徐向紅，吳克琴，陳逸群

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各種原因(如心肌病、炎癥等)導(dǎo)致心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)及功能的改變，最后導(dǎo)致心臟收縮和(或)舒張功能低下的一組臨床綜合征[1]。該病在老年人群中高發(fā)，臨床表現(xiàn)以呼吸困難、體力活動(dòng)受限、體液潴留為主。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前全球心力衰竭病人高達(dá) 2 250萬例，并且仍以每年200萬例的速度遞增，心力衰竭診斷后5年內(nèi)死亡率為45%～60%，1個(gè)月至半年的再住院率為20%～50%[2]。藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為當(dāng)前臨床心血管事件治療的“三駕馬車”[3]，短期內(nèi)能緩解慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用不僅會(huì)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)延緩病情的康復(fù)，進(jìn)而降低病人的依從性。康復(fù)運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)低投入且副作用少的治療手段，近年來日益受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可以達(dá)到改善血管內(nèi)皮及骨骼肌功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平、提高病人運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量等目的[4]?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)綜述慢性心力衰竭病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究進(jìn)展。

1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭中的發(fā)展歷程

20世紀(jì)，心力衰竭病人入院時(shí)就被明確告知運(yùn)動(dòng)是治療禁忌，必須嚴(yán)格臥床休息4～8周[5]。直到1979年，Lee等[6]首次證明了慢性心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的，該觀念才得以被推翻。之后國(guó)外開展了大量的慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究，其療效及安全性得到了不同程度的肯定。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議把運(yùn)動(dòng)鍛煉作為有效的二級(jí)預(yù)防措施納入心臟康復(fù)的重要部分，應(yīng)用于穩(wěn)定型心力衰竭病人。2016 年歐美急慢性心力衰竭診斷與治療指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為治療心力衰竭的ⅠA類推薦[7]?，F(xiàn)今美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)健康和人類服務(wù)部門更是將康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療普及為慢性心力衰竭的常規(guī)療法。1991年，我國(guó)也逐漸意識(shí)到心力衰竭康復(fù)治療的重要性，于是成立中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，并在2014年發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[8]，確定了慢性心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證。

2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)的形式

2.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在供氧充足的條件下進(jìn)行的一種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式。即在這個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，氧氣的供應(yīng)能夠達(dá)到人運(yùn)動(dòng)的需求，機(jī)體不至于缺氧。有氧運(yùn)動(dòng)的目的在于增強(qiáng)機(jī)體心肺耐力，使相關(guān)系統(tǒng)及肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性變化。該類運(yùn)動(dòng)與其他類別的運(yùn)動(dòng)相比，具有強(qiáng)度低、節(jié)奏明顯、不中斷和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。常見的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、慢跑、跳繩、爬山、騎自行車、跳健身舞以及游泳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為30～60 min，包括熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間及整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，一般每周鍛煉3～5次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常以儲(chǔ)備心率(HHR)百分?jǐn)?shù)(%HHR)+靜息心率來表示，百分?jǐn)?shù)的設(shè)定從40%開始逐漸增加到80%[9]。對(duì)于最初運(yùn)動(dòng)耐量極差的病人，可以用間歇性運(yùn)動(dòng)代替持續(xù)性運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的起始，例如將一次連續(xù)30 min的運(yùn)動(dòng)分解成3次短暫的運(yùn)動(dòng)，后根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)改善情況逐漸拉長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

2.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)也稱為阻力運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練，一般指人體通過克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過程[10]。其運(yùn)動(dòng)方式分為自身運(yùn)動(dòng)和借助器械運(yùn)動(dòng)。常用的器械有杠鈴、彈力帶、動(dòng)感單車等。一般抗阻運(yùn)動(dòng)的推薦量為：每周2～3次的頻率訓(xùn)練大肌肉群，每個(gè)肌群進(jìn)行2～3組，每組重復(fù) 8～10次動(dòng)作，上半身和下半身肌群可在不同日期交替進(jìn)行。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是確保運(yùn)動(dòng)治療安全性和有效性的關(guān)鍵因素，并且相關(guān)研究也表明，在患有心臟疾病的成人病人中，高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)低于低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練[11]。故為使心血管疾病病人獲得最大限度的健康或體能益處，所有抗阻運(yùn)動(dòng)一律應(yīng)從低強(qiáng)度訓(xùn)練開始。一般上肢為一次最大負(fù)荷量 (即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅1次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為一次最大負(fù)荷量的50%～60%，適應(yīng)后每次以5%負(fù)荷量增加，直至Borg評(píng)分控制在11～13分。切記在用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。

