夏葉紅

（江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院，江蘇 無(wú)錫 214000）

2020年第5版世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）歸入子宮的腫瘤樣病變中，定義為：是一種局限的息肉樣良性病變，可使子宮內(nèi)膜腺體發(fā)生增生紊亂和間質(zhì)發(fā)生改變，病變經(jīng)常伴有明顯的血管成分[1]。子宮內(nèi)膜息肉可引起AUB-P及不孕[2]。有部分患者無(wú)任何臨床癥狀表現(xiàn)，有些部分可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、絕經(jīng)后出血、不孕[3]。子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)群體為育齡期女性和絕經(jīng)期后的婦女。目前子宮內(nèi)膜息肉的病因仍不明確，多認(rèn)為與患者內(nèi)分泌功能紊亂、雌激素水平變化、受婦科炎癥的長(zhǎng)時(shí)間刺激等有關(guān)。經(jīng)陰道超聲具有方便、安全、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，目前檢查內(nèi)膜息肉的首選影像學(xué)方法[4-5]。既往臨床子宮內(nèi)膜活檢、刮宮、盲檢對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷是不準(zhǔn)確的。手術(shù)治療目前是子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法，主要方式有刮宮術(shù)、子宮切除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)及子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。但常規(guī)的刮宮術(shù)術(shù)中出血多，對(duì)患者機(jī)體損傷大，且復(fù)發(fā)率較高。而宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)可依患者個(gè)體差異合理地調(diào)整手術(shù)方案，如子宮息肉的位置、大小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素[6]。本院目前對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的治療主要采用兩種方式：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉刮勺刮除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)（TCRP）。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉刮勺刮除術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率達(dá)13.3%。不同的手術(shù)方式，術(shù)后復(fù)發(fā)情況不同。觀察我院收治的65例子宮內(nèi)膜息肉兩種手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)情況，旨在比較發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率更低、復(fù)發(fā)時(shí)間更遲、更符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的手術(shù)方法，本觀察證實(shí)電切術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后陰道出血時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)更低，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間更長(zhǎng)，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)偏高，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年1月1日至2020年 12月31日收治的首次超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、無(wú)生育要求的65例患者作為觀察對(duì)象，術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實(shí)。術(shù)前收納標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)兩次月經(jīng)后（絕經(jīng)后無(wú)癥狀間隔1個(gè)月）超聲診斷的子宮內(nèi)膜息肉直徑≥1 cm，伴或不伴月經(jīng)異常。②絕經(jīng)后超聲診斷的子宮內(nèi)膜息肉直徑＜1 cm，經(jīng)抗感染治療1個(gè)周期后超聲復(fù)查無(wú)明顯縮小的子宮內(nèi)膜息肉。③絕經(jīng)后超聲診斷的子宮內(nèi)膜息肉直徑＜1 cm，有陰道出血的患者。④未絕經(jīng)患者經(jīng)超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉直徑＜1 cm伴有異常子宮出血的患者。⑤未絕經(jīng)經(jīng)超聲證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉直徑＜1 cm、無(wú)異常子宮出血患者，無(wú)口服地屈孕酮禁忌證，經(jīng)過3個(gè)月孕激素：地屈孕酮（達(dá)芙通，Abbott Healthcare Products B.V，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170221 10 mg）后半周期治療后復(fù)查超聲顯示直徑無(wú)明顯縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)科并發(fā)癥（高血壓、糖尿病等）。②有宮腔鏡手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證。③體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2。異常子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血，不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血[8]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 39例行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（使 用OLYMPUS等離子雙極宮腔鏡電切系統(tǒng)直徑8.5 mm 的電切鏡，電切功率200 W，電凝功率100 W，電切絲為一次性醫(yī)用耗材），手術(shù)時(shí)機(jī)：月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，術(shù)前6～8 h禁食、禁水，靜脈麻醉成功后以0.9%氯化鈉溶液作膨?qū)m介質(zhì)，將宮壓力維持在90～100 mm Hg。宮腔鏡確定內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)目。電切深度達(dá)蒂根下2～3 mm，避免損傷周圍正常內(nèi)膜?？呻娔齽?chuàng)面止血。

1.2.2 對(duì)照組 26例行宮腔鏡檢查（使用OLYMPUS直徑6.0 mm檢查鏡系統(tǒng)），手術(shù)時(shí)機(jī)：月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，術(shù)前6～8 h禁食、禁水，靜脈麻醉成功后以0.9%氯化鈉溶液作膨?qū)m介質(zhì)，將宮壓力維持在 90～100 mm Hg。宮腔鏡確定內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)目。再予相應(yīng)刮勺定點(diǎn)刮除，盡量減少損傷周圍正常內(nèi)膜組織，再宮腔鏡下檢查，有殘留則重復(fù)以上操作，均無(wú)須電凝止血。

