劉玉棕

（贛州市安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西 贛州 342100）

妊娠期糖尿?。℅DM）是比較多見的一種妊娠期合并癥，在我國(guó)有著1.00%～5.00%的患病率，而且隨著高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增多，患病率也在逐漸提升[1-3]。GDM是在妊娠后出現(xiàn)明顯血糖升高或糖尿量降低情況，會(huì)同時(shí)威脅孕婦圍生期和圍生兒的生命健康，還會(huì)提高2型糖尿病患病率[4-5]。因此，需要在妊娠期做好GDM管理，有效控制病情，最大程度保證母嬰安全。但是不同孕期開始進(jìn)行護(hù)理，達(dá)到的效果會(huì)有所差異，究竟哪個(gè)孕期是開始護(hù)理的最佳時(shí)期，均尚無統(tǒng)一定論。基于此，本院選出2019年8月至2021年8月門診接收的60例不同孕期妊娠期糖尿病患者為對(duì)象，觀察不同時(shí)期開始執(zhí)行護(hù)理方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，給推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象，均于2019年8月至2021年8月在本院門診就診，根據(jù)護(hù)理干預(yù)方案開始執(zhí)行的孕周時(shí)間分為 3組，每組20例，孕早期組（孕周＜28周）、孕中期組（28～36周）、孕晚期（＞36周）組。孕早期組患者年齡20～41歲，平均（30.15±2.58）歲，其中7例經(jīng)產(chǎn)婦、13例初產(chǎn)婦；孕中期組患者年齡21～40歲，平均（30.08±2.34）歲，其中9例經(jīng)產(chǎn)婦、11例初產(chǎn)婦；孕晚期組患者年齡21～42歲，平均（30.51±2.62）歲，其中8例經(jīng)產(chǎn)婦、12例初產(chǎn)婦。3組患者上述基礎(chǔ)信息之間無差異（P＞0.05），符合對(duì)比研究要求，在患者確認(rèn)知情同意的前提下，簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為單胎妊娠。②明確診斷為妊娠期糖尿病。③孕前無糖尿病史，以及家族糖尿病史。④孕期未使用會(huì)影響糖代謝或激素類藥物。⑤無交流障礙、理解障礙。⑥為患者和家屬講解本次研究詳情，同意加入本次研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有妊娠期高血壓等其他妊娠期合并癥者。②合并生長(zhǎng)激素、促腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎上腺素分泌異常，或是甲狀腺功能異常者。③合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者、免疫系統(tǒng)疾病者、其他代謝性疾病者。④合并其他器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 3組患者針對(duì)妊娠期糖尿展開護(hù)理干預(yù)，但是開展的時(shí)機(jī)各組相同，護(hù)理內(nèi)容相同，具體如下：

1.2.1 心理干預(yù) 患者在門診進(jìn)行產(chǎn)檢過程中，護(hù)理人員通過親切的語言和熱情的態(tài)度接待患者，減輕陌生環(huán)境帶來的焦慮感。同時(shí)，還需要對(duì)患者的心理狀態(tài)做評(píng)估，做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)工作，說明GDM容易引發(fā)的母嬰并發(fā)癥和預(yù)防措施，認(rèn)識(shí)到積極控制血糖的重要性，能保持積極的態(tài)度，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員。還需要與患者家屬溝通，為其說明患者的心理狀況，給出指導(dǎo)意見，在家屬配合下幫助患者減輕心理壓力，勇敢面對(duì)疾病。

1.2.2 健康教育 GDM患者建立電子檔案，進(jìn)行統(tǒng)一管理，通過宣傳片、產(chǎn)前課程教育、宣傳手冊(cè)等方式，讓患者了解更多GDM相關(guān)知識(shí)，包括：發(fā)生機(jī)制、危害、預(yù)防方法、干預(yù)方法、預(yù)后效果等，從而提高疾病認(rèn)知度，準(zhǔn)確判斷自己的病情。同時(shí)，每周由資深的護(hù)士一對(duì)一的形式為患者做一次健康指導(dǎo)，講解調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的重要性、規(guī)律運(yùn)動(dòng)的重要性，以及正確的飲食方法和運(yùn)動(dòng)方法等，讓GDM患者能夠增強(qiáng)自我管理能力，選擇健康的食物、堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 孕期堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于降低GDM患者的血漿胰島素濃度，提高外周組織胰島素敏感度，避免孕期提供增長(zhǎng)過速，預(yù)防高脂血癥[7]。孕早中期運(yùn)動(dòng)中，孕婦操、散步等有氧運(yùn)動(dòng)是最佳的選擇，可以在餐后1 h進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)在20～40 min，每日1次，需要根據(jù)孕周控制好運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免引起子宮收縮。在孕晚期，可以多做孕期體操、瑜伽等運(yùn)動(dòng)，有助于增強(qiáng)腿部和盆底肌力。家屬需要在患者運(yùn)動(dòng)過程中全程陪護(hù)，避免出現(xiàn)意外狀況。如果伴隨嚴(yán)重的心血管疾病，或是有流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆，避免運(yùn)動(dòng)，要嚴(yán)格臥床休息。