2.3 柔韌性運(yùn)動(dòng) 柔韌性運(yùn)動(dòng)是指通過軀體或四肢的伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)的柔韌性和靈活性。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體軟組織的柔韌性通常會(huì)相應(yīng)的減退，對(duì)于活動(dòng)能力減弱的老年慢性心力衰竭病人而言，這種現(xiàn)象可能更顯著。因此，老年慢性心力衰竭病人在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練的同時(shí)最好再增加一些軟組織的拉伸運(yùn)動(dòng)，以維持或提高身體柔韌性，更好地適應(yīng)日?；顒?dòng)，減少損傷。常見的運(yùn)動(dòng)形式包括瑜伽、普拉提、柔軟體操等。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：選擇8～10個(gè)關(guān)鍵肌肉群，每一個(gè)部位拉伸6～15 s，逐漸增加到30 s，如果可以耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強(qiáng)度以局部牽拉無疼痛即可,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10 min左右，每周2～3次。

3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)為慢性心力衰竭病人帶來的益處

3.1 提高慢性心力衰竭病人的活動(dòng)耐力 研究指出，慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐力差同組織攝氧能力、血液攜氧能力、肌肉骨骼功能不佳有關(guān)[12]。臨床通常采取去除誘發(fā)因素、調(diào)整生活方式及藥物治療來改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，但老年慢性心力衰竭病人因年齡增加、機(jī)體功能失調(diào)及免疫力下降等特殊性，治療效果往往不佳。近年來，隨著臨床對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重視，研究顯示，體力活動(dòng)可解決中樞和外周改變。Uddin等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與沒有進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的對(duì)照組相比，基于運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療可顯著提高運(yùn)動(dòng)能力。Keteyian等[14]研究也顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能降低交感神經(jīng)張力，改善內(nèi)皮功能，提高慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究同樣證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、減輕線粒體損傷、改善心室重構(gòu)等途徑提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和運(yùn)動(dòng)耐力[15-16]。

3.2 改善慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量日益受到臨床工作者的重視，已成為評(píng)價(jià)慢性心力衰竭病人治療效果和預(yù)后的重要指標(biāo)。由于慢性心力衰竭具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，且隨著年齡增加，病人各臟器組織的生理結(jié)構(gòu)和功能存在不同程度的衰退，故而老年慢性心力衰竭病人普遍生活質(zhì)量較差。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，予以老年慢性心力衰竭病人適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)改善病人心功能水平及生活質(zhì)量方面起重要作用[17-18]。何飛等[19]通過對(duì)70例冠心病慢性心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善了慢性心力衰竭病人心功能及生活質(zhì)量。有研究通過對(duì)心力衰竭病人心臟康復(fù)治療前后的心理健康、身體機(jī)能、社會(huì)功能以及疼痛等情況的分析，證實(shí)了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭病人生活質(zhì)量有明顯的改善[20]。

3.3 降低慢性心力衰竭病人的入院率及病死率 盡管近年來隨著診療水平的提高，人類在慢性心力衰竭治療中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但病人的住院率及死亡率仍未得到明顯的改善。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，已被列為慢性心力衰竭病人治療的IA類推薦[9]。研究表明，病人在常規(guī)慢性心力衰竭治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能夠改善病人心功能不全的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，降低再入院率和病死率。Swank等[21]在一項(xiàng)針對(duì)1 620例病人的試驗(yàn)中觀察到，經(jīng)過3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，慢性心力衰竭病人全因及心血管相關(guān)的病死率、住院率均顯著下降。Taylor等[22]研究的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，比起無運(yùn)動(dòng)的常規(guī)心力衰竭護(hù)理，合并運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠降低心力衰竭病人20%～30%的死亡率。Sagar等[23]研究的一項(xiàng)薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人通過1年以上運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可降低約5%的全因住院率及病死率。

