間和ICU入住時間，減少30 d再住院率，促進患者恢復生活自理能力，而無不良反應［73－74］。因此應在軀體功能評估的基礎上根據(jù)肝移植受者的意識、配合程度對其實施術后目標導向性早期康復訓練，監(jiān)督患者每日完成規(guī)定劑量或者一定康復目標以最大程度地獲取康復效益。

推薦意見10：（1）對于昏迷或意識不清的患者可針對其股四頭肌等負重的大肌群實施每日30 min的神經(jīng)肌肉電刺激。并進行每日喚醒，根據(jù)病情開展四肢關節(jié)被動活動。（推薦等級：1C）

（2）對于清醒可配合患者，術前指導其進行30～60 min、達到≥150 min/周的有氧運動或有氧運動與抗阻訓練相結合的訓練方案。術后根據(jù)肌力情況進行四肢的被動關節(jié)活動訓練級床上被動腳踏車訓練。（推薦等級：1C）

（3）對于意識清楚且有一定肌力的患者圍手術期進行四肢的主動關節(jié)活動度訓練，借助motomed智能運動訓練系統(tǒng)進行床上踏車訓練，并指導患者進行床上活動、床邊坐起等的功能活動訓練。（推薦等級：2C）

3 ACLF患者肝移植圍手術期康復的安全性

在心肺移植和一般重癥患者中，圍手術期康復顯示良好的安全性［75－76］。而ACLF患者肝移植圍手術期病情復雜多變，康復干預帶來的安全性隱患必然是我們關注的重點，如誘發(fā)低氧、血流動力學不穩(wěn)定、出血和疼痛不適等是臨床醫(yī)師最關心的問題［77］。因此，有必要建立外科、重癥醫(yī)學科、呼吸科、康復運動科和心理科等多學科一體參與的康復團隊。然而，從對重癥患者實施干預的證據(jù)表明，早期康復和活動誘發(fā)低氧和血流動力學不穩(wěn)定的風險極低（分別為1.9‰、3.8‰），總體不良事件僅0.6%［76］。術前腹部大手術的預康復能有效提高者攝氧水平，改善高風險手術患者結局的同時并不增加術后出血風險，這種干預在肝移植術后也被證實是安全有效的［65，75，78］。

呼吸和康復的物理治療更有利于患者血氧改善，促進早期撤機。甚至有學者認為，對于呼吸和血流動力學穩(wěn)定的患者，肝移植術后實施即刻（＜1 h）撤機也是安全的［79］。依據(jù)康復評估的等級實施個體化干預，對患者血流動力學的影響甚微，已有的肝移植早期康復研究并未報道類似不良事件［80－82］。由于肝移植手術創(chuàng)傷大，術后創(chuàng)面血栓形成不穩(wěn)定，大多數(shù)移植中心不建議術后24 h內(nèi)進行較為激進的體位和活動，如俯臥位、站立和行走，這對于移植物功能恢復延遲，凝血功能較差者風險更高。除此之外，早期的康復有利于促進血液流動，減少預防性抗凝的使用，也部分間接避免了出血的風險。

推薦意見11：建議對ACLF患者圍手術期早期康復階段實施呼吸、血流動力學和出血風險監(jiān)測。建議康復運動在術后24 h后實施。存在氧輸送不足如急性呼吸窘迫、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重凝血紊亂如活動性出血、大量深靜脈栓塞脫落風險和切口廣泛愈合不良者，應暫緩實施運動康復。（推薦等級：1B）

