徐向紅，吳克琴，陳逸群

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各種原因(如心肌病、炎癥等)導致心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)及功能的改變，最后導致心臟收縮和(或)舒張功能低下的一組臨床綜合征[1]。該病在老年人群中高發(fā)，臨床表現(xiàn)以呼吸困難、體力活動受限、體液潴留為主。根據(jù)流行病學調(diào)查研究顯示，目前全球心力衰竭病人高達 2 250萬例，并且仍以每年200萬例的速度遞增，心力衰竭診斷后5年內(nèi)死亡率為45%～60%，1個月至半年的再住院率為20%～50%[2]。藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術及冠狀動脈旁路移植術作為當前臨床心血管事件治療的“三駕馬車”[3]，短期內(nèi)能緩解慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，但長期使用不僅會加重家庭經(jīng)濟負擔，同時還會延緩病情的康復，進而降低病人的依從性?？祻瓦\動作為一項低投入且副作用少的治療手段，近年來日益受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人進行運動鍛煉可以達到改善血管內(nèi)皮及骨骼肌功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平、提高病人運動耐力和生活質(zhì)量等目的[4]?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外有關文獻綜述慢性心力衰竭病人的康復運動研究進展。

1 康復運動在慢性心力衰竭中的發(fā)展歷程

20世紀，心力衰竭病人入院時就被明確告知運動是治療禁忌，必須嚴格臥床休息4～8周[5]。直到1979年，Lee等[6]首次證明了慢性心力衰竭病人進行運動訓練是安全的，該觀念才得以被推翻。之后國外開展了大量的慢性心力衰竭病人運動康復的研究，其療效及安全性得到了不同程度的肯定。2005年歐洲心臟病協(xié)會建議把運動鍛煉作為有效的二級預防措施納入心臟康復的重要部分，應用于穩(wěn)定型心力衰竭病人。2016 年歐美急慢性心力衰竭診斷與治療指南把運動康復列為治療心力衰竭的ⅠA類推薦[7]?，F(xiàn)今美國心臟協(xié)會和美國健康和人類服務部門更是將康復運動治療普及為慢性心力衰竭的常規(guī)療法。1991年，我國也逐漸意識到心力衰竭康復治療的重要性，于是成立中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，并在2014年發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[8]，確定了慢性心力衰竭病人進行運動康復治療的適應證和禁忌證。

2 康復運動的形式

2.1 有氧運動 有氧運動是指人體在供氧充足的條件下進行的一種運動鍛煉方式。即在這個運動過程中，氧氣的供應能夠達到人運動的需求，機體不至于缺氧。有氧運動的目的在于增強機體心肺耐力，使相關系統(tǒng)及肌肉產(chǎn)生適應性變化。該類運動與其他類別的運動相比，具有強度低、節(jié)奏明顯、不中斷和持續(xù)時間長等特點。常見的運動形式包括步行、慢跑、跳繩、爬山、騎自行車、跳健身舞以及游泳等。運動時間通常為30～60 min，包括熱身運動、真正運動時間及整理運動時間，一般每周鍛煉3～5次。運動強度常以儲備心率(HHR)百分數(shù)(%HHR)+靜息心率來表示，百分數(shù)的設定從40%開始逐漸增加到80%[9]。對于最初運動耐量極差的病人，可以用間歇性運動代替持續(xù)性運動作為運動康復訓練的起始，例如將一次連續(xù)30 min的運動分解成3次短暫的運動，后根據(jù)病人運動改善情況逐漸拉長運動時間。

2.2 抗阻運動 抗阻運動也稱為阻力運動或力量訓練，一般指人體通過克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程[10]。其運動方式分為自身運動和借助器械運動。常用的器械有杠鈴、彈力帶、動感單車等。一般抗阻運動的推薦量為：每周2～3次的頻率訓練大肌肉群，每個肌群進行2～3組，每組重復 8～10次動作，上半身和下半身肌群可在不同日期交替進行。適宜的運動強度是確保運動治療安全性和有效性的關鍵因素，并且相關研究也表明，在患有心臟疾病的成人病人中，高強度抗阻訓練產(chǎn)生的血流動力學反應低于低強度抗阻訓練[11]。故為使心血管疾病病人獲得最大限度的健康或體能益處，所有抗阻運動一律應從低強度訓練開始。一般上肢為一次最大負荷量 (即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅1次重復能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為一次最大負荷量的50%～60%，適應后每次以5%負荷量增加，直至Borg評分控制在11～13分。切記在用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。

