陸 瀅

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224000）

在醫(yī)院診療中，處方治療是一個關鍵環(huán)節(jié)，直接影響患者治療的療效和安全性，對提高藥物治療的規(guī)范性和合理性具有重要影響[1]。處方不僅是醫(yī)師治療疾病的有效憑證，也是藥師配藥的重要依據(jù)，直接影響藥物治療的整體效果。因此，系統(tǒng)有效地管理處方分配的合理性也是醫(yī)院醫(yī)療工作的中心環(huán)節(jié)。未經(jīng)授權(quán)的門診處方不僅影響藥物治療的有效性，還會對患者造成其他額外的不良反應，甚至直接威脅患者的生命安全。相關數(shù)據(jù)顯示，臨床用藥處方中約有50.00%的藥物使用不合理[2]?；颊哂盟幮Ч梢苑从翅t(yī)院工作質(zhì)量。藥物的不合理使用不僅會造成藥物資源的浪費，還會造成藥物使用后的不良反應，影響治療效果，降低醫(yī)院工作質(zhì)量，對醫(yī)院造成不良影響，嚴重時甚至威脅其生命安全[1]。因此，加強處方的審核和管理對提高用藥效果具有重要意義，可以有效提高患者的用藥效果，提高用藥價值和醫(yī)院工作質(zhì)量[3-4]。然而，關于實時干預審計強化管理對處方意見不合格率的作用的相關研究很少，不能充分證明干預審計加強管理的臨床應用價值[5]。本次研究為了分析探討臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作對處方不合格率及不良事件發(fā)生率的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2022年1月治療的238例住院患者為研究對象，納入標準：①所有處方單均是經(jīng)過嚴格篩選，包括了對處方中的用藥方法、藥品種類、用藥說明與不合理情況的統(tǒng)計調(diào)查，所有研究處方都具有代表性。②患者對研究知情。③所 有患者均符合用藥指征。排除標準：①過往病史或臨床資料不齊全者。②不愿意參與本次研究者。③精神異常或與人無法正常溝通者。其中2020年1月至2021年6月為未實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作，患者為119例，2021年7月至2022年1月為已實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作，患者為119例實施前作為對照組，實施后作為觀察組，觀察組中男性患者69例，女性患者50例，患者年齡在10～60歲，平均年齡（32.00±5.34）歲，處方單來源：兒科21張、內(nèi)科23張、婦科19張、急診科18張、外科16張、耳鼻喉眼科18張、其他科4張；對照組男性患者65例，女性患者54例，患者年齡在11～61歲，平均年齡（34.00±4.32）歲，處方單來源：兒科22張、內(nèi)科20張、婦科18張、急診科19張、外科15張、耳鼻喉眼科19張、其他科6張（P＞0.05），有可比性。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為2020年1月至2021年6月為未實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作時期，給予常規(guī)抗生素用藥指導。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的診斷和病情開具處方單，并根據(jù)患者的年齡、基本疾病、體質(zhì)量、妊娠等調(diào)整劑量。護理人員根據(jù)醫(yī)師的建議指導患者用藥。