執(zhí)筆作者：呂海金、鄭海清、劉劍戎、蔡慶、任宇基、易慧敏、楊揚、胡昔權、陳規(guī)劃

審稿專家：畢艷（南京鼓樓醫(yī)院）、蔡明（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、蔡金貞（青島大學附屬醫(yī)院）、曹榮華（廣東省中醫(yī)院）、陳必成（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、陳規(guī)劃（中山大學第三附屬醫(yī)院）、陳昊（蘭州大學第二醫(yī)院）、陳煥偉（佛山市第一人民醫(yī)院）、陳靜瑜（無錫市人民醫(yī)院）、陳立中（中山大學附屬第一醫(yī)院）、陳明（東南大學附屬中大醫(yī)院）、陳小平（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院）、陳正（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、程穎（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、鄧德成（中山市人民醫(yī)院）、丁晨光（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、丁泓文（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、方馳華（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院）、豐瑯（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、付紹杰（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、富大智（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、高偉（天津市第一中心醫(yī)院）、郭文治（鄭州大學附屬第一醫(yī)院）、何軍（蘇州大學附屬第一醫(yī)院）、胡澤民（中山市人民醫(yī)院）、黃潔（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）、黃勁松（廣東省人民醫(yī)院）、黃磊（北京大學人民醫(yī)院）、霍楓（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、賈瑞鵬（南京市第一人民醫(yī)院）、姜楠（深圳市第三人民醫(yī)院）、姜海明（中山市人民醫(yī)院）、巨春蓉（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、郎韌（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、李寧（山西省第二人民醫(yī)院）、李川江（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、李健（空軍成都醫(yī)院）、李建軍（南華大學附屬第二醫(yī)院）、李勁東（廣東省紅十字會器官捐獻辦公室）、李先亮（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、李霄（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、李新長（江西省人民醫(yī)院）、栗光明（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院）、梁朝陽（中日友好醫(yī)院）、林民專（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院）、劉超（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、劉東（廣東省第二人民醫(yī)院）、劉芳（上海長征醫(yī)院）、劉永（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）、劉致中（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院）、鹿斌（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、呂凌（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、馬麟（廣東省中醫(yī)院）、馬俊杰（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、馬現(xiàn)倉（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、門同義（山東醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、苗蕓（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、聶海波（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、潘光輝（深圳市第三人民醫(yī)院）、彭延文（中山大學附屬第三醫(yī)院）、秦彥（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、邱江（中山大學附屬第一醫(yī)院）、沈恬（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、石偉（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、侍曉敏（中山大學附屬第一醫(yī)院）、史穎弘（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、司中洲（中南大學湘雅二醫(yī)院）、孫麗瑩（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、孫啟全（廣東省人民醫(yī)院）、孫其鵬（中山大學附屬第三醫(yī)院）、孫煦勇（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）、田川（山東大學第二醫(yī)院）、王健東（上海交通大學附屬新華醫(yī)院）、王勝軍（江蘇大學附屬人民醫(yī)院）、王彥峰（武漢大學中南醫(yī)院）、王遠濤（吉林大學第一醫(yī)院）、王長安（鄭州市第七人民醫(yī)院）、王長希（中山大學附屬第一醫(yī)院）、王正昕（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、謝琴芬（樹蘭（杭州）醫(yī)院）、熊?。ㄈA中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、熊艷（武漢大學中南醫(yī)院）、徐?。戏结t(yī)科大學南方醫(yī)院）、徐鑫（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、楊海彥（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、楊浣情（廣東省人民醫(yī)院）、楊家?。ㄋ拇ù髮W華西醫(yī)院）、楊軍（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、楊揚（中山大學附屬第三醫(yī)院）、葉俊生（北京清華長庚醫(yī)院）、伊煥發(fā)（吉林大學第一醫(yī)院）、殷偉強（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、于立新（北京清華長庚醫(yī)院）、袁銘（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心）、曾?。ㄕ憬髮W）、張斌（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、張明（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、張胥豐（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、張英才（中山大學附屬第三醫(yī)院）、趙明（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院）、趙磊（北京大學第三醫(yī)院）、趙勇（中國科學院動物研究所）、甄作均（佛山市第一人民醫(yī)院）、鄭海清（中山大學附屬第三醫(yī)院）、周杰（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、周光文（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、周江橋（武漢大學人民醫(yī)院）、周琳（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、周佩軍（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、朱曉丹（青島大學附屬醫(yī)院）、朱曉峰（中山大學附屬第一醫(yī)院）、朱玉連（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、莊莉（樹蘭（杭州）醫(yī)院）、鄒義洲（中南大學湘雅醫(yī)學院）