3.4 改善慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒 有資料顯示，慢性心力衰竭病人往往會(huì)伴發(fā)焦慮、抑郁情緒，而這些負(fù)性情緒反過來又會(huì)進(jìn)一步加重病人心力衰竭的程度[24]。正如Sokoreli等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)研究所顯示的那樣，高水平的抑郁和焦慮被認(rèn)為是慢性心力衰竭病人再次入院和死亡的危險(xiǎn)因素。因此，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施去幫助慢性心力衰竭病人調(diào)節(jié)負(fù)面情緒顯得尤為重要。康復(fù)運(yùn)動(dòng)作為慢性心力衰竭合并焦慮及抑郁的獨(dú)立或輔助療法，其有效性已在諸多研究中得到證實(shí)[26]。Gu等[27]回顧了與各種臨床結(jié)果有關(guān)的證據(jù)，包括心力衰竭病人的抑郁癥狀，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，太極拳對(duì)慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀有良好的治療作用。Abdelbasset等[28]對(duì)46例慢性心力衰竭病人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，接受12周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的研究組病人抑郁水平得分下降更明顯。Isaksen等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，給予心力衰竭病人規(guī)律適度的有氧訓(xùn)練后，病人的焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。所以，對(duì)于存在情感障礙的心力衰竭病人要予以更多的關(guān)注，進(jìn)行正規(guī)治療及規(guī)律的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是十分重要的。

4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭病人中應(yīng)用面臨的問題

盡管上述列舉了康復(fù)運(yùn)動(dòng)能為慢性心力衰竭病人提供諸多實(shí)質(zhì)性的好處。但是目前，世界共同面臨的問題依舊是基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)參與率低。在美國(guó)只有17%的慢性心力衰竭住院病人參加了心臟康復(fù)[30]，在比利時(shí)只有9%的慢性心力衰竭病人在住院后參與[31]，在英國(guó)只有約為1%心力衰竭病人加入到運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃[32]。而在心臟康復(fù)才剛開展的中國(guó)，其參與率也不盡樂觀。導(dǎo)致參與率低的因素主要包括國(guó)家、醫(yī)院對(duì)康復(fù)缺乏重視及投入，缺乏規(guī)范可執(zhí)行的康復(fù)方案，缺乏專業(yè)的心臟康復(fù)人才，醫(yī)務(wù)人員及病人對(duì)心臟康復(fù)必要性缺乏足夠認(rèn)識(shí)、康復(fù)財(cái)務(wù)回報(bào)低等。此外，依從性差也是心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中最常見的問題。據(jù)心臟病病人的康復(fù)數(shù)據(jù)顯示，慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從率不足50%。在HF-ACTION試驗(yàn)中，只有29%～42%的病人在3個(gè)月后按照規(guī)定進(jìn)行訓(xùn)練[33]。同樣，英國(guó)心臟康復(fù)審計(jì)署對(duì)288 123例接受心臟康復(fù)的病人進(jìn)行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅有12.6%的病人在8周內(nèi)完成了既定的康復(fù)療程[34]。值得一提的是，在一些特殊人群中，如老年人、女性、文化水平低下、交通不便和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的病人，運(yùn)動(dòng)依從性更不理想。歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)在運(yùn)動(dòng)治療聲明中指出，解決了依從性的問題，將會(huì)獲得較滿意的效果，病人對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的依從性是治療的關(guān)鍵。

5 展望

康復(fù)運(yùn)動(dòng)作為慢性心力衰竭病人重要的輔助治療手段，對(duì)于改善病人預(yù)后、降低死亡率、優(yōu)化生活方式、降低危險(xiǎn)因素和預(yù)防心血管事件發(fā)生等方面獲益確切。常見的運(yùn)動(dòng)類型有有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性性運(yùn)動(dòng)等多種方式。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在充分評(píng)估病人身體狀況及病情的基礎(chǔ)上，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。盡管運(yùn)動(dòng)鍛煉作為有效的干預(yù)措施，是值得推廣的。但是其參與率和依從性仍舊受制于病人自身因素、醫(yī)護(hù)人員因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。因此，根據(jù)各國(guó)國(guó)情，讓更多的心血管疾病病人參與心臟康復(fù)并持續(xù)堅(jiān)持需要政策引導(dǎo)和績(jī)效激勵(lì)，也需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和與時(shí)俱進(jìn)的技術(shù)手段拓展心血管康復(fù)相關(guān)服務(wù)的可及性。希望從以上方面積極改進(jìn)與推動(dòng)，讓康復(fù)理論落實(shí)在行動(dòng)上，受益于廣大的病人。