鄭 佳

（福建邵武市立醫(yī)院手術(shù)室，福建 邵武 354000）

快速康復(fù)外科在臨床應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，是由麻醉師、外科醫(yī)師、護(hù)士一同溝通制定的護(hù)理干預(yù)方法，采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法對圍手術(shù)期的全程進(jìn)行干預(yù)，包括圍手術(shù)期健康教育、術(shù)前飲食管理、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期限制液體輸入、圍手術(shù)期保持體溫、導(dǎo)管的放置及留置時間、疼痛的護(hù)理、術(shù)后早期活動與早期進(jìn)食等，以達(dá)到降低術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)的作用[1-2]。同時快速康復(fù)護(hù)理能有效縮短出院時間，多數(shù)患者可在術(shù)后7～10 d出院，同時也有助于改善患者免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等[3-4]，在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示，對結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，較常規(guī)護(hù)理干預(yù)能夠更好降低感染和并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)速度，縮短患者住院時間[5]。本文旨在觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)對其術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將福建邵武市立醫(yī)院2018年2月至2021年8月收治60例結(jié)直腸癌手術(shù)患者隨機(jī)分為對照組（n=30例）和觀察組（n=30例），觀察組中男12例（40%），女18例（60%），年齡為 46～80歲，平均（59.00±7.00）歲；腫瘤部位為結(jié)腸1例（3.33%），直腸29例（96.67%）。對照組中男14例（46.67%），女16例（53.33%），年齡為 45～80歲，平均（60.00±6.00）歲；腫瘤部位為結(jié)腸 2例（6.67%），直腸28例（93.33%），兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腹部CT、B超、結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌。②無嚴(yán)重器官功能障礙史。③腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④排除術(shù)前伴腸梗阻或心、肺、肝、腎功能不全患者。⑤患者知情同意，原因配合治療與檢查。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均實施“三孔法”腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)治療，先做好相關(guān)操作孔，建立二氧化碳?xì)飧梗瑢⒏骨荤R置入腹腔，詳細(xì)探查病灶位置及范圍，盡量將原發(fā)病灶、腸系膜和局部的淋巴結(jié)整塊切除，確保結(jié)腸切緣距腫瘤、直腸遠(yuǎn)端切緣距腫瘤應(yīng)分別大于10 cm及大于2 cm，減少切除頻率，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔，注意肛門括約肌的保護(hù)，做好手術(shù)切口防護(hù)措施。

1.3.2 護(hù)理方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理（充分休息、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防等）。觀察組進(jìn)行快速康復(fù)外科護(hù)理，具體護(hù)理方法如下。①健康教育：教育內(nèi)容主要包括結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識，手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項、術(shù)后飲食方法，呼吸功能訓(xùn)練，合理生活習(xí)慣建議，疼痛知識，心理護(hù)理等，以提高患者術(shù)前體質(zhì)，消除術(shù)前負(fù)性情緒（緊張、焦慮、恐懼），增加手術(shù)耐受性及抗應(yīng)激能力。②術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，即不使用清腸藥物排空腸道內(nèi)容物或機(jī)械性灌腸清腸，減輕常規(guī)腸道準(zhǔn)備引起水電解質(zhì)的丟失，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高人體手術(shù)耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險。同時盡量縮短禁食時間，術(shù)前6 h可以進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h仍然可以飲水，使患者以更好的狀態(tài)面對手術(shù)應(yīng)激。③圍手術(shù)期保持體溫：手術(shù)期間保持手術(shù)室的溫度在22～25 ℃，并在暴露的皮膚上蓋上布單，危重患者使用保溫毯，冬季輸液和腹腔沖洗液可適當(dāng)加溫，使其溫度維持在37 ℃，也可應(yīng)用輸液加溫器對輸液進(jìn)行加溫。④導(dǎo)管的放置及留置時間：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)合理放置各種引流管、輸液管，避免各類導(dǎo)管脫出，同時適當(dāng)時候應(yīng)早期拔管，預(yù)防長期置管造成繼發(fā)性損傷。術(shù)前不常規(guī)放置胃管，避免術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，積極鼓勵或誘導(dǎo)排尿。⑤疼痛的護(hù)理：術(shù)后患者取半臥位（30°～40°），降低切口縫合處張力，減輕創(chuàng)口疼痛，同時配合術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛48 h。⑥術(shù)后早期活動與早期進(jìn)食：術(shù)后麻醉清醒后6 h即可協(xié)助患者變換體位，2 h變換一次，可取左、右側(cè)臥位和半坐臥位，鼓勵患者盡早進(jìn)行自主活動，克服疼痛陰影，24 h后行床上翻身、坐起、屈膝、伸髖，48 h后協(xié)助下床活動，無法早期活動的患者應(yīng)指導(dǎo)患者家屬每日進(jìn)行腿部按摩，避免長期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓形成。麻醉清醒 4 h后即可少量飲水，術(shù)后第1天可進(jìn)流食，在逐漸過渡至半流食，術(shù)后第3天可正常飲食，以患者自我耐受為宜，停止靜脈補(bǔ)液，從而促進(jìn)腸蠕動和切口愈合，縮短腸道功能恢復(fù)時間。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床康復(fù)指標(biāo)（首次排氣、首次排便、進(jìn)食、下床、住院時間），采用視覺模擬評分（VAS）評估術(shù)后1、3 d疼痛情況，記錄下床活動距離及夜間睡眠時間，采用電子秤測定患者術(shù)前、術(shù)后7 d的體質(zhì)量變化，采用全自動生化分析儀測定血清營養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白），采用焦慮自評量表及抑郁自評量表對患者的焦慮及抑郁情緒進(jìn)行評估，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS2.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以率表示，組間比較進(jìn)行卡方檢驗，計量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組和對照組術(shù)后首次排氣時間[（2.72±0.84）d和（4.12±1.40）d]、首次排便時間[（3.14±1.12）d和（5.15±1.63）d]、進(jìn)食時間[（1.83±1.04）d和（4.02±2.04）d]、下床時間[1.22±0.62）d和（3.64±1.80）d]、住院時間[（10.10±2.04）d和（14.24±3.12）d]，t=3.619、3.622、3.621、3.723、3.534，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d的VAS疼痛評分分別為（3.03±0.35）分、（2.00±0.22）分，均明顯小于對照組，P＜0.05，術(shù)后1 d、3 d的活動距離分別為（122.42±5.52）m、（303.23±30.45）m，均明顯長于對照組，P＜0.05，術(shù)后1 d、3 d的夜間睡眠時間分別為（7.30±1.05）h、（7.95±0.50）h，明顯長于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較（）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較（）