1.2.4 飲食干預(yù) 飲食控制孕期血糖的有效方法，合理飲食不僅能滿足孕期營(yíng)養(yǎng)、熱量需求，還能防止出現(xiàn)饑餓酮癥或餐后高血糖。①飲食原則：GDM患者飲食要均衡，食物要少鹽少糖、低油低脂、清淡、高纖維，盡量選擇燉、煮、蒸等烹飪方式，少選擇熏、煎、炸等方式。保證飲食定性、定餐、定量、定時(shí)，不隨意增減，不過飽或過饑，保持良好的飲食習(xí)慣。②熱量及營(yíng)養(yǎng)配比：控制好總的熱量，根據(jù)孕前標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，計(jì)算每日的熱量需求量，如果GDM患者體質(zhì)量理想，每日攝入126 kJ/kg，如果是超出標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的肥胖者，每日攝入100 kJ/kg，如果是低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量80%的低體質(zhì)量者，每日攝入 167 kJ/kg[8]。每日攝入蛋白質(zhì)占比20%～30%、脂肪占比30%～40%、碳水化合物占比40%～50%，每日進(jìn)食次數(shù)在5～6餐為宜，少食多餐[9]。③食物選擇：在保證總熱量的基礎(chǔ)上，可以通過交換食物來拓寬食譜，多選擇富含膳食纖維、血糖指數(shù)低的食物，在水果選擇方面，不建議食用葡萄、龍眼、甘蔗、香蕉等高糖食物，獼猴桃、菠蘿、草莓比較推薦，可以作為加餐在兩個(gè)正餐中間時(shí)段食用；但是如果未能有效控制病情，需要暫時(shí)停止進(jìn)食任何水果。不建議進(jìn)食蓮藕、山芋、地瓜、土豆等高淀粉含量高的食物，或者與主食進(jìn)行熱量交換，控制好進(jìn)食量。還可以多選擇綠葉蔬菜、粗谷類、豆類等食物，并多補(bǔ)充維生素、鐵、葉酸、鈣劑，滿足孕期自身和胎兒生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求。避免進(jìn)食松子仁、核桃仁、瓜子、花生等高油脂食物，黃油、豬油、奶油等動(dòng)物性脂肪油。

1.2.5 藥物干預(yù) 在規(guī)律運(yùn)動(dòng)和合理飲食后，依然不能有效控制血糖水平，GDM患者就需要聽從醫(yī)囑用藥治療，一般不建議口服降糖藥物，可進(jìn)行胰島素治療。治療期間需要準(zhǔn)確把握用藥時(shí)間和劑量，防止用藥后出現(xiàn)低血糖情況；因此，需要先將食物準(zhǔn)備好，再于餐前15～30 min內(nèi)注射胰島素。用藥期間需要每日進(jìn)行血糖水平檢測(cè)，并做好記錄，如果發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)，要及時(shí)告知醫(yī)師，對(duì)用藥情況做調(diào)整，直到血糖水平恢復(fù)正常。

1.2.6 圍生期護(hù)理 ①體質(zhì)量監(jiān)測(cè)：進(jìn)入孕中期、孕晚期，每周的體質(zhì)量增長(zhǎng)不宜超過0.5 kg，一般300～ 400克/周為宜，如果在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量減輕或是增長(zhǎng)過快，要及時(shí)告知醫(yī)師。②血糖監(jiān)測(cè)：將血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)做好記錄，方便醫(yī)師對(duì)治療情況和飲食情況做調(diào)整。③胎兒監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)胎心，在日常生活中監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，每日早中晚各監(jiān)測(cè)1 h，如果胎動(dòng)過緩應(yīng)及時(shí)吸氧，每日2次，每次30 min。④其他監(jiān)測(cè)：孕期需要做好妊高征的預(yù)防，所以要監(jiān)測(cè)血壓水平；還需要定期檢查眼底、腎功能等，預(yù)防各種并發(fā)癥。

1.2.7 感染預(yù)防 保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，作息規(guī)律，睡眠充足；孕期多飲溫開水、勤換衣、勤洗澡、勤剪指甲、勤洗手；室內(nèi)多開窗通風(fēng)，空氣清新，預(yù)防感染。還需要保持會(huì)陰部清潔、干燥，每日用溫水清洗，但是避免深入清洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 在護(hù)理前和護(hù)理后檢測(cè)兩組GDM患者的糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖，評(píng)估血糖控制效果。血糖控制良好評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：餐后2 h血糖處于4.4～6.7 mmo1/L，空腹血糖處于3.3～5.6 mmo1/L。

1.3.2 觀察孕婦相關(guān)并發(fā)癥 包括：胎膜早破、羊水過多、高血壓、剖宮產(chǎn)、酮癥酸中毒、產(chǎn)后感染。

1.3.3 觀察組圍生兒相關(guān)并發(fā)癥 包括：巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息、圍生期死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理軟件選用SPSS 23.0，[n（%）]和（）分別代表計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料，用χ2和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果有意義時(shí)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比3組患者護(hù)理前后血紅蛋白水平 3組患者護(hù)理后的血紅蛋白水平均明顯低于護(hù)理前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后血紅蛋白水平3組患者之間均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比3組患者護(hù)理前后血紅蛋白水平（%，）

