朱文平 藍必翠 朱秋香 練惠淋 涂德才

（英德市人民醫(yī)院，廣東 清遠 513000）

惡性腫瘤對人類健康的危害性極大，近些年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活方式轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢，因惡性腫瘤死亡的人數(shù)也隨之增多，在很大程度上阻礙了社會的進一步發(fā)展[1]。因此，惡性腫瘤的治療和控制已成為全球關注的醫(yī)療問題。很多類型的惡性腫瘤在發(fā)病初期階段并無明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，而在出現(xiàn)癥狀后就診，通常已經(jīng)發(fā)展至疾病的中晚期階段，需要采取化療藥物治療，以控制疾病惡化，延長患者的生存周期[2]。化療是目前治療惡性腫瘤的常用方法之一，在臨床腫瘤患者的治療中，我院使用到的細胞毒性藥物超過了20種，這些藥物有著較大的危害性，藥物不良反應較強，容易引起多種不良反應，而且多數(shù)化療藥物需要在配置后直接采取靜脈注射治療，這對化療藥物的質(zhì)量要求更加嚴苛[3]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是醫(yī)院集中配置靜脈藥物的場所，醫(yī)院中的所有成品輸液和藥學需要由該部門完全，確保患者能夠及時治療。PIVAS與傳統(tǒng)藥物分散配置有很大的差異性，通過創(chuàng)建醫(yī)、護、藥的溝通橋梁，能夠起到更好的協(xié)同作用，使藥物配置效率得以提升，并且醫(yī)院的藥物管理更具科學性、規(guī)范性[4]。PIVAS有著較為嚴格的管理制度，并且操作程序相對完善，但是其工作流程有著較高的復雜性，涉及到許多個環(huán)節(jié)，工作量相對較大，導致藥物在配置過程中容易出現(xiàn)差錯事件，進而影響患者的用藥安全[5]。因此，在PIVAS化療藥物配置過程中，采取科學、有效的管理模式顯得尤為重要，通過強化管理，能夠有效減少管理中的不良行為，降低配藥過程中的潛在風險，將差錯事件發(fā)生率降至最低，從而保證患者的用藥安全[6]。鑒于此，本次研究旨在于分析PIVAS化療藥物配置中采取精細化管理的應用效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對廣東省英德市人民醫(yī)院在2021年1月至2022年9月PIVAS在化療藥物調(diào)配中出現(xiàn)的問題展開回顧性分析，PIVAS中工作人員有藥師18名，男性2名、女性16名；工作人員的年齡下限22歲，年齡上限50歲，中位數(shù)（28.06±4.63）歲；工作人員的受教育水平：?？啤⒈究品謩e為4名、14名。所有工作人員在上崗前，均接受專業(yè)培訓，能夠熟練掌握各種類型化療藥物的使用方法及注意事項，并且均已經(jīng)通過考核，取得優(yōu)異成績。

1.2 方法

2021年1～12月采取常規(guī)管理，根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中的要求和規(guī)定實施管理措施，所有工作人員需要定期進行培訓教育，提高其專業(yè)素質(zhì)，強化化療藥物的檢測，在工作交接過程中，需要謹慎核對化療藥物的種類、數(shù)量等。這種管理模式比較傳統(tǒng)，缺乏靈活性與持續(xù)性，存在一定的短板與隱患。