2.3 兩組患者手術(shù)前后體質(zhì)量及營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組和對照組術(shù)后7 d的體質(zhì)量下降值[（2.22±1.04）kg和（4.13±1.50）kg]、總蛋白下降值[（5.04±2.72）g/L 和（6.84±3.40）g/L]、白蛋白下降值[（4.14±1.55）g/L 和（5.44±2.20）g/L]、前白蛋白下降值[（42.23± 19.30）g/L和（59.74±22.52）g/L]，t=3.522、3.723、3.631、3.861，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組患者手術(shù)前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較 觀察組和對照組術(shù)后7 d的焦慮自評量表[（30.46±6.53）分和（40.42±5.68）分]和抑郁自評量表評分[（30.64±8.24）分和（42.53±6.24）分]，均低于術(shù)前及對照組術(shù)后7 d，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較（分，）

表4 兩組患者手術(shù)前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較（分，）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%（3/30）、33.3%（10/30），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組（χ2=4.812，P＜0.05）。

3 討 論

快速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用處于起步階段，臨床應(yīng)用越來越廣泛，通過采取圍手術(shù)期外科護(hù)理降低因心理、生理及創(chuàng)傷所致的應(yīng)激性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。國內(nèi)對于快速康復(fù)外科研究也越來越多，有文獻(xiàn)[6-7]表明快速康復(fù)護(hù)理是一種“以人為本”的新型護(hù)理模式，它改變了傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法，即術(shù)前12 h禁食、禁飲改為術(shù)前讓患者進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前6 h才開始禁食、禁水，從而保證了術(shù)前的營養(yǎng)供應(yīng)，降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于抑制術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的下降。本文結(jié)果顯示，通過快速康復(fù)外科護(hù)理，包括健康教育、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期保持體溫、導(dǎo)管的放置及留置時間、術(shù)后早期活動與早期進(jìn)食等護(hù)理措施，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低營養(yǎng)指標(biāo)下降值，有效促進(jìn)患者早期活動，縮短下床時間，術(shù)后并發(fā)癥也顯著降低，與既往研究相符[8-9]。

腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者的心理情緒受醫(yī)護(hù)人員態(tài)度及周圍環(huán)境影響，術(shù)前健康教育通過護(hù)士與患者的耐心溝通，增加了患者對疾病的認(rèn)知程度，使患者以積極心態(tài)面對疾病，提高治療信心，避免負(fù)性消極的情緒對機(jī)體免疫功能的抑制，減輕手術(shù)及麻醉應(yīng)激反應(yīng)[10]。根據(jù)快速康復(fù)外科理念采用的腸道準(zhǔn)備方法不同于傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法，而是提倡盡量縮短禁食時間，并在術(shù)前2 h仍可少量飲水，從而有效保證患者營養(yǎng)供應(yīng)，提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[11]。重視患者圍手術(shù)期保溫措施，尤其提倡輸液溫度應(yīng)采用37 ℃等體溫輸入，進(jìn)而減輕低溫應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。導(dǎo)管的放置及留置時間，術(shù)前不常規(guī)置入胃管，降低胃管刺激引起的惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，留置尿管會加重患者的不舒適感，增加泌尿系感染的機(jī)會，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管或待患者清醒后即可拔除，提倡通過腹部按摩或聽水流聲誘導(dǎo)排尿。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有助于促進(jìn)胃腸早期蠕動，加快胃腸功能恢復(fù)，同時能夠保護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)腸道抗感染能力，減少腸源性感染的發(fā)生，但應(yīng)注意少量多餐，循序漸進(jìn)。術(shù)后早期活動，活動形式及強(qiáng)度根據(jù)康復(fù)情況制定，避免因長期制動引起血液循環(huán)不暢而導(dǎo)致靜脈血栓的形成[13]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)后疼痛評分降低，活動距離、夜間睡眠時間明顯延長，表明快速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)能有效減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后早期活動時間，提高術(shù)后活動效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，快速恢復(fù)營養(yǎng)水平，改善心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。