1.2.2 觀察組 觀察組為2021年7月至2022年1月為已實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作時期，其中藥學服務具體措施為：①創(chuàng)建制度。結(jié)合醫(yī)院實際情況，建立藥物應用體系，包括應用標準、應用次數(shù)等；嚴格按照《抗菌藥物臨床指導原則》與《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理方法》對處方單中的相關藥物進行研究，分析所有藥品的數(shù)量、種類、用藥方式與用藥數(shù)量，將處方單中患者所發(fā)生的不良反應與不合理搭配處方進行統(tǒng)計分析，并制定對應用藥措施。②成立小組。成立以醫(yī)院領導為主要領導、臨床藥師為組長的藥物管理小組，全面嚴格監(jiān)督和控制藥物的使用。此外，每個科室都必須強調(diào)合理用藥重要性。③資料分析。根據(jù)所選臨床資料，記錄患者的癥狀具體情況。同時，從數(shù)據(jù)中了解患者用藥后的實際情況，記錄用藥量和使用后的效果。這些數(shù)據(jù)將作為我院藥物使用合理性的分析依據(jù)。④用藥培訓。邀請資深藥師和專家加強對臨床醫(yī)師相關專業(yè)知識和使用規(guī)程的培訓，提高臨床醫(yī)師合理用藥意識，使其掌握用藥使用權(quán)限、應用原則、不良反應處理過程的管理，以及藥理作用、適應證、各類藥物使用和劑量、不良反應、相互作用和預防措施。⑤加強管理。建立分級管理的指導，即特級、限制級和非限制級，定期開展常用藥物耐藥性監(jiān)測、敏感性檢測和專項整治活動。應詳細記錄不同種類藥物的制造商、批次、性能和分布情況。醫(yī)院各科室定期檢查臨床用藥情況，及時報告處方單的不合格情況。強化工作人員專業(yè)技能，不論是開具處方單醫(yī)師還是藥房工作人員，都必須是專業(yè)的和有經(jīng)驗的，將崗位細分到每位工作人員身上，使每個人明確自身的工作職責，形成高效流暢的工作流程，不僅可以減少工作中出現(xiàn)錯誤而推卸責任的現(xiàn)象，還可以有效提高工作效率。制定獎懲制度，在制度的管理下規(guī)范工作流程，保證患者的用藥安全與服務質(zhì)量。定期組織專題培訓，進行專業(yè)培訓，確保每位醫(yī)師都能熟練掌握藥物配伍知識，了解藥物的禁忌證和適應證，能準確地為患者配備正確的藥物，保證藥物治療的效果。此外，必須建立和維持完善藥品管理制度，只要管理制度合理，就可以保證藥品的順利運行，派專業(yè)人員對每一項工作進行嚴格審核，每批入庫藥品的名稱、數(shù)量、批號、生產(chǎn)廠家、劑型、品種、保質(zhì)期等信息。藥房人員對不符合規(guī)定的藥品，必須向醫(yī)師報告，醫(yī)院相關部門報告，防止臨床藥物濫用的發(fā)生。同時病房工作人員還應定期統(tǒng)計患者用藥情況，監(jiān)督患者的健康狀況、處方和藥物。藥房應配備藥品質(zhì)量檢驗專業(yè)人員介紹，醫(yī)院對采購的各類藥品進行質(zhì)量檢測，嚴格質(zhì)量控制，為防止不合格藥品進入臨床使用，影響患者健康，這也影響了醫(yī)院的聲譽。注意藥品的用法用量，臨床用藥用法用量的偏差會直接影響藥效，醫(yī)師在開具處方單時，一定要根據(jù)患者病情在藥品藥性標注用法與用量，并向患者講解清楚具體情況，防止患者由于自身用藥知識欠缺而造成嚴重后果。⑥患者健康教育?；颊呷朐汉螅蚧颊甙l(fā)放免費的用藥宣傳冊，完善廣告牌，舉辦講座，與患者進行一對一的交流，向患者詳細講解相關知識，詳細講解用藥方法、不良反應、劑量和危害。鼓勵患者主動提問，護士有針對性地回答，提高患者用藥意識，促進治療依從性。⑦藥學監(jiān)測。臨床藥師在開具處方單的過程中，應定期檢查患者的相關指標，結(jié)合藥代動力學數(shù)據(jù)分析用藥計劃，記錄患者使用后的療效和疾病轉(zhuǎn)歸，并監(jiān)控調(diào)整過程和使用情況。合理配伍，要嚴格按照藥品的藥性與藥效配伍，防止出現(xiàn)藥性相沖的藥品一起治療，也要注意藥性加在一起會相互抵消的藥品，配伍不當會造成不良反應發(fā)生率增加；避免重復用藥。如果患者在藥物治療過程中出現(xiàn)藥物相關不良反應，應在臨床藥師對不良反應進行評估后采取相應救治措施，必要時停止用藥，詳細分析原因，調(diào)整用藥計劃。⑧加強藥劑師和主治醫(yī)師之間的合作。藥劑師應與主治醫(yī)師溝通，以了解患者過去用藥情況、病史和藥物敏感性。同時與主治醫(yī)師一起完成會診和查房，了解詳情，準確提供用藥頻率和劑量，為臨床主治醫(yī)師制定藥物的最佳治療方案提供藥學參考。如果用藥患者是危重患者或老年患者，必須開展藥學監(jiān)護，防止不良反應的發(fā)生。