因此，本研究不斷積累經(jīng)驗，努力改良、探討與學習，持續(xù)對日常存在不足或隱患問題進行分析與整改，提高工作效率及患者用藥安全，達到精細化管理的目的和效果。在2022年1～9月精細化管理方法如下：①設立質(zhì)控管理小組。小組成員由藥學部主任、藥學人員組成。所有小組成員在上崗前，需要接受相關培訓，能夠掌握質(zhì)量管理體系的運轉(zhuǎn)方法，熟悉各種化療藥物的操作方法、注意事項等。②質(zhì)控管理小組定期督導自查，并對PIVAS化療藥物配置過程中存在的問題展開討論、全面分析，根據(jù)調(diào)配差錯的類型，如藥劑擺放差錯、藥劑審核差錯、藥劑混合差錯等，找出化療藥物調(diào)配差錯發(fā)生的具體原因，如配置流程不完善、打包操作不規(guī)范、分工不合理、工作人員理論不扎實等。③工作制度。完善的工作制度能夠有效提升工作人員的工作效率和質(zhì)量，因此，在PIVAS管理中，制定無懲罰差錯上報機制，在藥物配置的所有環(huán)節(jié)中，對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的差錯應當立即上報質(zhì)控管理小組，然后由小組負責登記并立即采取改進措施，減少和預防藥物配置過程中差錯事件的發(fā)生，保證配置的化療藥物能夠安全使用。在化療藥物的配置過程中，各環(huán)節(jié)均需要按照執(zhí)行標準操作程序（SOP），由質(zhì)控管理小組進行監(jiān)督，在任一環(huán)節(jié)若未按照SOP執(zhí)行，則不能進入到下一程序，藥物配置的所有程序需要定期更新和完善，確保各環(huán)節(jié)能夠有序、高效進 行[7]。④崗位培訓。PIVAS的所有員工，在參與到化療藥物配置前，需要進行崗前培訓，由質(zhì)控管理小組負責對工作人員進行培訓，小組成員合理安排培訓內(nèi)容，確定帶教和考核方式，培訓內(nèi)容主要涵蓋了SOP、審方流程、庫存管理、調(diào)配差錯識別等[8]。根據(jù)化療藥物的風險性，需要重點關注化療藥物的溶媒選擇、配置劑量及配伍禁忌等內(nèi)容。已參與配置的全體員工，需要定期接受崗位培訓，以每月1次為宜，主要針對化療藥物集中配置相關知識進行培訓，以提高工作人員的專業(yè)能力，更新最新化療藥物知識，以便更好地開展工作，提高藥物配置質(zhì)量[9]。⑤完善審方流程。利用互聯(lián)網(wǎng)技術，創(chuàng)建化療藥物審核系統(tǒng)，將臨床中經(jīng)常使用到的化療藥物特點錄入至系統(tǒng)中，如藥物溶媒選擇、使用劑量、使用方法和注意事項等，以便工作人員能夠及時查閱，減少配置差錯事件[10]。在進行審核時，采用人工與系統(tǒng)相結合的方式，通過雙重審核能夠及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，減少不合格醫(yī)囑流入PIVAS，在藥方的審核過程中，需要重點審核化療藥物的配伍禁忌、給藥劑量、聯(lián)合用藥順序。如果審方藥師在進行人工審核過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在著問題，需要立即與醫(yī)師取得聯(lián)系，對醫(yī)囑進行確認，在核對無誤的情況下才能夠執(zhí)行相關操作，將每月不合理醫(yī)囑進行整理，并及時反饋，針對不合理醫(yī)囑存在的問題采取對應的預防措施，減少不合理醫(yī)囑發(fā)生，能夠有效防止因反復確認而導致的工作重復，提高審方藥師的工作效率[11]。于此同時，為了確保醫(yī)囑審核有足夠的時間，根據(jù)具體情況，需要設置臨時醫(yī)囑接受時間，可對該時間進行靈活調(diào)整，若在超出該時間段的醫(yī)囑，則不能立即配置藥物，以防止排藥混亂等情況發(fā)生，確保能夠正確配置藥物[12]。⑥標簽、擺藥管理。醫(yī)囑在通過人工和系統(tǒng)審核無誤后，需要按照藥物的種類和批次，打印出藥物匯總單和標簽，在標簽上標注出患者信息和藥物使用方法等，并核對內(nèi)容是否存在缺失。若標簽中的內(nèi)容和信息存在問題，應當及時聯(lián)系審方藥師，對標簽中的內(nèi)容和信息進行審核及修改，由負責擺放藥物的藥師對問題藥品的包裝進行拆除，然后將內(nèi)容和信息正確的標簽貼上，將藥物擺放至對應的位置[13]。⑦改善配置環(huán)境。在化療藥物配置室內(nèi)，需要定期檢測生物安全柜沉降菌落數(shù)，并進行消毒滅菌處理，確保藥物配置在安全環(huán)境下進行，化療藥物需要由專人負責放置和管理，并定期檢查藥物的有效期，及時將過期藥物清除。于此同時，在藥物儲存時，不同的藥物需要按照其性能選擇對應的儲存方法，避免因儲存不當造成藥物失活或污染[14]。為了方便藥物取放，應用五常管理要求作好標識對應擺放，且在藥物擺放位置放置警示牌，避免出現(xiàn)藥物混淆。PIVAS的所有工作人員，在化療藥物配置前，需要進行嚴格的消毒隔離，并且將佩戴飾品取下，不得化妝，穿戴好隔離衣、無菌手套、醫(yī)用防護口罩等，避免出現(xiàn)職業(yè)暴露。在進行特殊藥物配置時，需要根據(jù)藥物的說明書進行相關操作[15]。

1.3 觀察指標 ①對比實施前后的工作指標，記錄在實施前和實施后工作人員的審方時間、配藥時間、排藥時間和藥物庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)。②比較實施前后不良事件發(fā)生情況，不良事件包括了不合格醫(yī)囑、藥品劑量差錯、標簽核對差錯、審方差錯、調(diào)配差錯、輸液成品發(fā)放差錯等。③比較實施前后的滿意度，采用自制滿意度問卷，調(diào)查對象包括臨床科室醫(yī)務人員和本科室醫(yī)務人員，在滿意度問卷方法后需要立即完成內(nèi)容填寫，并及時將問卷收回。根據(jù)問卷得分劃分3個等級，問卷采取百分制，85分以上、60～84分、60分以下分別代表著非常滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=1-不滿意例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS21.0系統(tǒng)軟件中進行計算，以（）進行計量統(tǒng)計，以（%）進行計數(shù)統(tǒng)計，t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05則表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比實施前后的工作指標 精細化管理實施前后的審方、配藥、排藥和藥物庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)進行比較，實施后的上述時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比實施前后的工作指標（）