2.3 柔韌性運動 柔韌性運動是指通過軀體或四肢的伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)活動，鍛煉關節(jié)的柔韌性和靈活性。隨著年齡的增長，身體軟組織的柔韌性通常會相應的減退，對于活動能力減弱的老年慢性心力衰竭病人而言，這種現(xiàn)象可能更顯著。因此，老年慢性心力衰竭病人在進行有氧運動和力量訓練的同時最好再增加一些軟組織的拉伸運動，以維持或提高身體柔韌性，更好地適應日常活動，減少損傷。常見的運動形式包括瑜伽、普拉提、柔軟體操等。訓練原則應以緩慢、可控的方式進行，并逐漸加大活動范圍。訓練方法：選擇8～10個關鍵肌肉群，每一個部位拉伸6～15 s，逐漸增加到30 s，如果可以耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強度以局部牽拉無疼痛即可,每個動作重復3～5次，總時間10 min左右，每周2～3次。

3 康復運動為慢性心力衰竭病人帶來的益處

3.1 提高慢性心力衰竭病人的活動耐力 研究指出，慢性心力衰竭病人運動耐力差同組織攝氧能力、血液攜氧能力、肌肉骨骼功能不佳有關[12]。臨床通常采取去除誘發(fā)因素、調(diào)整生活方式及藥物治療來改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀，但老年慢性心力衰竭病人因年齡增加、機體功能失調(diào)及免疫力下降等特殊性，治療效果往往不佳。近年來，隨著臨床對康復運動訓練的重視，研究顯示，體力活動可解決中樞和外周改變。Uddin等[13]進行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與沒有進行運動治療的對照組相比，基于運動的康復治療可顯著提高運動能力。Keteyian等[14]研究也顯示，運動康復訓練能降低交感神經(jīng)張力，改善內(nèi)皮功能，提高慢性心力衰竭病人的運動耐力。國內(nèi)多項研究同樣證實，運動康復治療能通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、減輕線粒體損傷、改善心室重構(gòu)等途徑提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和運動耐力[15-16]。

3.2 改善慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量日益受到臨床工作者的重視，已成為評價慢性心力衰竭病人治療效果和預后的重要指標。由于慢性心力衰竭具有病程長、病情反復發(fā)作等特點，且隨著年齡增加，病人各臟器組織的生理結(jié)構(gòu)和功能存在不同程度的衰退，故而老年慢性心力衰竭病人普遍生活質(zhì)量較差。國內(nèi)外相關研究顯示，予以老年慢性心力衰竭病人適當?shù)倪\動鍛煉對改善病人心功能水平及生活質(zhì)量方面起重要作用[17-18]。何飛等[19]通過對70例冠心病慢性心力衰竭病人進行運動康復訓練干預，結(jié)果表明運動康復改善了慢性心力衰竭病人心功能及生活質(zhì)量。有研究通過對心力衰竭病人心臟康復治療前后的心理健康、身體機能、社會功能以及疼痛等情況的分析，證實了心臟康復運動對心力衰竭病人生活質(zhì)量有明顯的改善[20]。

3.3 降低慢性心力衰竭病人的入院率及病死率 盡管近年來隨著診療水平的提高，人類在慢性心力衰竭治療中取得了長足的進步，但病人的住院率及死亡率仍未得到明顯的改善。運動康復治療作為心臟康復的核心內(nèi)容，已被列為慢性心力衰竭病人治療的IA類推薦[9]。研究表明，病人在常規(guī)慢性心力衰竭治療和護理的基礎上進行康復運動，能夠改善病人心功能不全的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時間，降低再入院率和病死率。Swank等[21]在一項針對1 620例病人的試驗中觀察到，經(jīng)過3個月的運動訓練，慢性心力衰竭病人全因及心血管相關的病死率、住院率均顯著下降。Taylor等[22]研究的一項薈萃分析結(jié)果顯示，比起無運動的常規(guī)心力衰竭護理，合并運動康復治療能夠降低心力衰竭病人20%～30%的死亡率。Sagar等[23]研究的一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人通過1年以上運動康復訓練，可降低約5%的全因住院率及病死率。