1.2.3 術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后病理回報(bào)后未絕經(jīng)患者（排除口服地屈孕酮禁忌證）均給予地屈孕酮每日20 mg后半周期口服，連續(xù)14 d，連續(xù)3個(gè)月，常規(guī)每3個(gè)月隨訪1次，如有異常癥狀及時(shí)隨診，共隨訪18個(gè)月，隨訪內(nèi)容：手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)時(shí)間、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析不同手術(shù)方法在年齡、BMI、孕次、（最大）子宮內(nèi)膜息肉直徑（超聲測(cè)量）、單發(fā)息肉比例、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)時(shí)間（超聲測(cè)量）的差異。兩組中多組樣本間非正態(tài)計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)做差異比較，結(jié)果用頻數(shù)和百分比表示；計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)作差異比較，結(jié)果用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料的比較 觀察組與對(duì)照組在年齡、孕次、BMI、（最大）息肉直徑大小、單發(fā)息肉比例方面無(wú)明顯差異性（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 65例患者一般資料組間差異比較（）

表1 65例患者一般資料組間差異比較（）

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后陰道出血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，但費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，有明顯差異性，均P＜0.05；術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間無(wú)明顯差異性，P＞0.05。見表2。

表2 65例患者術(shù)后觀察指標(biāo)組間差異比較（）

表2 65例患者術(shù)后觀察指標(biāo)組間差異比較（）

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生及常見類型 子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部?jī)?nèi)膜過度生長(zhǎng)所致，數(shù)量可單發(fā)或多發(fā)，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分無(wú)蒂和有蒂。息肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成[9]。子宮內(nèi)膜息肉是一種子宮內(nèi)膜的良性增生。病理學(xué)分類中[10]，增生性息肉最常見，起源于內(nèi)膜基底層，對(duì)雌激素敏感；功能性息肉也對(duì)卵巢雌孕激素周期性刺激有反應(yīng)，表現(xiàn)與周圍內(nèi)膜相似的腺體變化；萎縮性息肉是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉的主要類型，通常是功能性息肉和增生性息肉的退行性改變；腺肌瘤樣息肉是息肉中含有平滑肌細(xì)胞和顯微組織，可伴有不典型增生的間質(zhì)；假性息肉通常為直徑小于1 cm的無(wú)蒂息肉，結(jié)構(gòu)與周圍組織完全相同，常在經(jīng)前分泌期發(fā)現(xiàn)，而月經(jīng)來(lái)潮后可脫落。子宮內(nèi)膜息肉本身的形成可能與炎癥和機(jī)械損傷、局部激素環(huán)境紊亂、基底層內(nèi)膜局限性過度生長(zhǎng)、細(xì)胞增殖凋亡失衡等有關(guān)[11-12]。多因素促使了子宮內(nèi)膜息肉的形成及復(fù)發(fā)。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉的影響 子宮內(nèi)膜息肉可引起異常子宮出血、不孕，部分可發(fā)生惡變。內(nèi)膜息肉的惡變率不到3%，絕經(jīng)和異常子宮出血是內(nèi)膜息肉惡變的高危因素。息肉惡變幾乎均為子宮內(nèi)膜樣癌，漿液性癌占10%左右，也有透明細(xì)胞癌和癌肉瘤的少見類型。內(nèi)膜息肉惡變的治療與子宮內(nèi)膜癌的原則是一致的。與子宮內(nèi)膜癌一樣，內(nèi)膜息肉惡變也沒有明確癥狀的情況，密切監(jiān)測(cè)隨訪和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理同樣重要[4]。隨著經(jīng)陰道超聲等影像學(xué)的完善，子宮內(nèi)膜息肉的診斷變得更便捷、高效。對(duì)于有異常子宮出血、不孕及絕經(jīng)后有或無(wú)癥狀患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)是推薦的。

3.3 子宮內(nèi)膜息肉的診斷及治療 約25%的子宮內(nèi)膜息肉（直徑＜1 cm）可自然剝脫，對(duì)于此類患者可采用期待療法或孕激素藥物性刮宮進(jìn)行治療，但以上方式不適用于中、重度貧血患者[13]。手術(shù)可獲得標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉并行組織病理學(xué)檢查[6]。病理是診斷子宮內(nèi)膜息肉良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡是獲取息肉組織的首選方案[14]。既往研究認(rèn)為息肉的獲取方法對(duì)病理檢查結(jié)果有一定影響，當(dāng)刮出組織過于破碎時(shí)，病灶與周圍正常內(nèi)膜混在一起，基底部較寬的息肉容易切割過于破碎，息肉碎片與內(nèi)膜條混在一起，使病理醫(yī)師難以判斷，易增加病理診斷的難度甚至漏診，在宮腔鏡直視下獲得完整的息肉將會(huì)得到更可靠的組織學(xué)判定。尤其針對(duì)絕經(jīng)后患者，子宮內(nèi)膜息肉大多萎縮、扁平，單純刮宮難以刮除，無(wú)法取到標(biāo)本或獲取標(biāo)本少，使病理診斷符合率 降低[15]。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除的常用方法有：非能量器械包括機(jī)械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除；能量器械如電刀的單極電切及雙極電切[6]。目前，常應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)有：顯微剪刀或抓鉗、宮腔鏡刨削系統(tǒng)、單/雙極電切系統(tǒng)。目前尚無(wú)權(quán)威證據(jù)提示電切系統(tǒng)與冷刀系統(tǒng)在切除息肉的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面存在差別[16]。2005年日本Olympus公司推出了等離子雙極電切鏡系統(tǒng)，用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切、內(nèi)膜息肉電切、黏膜下肌瘤電切等手術(shù)，也稱為經(jīng)宮頸生理鹽水切除術(shù)（TCRis）[17]。等離子電切較單極電切更為安全，其能量來(lái)自生理鹽水的崩解，為低溫（40～70 ℃）切割。電切的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)既可以電切又可電凝，止血效果好。缺點(diǎn)：操作難度較大，不易掌握；電切可能損傷臨近正常的內(nèi)膜組織，影響子宮內(nèi)膜上皮化過程，增加粘連的風(fēng)險(xiǎn)[18]。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，并應(yīng)使用最小的電能，以避免醫(yī)源性損傷子宮內(nèi)膜腔[19-20]。診斷性刮宮可作為替代性的診治方案[4]。