表1 對(duì)比3組患者護(hù)理前后血紅蛋白水平（%，）

2.2 對(duì)比3組孕婦血糖控制效果 孕早期組和孕中期組的血糖控制良好率均顯著高于孕晚期組，組間存在顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比3組孕婦血糖控制效果

2.3 對(duì)比3組孕婦相關(guān)并發(fā)癥情況 孕晚期開始護(hù)理的患者胎膜早破、妊高征、剖宮產(chǎn)率最高，與另外兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 對(duì)比3組孕婦相關(guān)并發(fā)癥情況[n（%）]

2.4 對(duì)比3組圍生兒相關(guān)并發(fā)癥情況 孕晚期組圍生兒中巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒占比，與另外兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。見表4。

表4 對(duì)比3組圍生兒相關(guān)并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討 論

人們的生活水平改善后，孕婦在孕期會(huì)大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在生理變化下，就容易引發(fā)GDM，如果未能有效干預(yù)，血糖水平控制不理想，會(huì)影響妊娠結(jié)局。護(hù)理干預(yù)在GDM的治療過程中很重要，時(shí)間早晚會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生直接影響，因此護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)把握很重要。相關(guān)研究顯示，越早干預(yù)越能優(yōu)化預(yù)后效果，因此就要盡早確診妊娠期糖尿病、早監(jiān)測(cè)、早治療。但是受到認(rèn)知思想觀念、GDM認(rèn)知不足等因素影響，很多患者孕期未進(jìn)行規(guī)律的產(chǎn)檢，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患病，或是發(fā)現(xiàn)患病后也未引起重視，直至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥才了解GDM的危害性[10-11]。因此，到了孕晚期或是病情嚴(yán)重時(shí)才進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不利于孕婦血糖控制，危害母嬰健康[12-14]。

在本次研究中，60例GDM患者在確診后均積極的展開護(hù)理干預(yù)，通過運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物干預(yù)控制血糖水平和體質(zhì)量；通過心理干預(yù)和健康教育提高患者的疾病認(rèn)知度，保持良好的心理狀態(tài)，提高依從性；通過圍生期護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)孕婦健康及胎兒生命指標(biāo)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)干預(yù)；另外，與正常孕婦相比較，GDM患者的感染風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中，20例孕早期開始執(zhí)行上述護(hù)理方案的GDM患者，血紅蛋白水平、血糖控制良好率均顯著高于孕中期和孕晚期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與孕中期、孕晚期患者相比較，胎膜早破、妊高征、剖宮產(chǎn)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示盡早展開護(hù)理干預(yù)，能夠減少孕婦各種并發(fā)癥發(fā)生率，維護(hù)自身生命安全。經(jīng)過分析，如果不能盡早有效控制血糖，會(huì)逐漸增加孕婦血液黏稠度，讓外周血管阻力變大，從而引起妊娠期高血壓[15-17]；另外，GDM孕婦生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引發(fā)羊膜腔感染，降低羊膜彈性，降低壓力承受能力，最終發(fā)生胎膜早破[18-19]。此外，血糖控制不理想容易出現(xiàn)超重、巨大兒等狀況，但是宮頸條件不成熟，這些因素都會(huì)增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示：與孕中期、孕晚期患者相比較，孕早期開始干預(yù)組巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期護(hù)理干預(yù)能顯著減少圍生兒相關(guān)并發(fā)癥，一旦延遲護(hù)理干預(yù)，會(huì)提高圍生兒不良風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過分析，主要是因?yàn)镚DM孕婦本身在血糖持續(xù)升高中，會(huì)降低紅細(xì)胞攜氧量，還會(huì)造成部分小血管內(nèi)皮增厚，縮小管腔內(nèi)徑，從而減少子宮胎盤血流量[20-22]；同時(shí)，GDM的出現(xiàn)提高妊高征發(fā)生率，造成胎兒高胰島素血癥，提高耗氧量，使胎兒缺氧，影響胎兒生長(zhǎng)，還會(huì)提高圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn)[23-25]。同時(shí)，GDM長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，會(huì)讓胎兒處于高胰島素血癥環(huán)境中，抑制脂肪分解，促進(jìn)脂肪和蛋白合成，這是巨大兒發(fā)生的原因[26]。

綜上所述，盡早確診、盡早展開護(hù)理干預(yù)，有效控制血糖水平，不僅能減少GDM患者自身并發(fā)癥發(fā)生率，還能減少圍生兒并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局。因此，妊娠期女性要定期進(jìn)行產(chǎn)檢，盡早篩查，在確診為GDM后要盡早調(diào)整飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)規(guī)范用藥，將血糖水平控制在理想范圍內(nèi)，最大程度降低疾病帶來的不良危害，優(yōu)化妊娠結(jié)局。