2.2 比較實施前后的不良事件發(fā)生情況 在精細化管理實施前，不良事件的總發(fā)生袋數(shù)為91袋，總發(fā)生率為0.50%，而在精細化管理實施后，不良事件的總發(fā)生袋數(shù)明顯減少，為26袋，總發(fā)生率為0.14%，實施前后的不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較實施前后的不良事件發(fā)生情況[n（%）]

2.3 比較實施前后的滿意度 滿意度問卷調(diào)查了臨床科室醫(yī)務人員55名和本科室醫(yī)務人員18名，在精細化管理實施前，上述人員的滿意度分別為85.45%、83.33%，而在精細化管理實施后，上述人員的滿意度均呈現(xiàn)出顯著升高趨勢，滿意度分別為98.18%、100.00%，實施前后的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較實施前后的滿意度[n（%）]

3 討論

PIVAS是醫(yī)院集中調(diào)配靜脈藥物的場所，這項工作具有較高的風險性，且工作強度較大?；熕幬锏呐渲眯枰蒔IVAS完成，但是化療藥物具有較強的細胞毒性，不僅能夠?qū)⑷梭w內(nèi)的腫瘤細胞殺滅，而且還會對正常細胞造成損傷，藥物毒副作用強，容易引起一系列不良反應，若是調(diào)配化療藥物出現(xiàn)使用錯誤，將會進一步增加不良反應的發(fā)生風險，對人體各臟器和功能造成損傷[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，PIVAS化療藥物調(diào)配過程中，通過加強臨床藥師配備和培訓，能夠提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，嚴格執(zhí)行規(guī)范操作，降低了調(diào)配差錯的發(fā)生風險，對保障安全用藥有著積極 作用[17]。

精細化管理是由“科學管理之父”泰勒所提出的，這種管理模式是在常規(guī)管理的基礎上，不斷完善相關管理機制，從而形成的新型管理模式，能夠使管理更具科學性和規(guī)范性，促進員工合理分工，盡可能地減少管理造成的資源消耗，并有效控制管理成本，促使管理水平得到明顯提升，這種管理模式的核心思想為“精、準、細、嚴”[18]。核心思想中的“精”指的是將管理和服務做到極致；“準”指的是收集所有相關數(shù)據(jù)，并展開準確計算；“細”指的是將各項管理工作落到實處，明確各崗位工作人員的責任；“嚴”指的是嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行相關的工作[19]。以往，精細化管理主要在發(fā)達國家的工業(yè)和大型企業(yè)中應用，近年來隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，將這種管理模式逐漸應用至醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，取得了良好的應用效果。由于化療藥物的毒性作用較強，在藥物的配置過程，容易對醫(yī)務人員造成污染，例如在安瓿打開、瓶裝藥液抽取、拔除時，都有可能造成溢液，這些藥液通過氣霧形式存在，能夠通過人體的皮膚和呼吸道進入，進而威脅醫(yī)務人員的安全。根據(jù)國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，受到工作性質(zhì)的影響，腫瘤科護士DNA、淋巴細胞染色體等均出現(xiàn)了不同程度的損害，化療藥物能夠?qū)θ梭w健康造成威脅，可引起DNA、淋巴細胞染色體等受損，使得腫瘤科醫(yī)務人員的健康受到影響[20]。在本次研究中，將精細化管理應用至PIVAS化療藥物配置中，通過設置質(zhì)控管理小組，對整個配置過程進行監(jiān)督管理，PIVAS所有工作人員在崗前培訓合格后方可到崗工作，并定期學習相關知識，提高工作人員的專業(yè)能力，在醫(yī)囑審核中，采取人工和系統(tǒng)相結合，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，并采用警示標簽、審核等操作，改善配置環(huán)境，保證藥物配置在安全環(huán)境下進行，提高工作效率的同時，藥物質(zhì)量也明顯提升。本次研究結果顯示，實施后的審方時間、排藥時間、藥物配置時間和藥物庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)都要明顯少于實施前，不良事件發(fā)生率小于實施前，而臨床科室醫(yī)務人員和本科室醫(yī)務人員的滿意度則明顯高于實施前（P＜0.05）。表明精細化管理在PIVAS化療藥物配置中能夠提高工作效率和滿意度，減少不良事件發(fā)生。這是由于在采取精細化管理后，質(zhì)控管理小組加大督導與自查并展開分析與整改，經(jīng)過不斷的學習與探索，工作人員理論知識、操作技能與自身意識提高，對自身的責任感更加明確，風險意識也提高，能夠更加嚴格的要求自己，并且不斷完善的審方流程更使得工作效率提升，用藥合理性顯著提高，減少了調(diào)配差錯事故，保證了臨床用藥的安全性和有效性，促使?jié)M意度提高[21]。

綜上所述，精細化管理在PIVAS化療藥物調(diào)配中有著積極作用，能夠提高醫(yī)務人員的工作效率和化療藥物調(diào)配質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生，保障了患者的用藥安全，臨床科室醫(yī)務人員和本科室醫(yī)務人員滿意度提升，具有較高的應用價值。