本院在2018年前后行宮腔鏡檢查、病損定位、刮勺刮除術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面未行電凝術(shù)，是傳統(tǒng)診斷性刮宮術(shù)的延伸，是宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù)的進(jìn)一步詮釋，在理論及實(shí)際操作上優(yōu)于傳統(tǒng)的診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中不使用電能，不產(chǎn)生電熱損傷。近幾年來(lái)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)中行或不行電凝術(shù)，該方案是治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法。經(jīng)過本觀察分析，在觀察組與對(duì)照組年齡、孕次、BMI、（最大）息肉直徑大小、單發(fā)息肉比例方面無(wú)明顯差異性的情況下：①觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組：觀察組在宮腔鏡直視下電切除子宮內(nèi)膜息肉，在直視下電切絲夾出標(biāo)本，減少術(shù)中無(wú)效操作；對(duì)照組宮腔鏡檢查定位后刮勺刮除，卵圓鉗取出標(biāo)本，宮腔鏡再次檢查，如有殘留需刮勺再次進(jìn)入宮腔，重復(fù)前次操作步驟，可能導(dǎo)致宮腔鏡頻繁進(jìn)出宮腔，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。②觀察組術(shù)后陰道出血時(shí)間短于對(duì)照組：觀察組在直視下更精準(zhǔn)的控制了切割范圍，避免正常內(nèi)膜組織的過多破壞，縮短了創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。③觀察組術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延后于對(duì)照組：與電切術(shù)更精準(zhǔn)切除子宮內(nèi)膜息肉達(dá)子宮內(nèi)膜基底層，并同時(shí)對(duì)息肉蒂部、創(chuàng)面血管進(jìn)行電灼氣化，阻止或延緩了息肉再生，雖無(wú)生育要求，但仍最大化保護(hù)了患者的生育能力，但手術(shù)技術(shù)要求高；對(duì)照組：息肉中常伴有纖維化及厚壁血管成分[2]，宮腔鏡下刮勺刮除術(shù)可能存在內(nèi)膜基底層息肉蒂部分或完全殘留，創(chuàng)面血管裸露，是促使息肉再次復(fù)發(fā)的因素之一。④術(shù)中使用一次性醫(yī)用耗材電切絲，住院醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，增加醫(yī)保支出及患者負(fù)擔(dān)。因本觀察入組樣本量有限，可能存在偏差，且本觀察組為無(wú)生育要求患者，未對(duì)術(shù)后宮腔粘連、妊娠率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本觀察提示：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（除醫(yī)療費(fèi)用外）優(yōu)于宮腔鏡下刮勺刮除術(shù)。但本院使用的電切絲為一次性醫(yī)用耗材，目前仍未劃入醫(yī)保目錄，在一定程度上增加了患者住院負(fù)擔(dān)，也引起了一些不必要的醫(yī)患矛盾。購(gòu)買其他新型設(shè)備需要進(jìn)一步申請(qǐng)、論證、審批，已購(gòu)置的設(shè)備將面臨使用率降低、擱置的問題。期待一次性使用的電切絲進(jìn)入醫(yī)保目錄，在DRGS控費(fèi)的醫(yī)療政策下，尋求最優(yōu)醫(yī)療路徑及方法。醫(yī)療費(fèi)用和治療效果總是醫(yī)患雙方討論及關(guān)注的焦點(diǎn)。日后我們需要對(duì)能量器械與非能量器械在切除息肉的復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥、治療費(fèi)用、術(shù)后妊娠率等方面的差別進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及前瞻性研究，以使得患者獲益最大化（創(chuàng)傷更小、花費(fèi)更低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、術(shù)后復(fù)發(fā)率更低、復(fù)發(fā)時(shí)間更遲）的手術(shù)方法。