系統(tǒng)化處方點評工作開展：①強化管理前點評制度，在對處方進行點評時，應嚴格遵守醫(yī)院的相關點評制度。藥師應根據(jù)隨機性原則從每月處方中取藥。在對他們進行評價后，他們應將結(jié)果反饋給藥劑師和醫(yī)師，以提高他們的質(zhì)量。重點審核特殊患者群體的處方，有疑問的處方將進一步與醫(yī)師溝通。藥房定期選擇處方進行自我評估，并根據(jù)結(jié)果制定相應的改進策略，以提高處方質(zhì)量。②管理前影響處方質(zhì)量因素分析，影響處方質(zhì)量的因素可以從主觀和客觀兩個方面進行分析。③系統(tǒng)化處方點評工作實施，處方點評小組由來自醫(yī)院呼吸科、重癥監(jiān)護室、醫(yī)院感染科、外科和其他部門的專家組成。團隊成員根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》等制定了完善的處方點評制度。團隊成員定期（每月1次或2次）對臨床醫(yī)師開具的處方進行點評，找出不合理的處方，并對此類處方進行詳細的分析、分類和整理，總結(jié)出處方不合理的原因。定期組織各科室臨床藥師和醫(yī)師參加處方審核會議，向他們分發(fā)不合理用藥處方的相關信息，使他們了解不合理用藥的常見類型、原因和糾正措施，并督促他們認真糾正。將醫(yī)師開具的處方質(zhì)量和藥劑師審核的處方質(zhì)量與他們的績效和患者評價聯(lián)系起來，以提高他們的積極性和嚴肅性。

1.3 觀察指標 ①將兩組處方單的不合格率進行比較，不合格情況主要包括：診斷與給藥不符、重復給藥、給藥劑量錯誤、配伍禁忌、大處方、醫(yī)囑問題等。②將兩組患者不良反應與不良事件發(fā)生率進行比較，主要包括水腫、便秘、頭暈、嘔吐等不良反應與書寫糾紛、劑量糾紛、使用糾紛等不良事件。③將兩組患者服藥依從性進行比較，使用我院自制的依從性調(diào)查表進行調(diào)查，滿分為10分，分數(shù)在8～10分者為完全依從，分數(shù)為5～7分者為部分依從，分數(shù)為4分及以下者為不依從，計算總依從性。④將兩組患者服藥差錯率進行比較，主要包括：漏服、亂服、誤服。⑤將兩組患者滿意度進行比較，使用我院自制滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，將滿意度分為滿意、一般滿意、不滿意3個等級。滿意：分數(shù)在90分及以上；一般滿意：分數(shù)在70～89分；不滿意：分數(shù)在69分以下，計算患者總滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 20.0軟件對所統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料用（）表達，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表達，采用χ2檢驗。如果P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計學有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方單不合格率比較 觀察組處方單不合格率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組處方單不合格率比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應與不良事件發(fā)生率比較 觀察組119例，出現(xiàn)水腫1例（占0.84%），便秘1例（占0.84%），嘔吐1例（占0.84%），書寫糾紛2例（占1.68%），劑量糾紛2例（占1.68%），使用糾紛3例（占2.52%）；對照組119例，出現(xiàn)水腫28例（占23.53%），便秘26例（占21.85%），頭暈25例（占21.01%），嘔吐27例（占22.69%），書寫糾紛 31例（占26.05%），劑量糾紛37例（占31.09%），使用糾紛30例（占25.21%），觀察組不良反應率與不良事件低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者服藥依從性比較 將兩組患者服藥依從性進行比較，觀察組服藥完全依從67例（占56.30%），部分依從43例（占36.13%），不依從9例（占7.56%），總依從率為92.44%；對照組服藥完全依從39例（占32.77%），部分依從55例（占46.22%），不依從25例（占21.01%），總依從率為78.99%，觀察組服藥依從性高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者服藥差錯率比較 觀察組服藥過程中出現(xiàn)漏服2例（占1.68%），亂服1例（占0.84%），誤服3例（占2.52%）；對照組服藥過程中出現(xiàn)漏服17例（占14.29%），亂服19例（占15.97%），誤服16例（占13.45%），觀察組服藥差錯率低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組119例患者中，對于住院用藥服務滿意者65例（占54.62%），一般滿意者41例（占34.45%），不滿意者13例（占10.92%），總滿意度為89.08%；對照組119例患者中，對于住院用藥服務滿意者31例（占26.05%），一般滿意者59例（占49.58%），不滿意者29例（占24.37%），總滿意度為75.63%，觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