3.4 改善慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁等負性情緒 有資料顯示，慢性心力衰竭病人往往會伴發(fā)焦慮、抑郁情緒，而這些負性情緒反過來又會進一步加重病人心力衰竭的程度[24]。正如Sokoreli等[25]進行的一項研究所顯示的那樣，高水平的抑郁和焦慮被認為是慢性心力衰竭病人再次入院和死亡的危險因素。因此，及時采取有效的干預措施去幫助慢性心力衰竭病人調(diào)節(jié)負面情緒顯得尤為重要?？祻瓦\動作為慢性心力衰竭合并焦慮及抑郁的獨立或輔助療法，其有效性已在諸多研究中得到證實[26]。Gu等[27]回顧了與各種臨床結(jié)果有關的證據(jù)，包括心力衰竭病人的抑郁癥狀，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，太極拳對慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀有良好的治療作用。Abdelbasset等[28]對46例慢性心力衰竭病人進行的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，接受12周中等強度有氧運動的研究組病人抑郁水平得分下降更明顯。Isaksen等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，給予心力衰竭病人規(guī)律適度的有氧訓練后，病人的焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。所以，對于存在情感障礙的心力衰竭病人要予以更多的關注，進行正規(guī)治療及規(guī)律的運動康復訓練是十分重要的。

4 康復運動在慢性心力衰竭病人中應用面臨的問題

盡管上述列舉了康復運動能為慢性心力衰竭病人提供諸多實質(zhì)性的好處。但是目前，世界共同面臨的問題依舊是基于運動的心臟康復參與率低。在美國只有17%的慢性心力衰竭住院病人參加了心臟康復[30]，在比利時只有9%的慢性心力衰竭病人在住院后參與[31]，在英國只有約為1%心力衰竭病人加入到運動康復計劃[32]。而在心臟康復才剛開展的中國，其參與率也不盡樂觀。導致參與率低的因素主要包括國家、醫(yī)院對康復缺乏重視及投入，缺乏規(guī)范可執(zhí)行的康復方案，缺乏專業(yè)的心臟康復人才，醫(yī)務人員及病人對心臟康復必要性缺乏足夠認識、康復財務回報低等。此外，依從性差也是心力衰竭病人運動康復過程中最常見的問題。據(jù)心臟病病人的康復數(shù)據(jù)顯示，慢性心力衰竭病人運動康復依從率不足50%。在HF-ACTION試驗中，只有29%～42%的病人在3個月后按照規(guī)定進行訓練[33]。同樣，英國心臟康復審計署對288 123例接受心臟康復的病人進行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅有12.6%的病人在8周內(nèi)完成了既定的康復療程[34]。值得一提的是，在一些特殊人群中，如老年人、女性、文化水平低下、交通不便和社會經(jīng)濟地位較低的病人，運動依從性更不理想。歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會在運動治療聲明中指出，解決了依從性的問題，將會獲得較滿意的效果，病人對運動方案的依從性是治療的關鍵。

5 展望

康復運動作為慢性心力衰竭病人重要的輔助治療手段，對于改善病人預后、降低死亡率、優(yōu)化生活方式、降低危險因素和預防心血管事件發(fā)生等方面獲益確切。常見的運動類型有有氧運動、抗阻運動和柔韌性性運動等多種方式。臨床醫(yī)務人員應在充分評估病人身體狀況及病情的基礎上，選擇合適的運動方式、運動頻率、運動強度，制定個體化運動方案。盡管運動鍛煉作為有效的干預措施，是值得推廣的。但是其參與率和依從性仍舊受制于病人自身因素、醫(yī)護人員因素及社會經(jīng)濟因素。因此，根據(jù)各國國情，讓更多的心血管疾病病人參與心臟康復并持續(xù)堅持需要政策引導和績效激勵，也需要創(chuàng)新的思維和與時俱進的技術手段拓展心血管康復相關服務的可及性。希望從以上方面積極改進與推動，讓康復理論落實在行動上，受益于廣大的病人。