以往的醫(yī)學研究結(jié)果證實，臨床實踐中不合格處方較多，尤其是不同抗菌藥物的不合理使用[6]。這一現(xiàn)象不僅會影響藥物的效果，增加藥物的風險和患者的經(jīng)濟負擔，降低藥物的療效，還會導致醫(yī)療的嚴重浪費。另外，不合格藥物也會影響醫(yī)院整體形象，增加患者的耐藥率，這將對醫(yī)院的長期發(fā)展產(chǎn)生負面影響。因此，評價醫(yī)院處方對提高用藥合格率具有重要意義[7]。

臨床藥學服務干預模式是臨床用藥不可或缺的干預措施，臨床藥學服務干預為藥物的應用制定了完善的管理和監(jiān)督體系，使臨床藥物的應用更加規(guī)范，有助于減少不合理用藥[8]。結(jié)合藥物的分級管理，可以減少昂貴藥物的應用，減少更多不良反應，提高治療安全性，有助于降低治療成本[9]。此外，臨床藥學服務干預小組還定期對臨床醫(yī)師和藥品進行相關知識的培訓和干預，不斷提高其業(yè)務水平，還可以加強臨床醫(yī)師和藥師之間的合作，確保他們能夠結(jié)合患者的實際情況準確應用藥物，減少不合理用藥，提高患者的治療滿意度[10]。系統(tǒng)化處方點評工作的開展是依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》等制度制定的具體要求，根據(jù)非標準處方、不適當處方和異常處方，預先審核所選擇的所有處方[11-12]?！疤幏近c評小組”的藥師通過人機對話，即處方點評，確認了疑似不合理處方的合理性和關注度；對于確認的不合理處方，系統(tǒng)可以根據(jù)全院、各科室、各級醫(yī)師、各位醫(yī)師的情況進行匯總分析，并根據(jù)規(guī)定生成“處方評估表”，“處方評價專家組”將對高度關注的不合理處方進行深入評價，提出合理化建議，必要時向醫(yī)院管理部門提出處理建議[13-14]。本次研究中將實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作前后處方單的不合格率、患者不良事件發(fā)生率、服藥依從性、服藥差錯率以及患者滿意度進行調(diào)查比較，發(fā)現(xiàn)診斷與給藥不符、重復給藥、給藥劑量錯誤、配伍禁忌、大處方、醫(yī)囑問題為處方不合格的主要因素，原因可能是一些處方醫(yī)師不熟悉計算機流程，工作不仔細，缺乏專業(yè)技能，計算機程序不完善。實施臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作后的處方單不合格率低于實施前，說明臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作能降低處方單合格率，提高用藥安全性。實施后觀察組不良事件低于對照組，服藥依從性高于對照組，服藥差錯率低于對照組，滿意度高于對照組，說明臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作的開展有效改善臨床用藥不合理現(xiàn)象，促進醫(yī)患關系，原因分析如下：臨床藥學服務部成立了專業(yè)干預小組，整合了臨床醫(yī)療資源，加強了藥師、醫(yī)師和護士之間的溝通；通過建立和完善管理制度，增強了藥房工作人員的責任感和積極性，從被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾?，督促患者嚴格按照醫(yī)師的建議服藥，這可以有效減少漏服、亂服等藥物錯誤，大大減少患者在用藥期間的不良反應；通過對患者的健康教育，縮短了患者與醫(yī)師之間的距離。如果患者在服藥過程中出現(xiàn)任何不適，他們可以及時獲得有針對性的藥學服務，以確保患者在用藥過程中能夠獲得無縫、持續(xù)的藥學服務，從而讓患者感受到被重視和照顧；通過系統(tǒng)化處方點評工作，定期的錯誤整理和分析以及有針對性的培訓，臨床藥師審核處方的準確性得到了一定程度的提高。

綜上所述，臨床藥學服務與系統(tǒng)化處方點評工作能明顯降低處方不合格率與不良事件發(fā)生率，提高用藥安全性與治療效果，保障患者身心安全，值得推廣與應用于臨床用藥管理中。