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        基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育思路

        2022-12-27 23:03:31仲崇副史卓卓高兆旺
        江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
        關(guān)鍵詞:血證精索陰囊

        張 超 仲崇副 史卓卓 高兆旺

        (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東濟南250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,山東濟南250014)

        精索靜脈曲張(varicocele,VC)是一種血管性病變,以左側(cè)多見,主要表現(xiàn)為睪丸和陰囊等部位墜痛不適。男性不育癥是指夫妻同居1年以上,有正常性生活且未采取避孕措施,因男方因素導(dǎo)致女方在一年內(nèi)未能自然受孕的疾病,而VC是造成男性不育的常見原因之一[1]。VC發(fā)生的主要機制為精索內(nèi)靜脈叢血液回流緩慢,睪丸微循環(huán)障礙,陰囊內(nèi)局部溫度升高,影響睪丸正常生精功能,出現(xiàn)精子總數(shù)量低、活動率下降、畸形率高等精液質(zhì)量降低表現(xiàn)[2]。西醫(yī)的主要治法為結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,但仍有部分患者術(shù)后精子質(zhì)量改善不明顯[3]。

        精索靜脈曲張性不育可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋疝”范疇,其病因責(zé)之于陰囊內(nèi)筋脈曲張,瘀血內(nèi)阻,熱隨瘀生,損害腎子(即睪丸)而致不育,與蓄血證本質(zhì)“瘀熱互結(jié)于下焦”病機相通,且陰囊睪丸疼痛、陰囊內(nèi)部局部溫度升高等特征與中醫(yī)學(xué)“瘀熱”證候相吻合。本文基于蓄血證理論探討精索靜脈曲張性不育之病因病機,及相應(yīng)治法治則,以期為臨床辨治本病提供思路方法。

        1 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的理論基礎(chǔ)

        蓄血證最早出現(xiàn)于《傷寒論》[4]:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血?!毙钛C分為太陽蓄血證和陽明蓄血證,太陽蓄血證為外邪由表入里化熱,熱邪與瘀血結(jié)于下焦,而陽明蓄血證為陽明熱邪與體內(nèi)瘀血相結(jié),二者病機相同皆為瘀熱互結(jié)。故“瘀熱”為蓄血證之核心病機,而瘀熱互結(jié)易傷陰、動風(fēng)、動血。精索靜脈曲張性不育的發(fā)生可歸責(zé)于瘀血結(jié)于下焦前陰,瘀結(jié)日久生熱,瘀熱互結(jié)灼傷腎子、阻滯氣血,導(dǎo)致不育。因此,基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育,契合其瘀熱互結(jié)之病機關(guān)鍵。

        1.1 瘀阻前陰,氣血不通 精索內(nèi)靜脈叢因血液回流受阻,血液長期瘀滯,靜脈血管叢代償性擴張、迂曲、變長,其患側(cè)外表可觸及或有明顯如蚯蚓般表現(xiàn)的腫脹血管。血液回流減緩,睪丸內(nèi)血液循環(huán)減慢,營養(yǎng)供應(yīng)和供氧受到影響,甚則出現(xiàn)血液反流將腎臟代謝的廢物帶回睪丸,抑制精子產(chǎn)生和成熟[5]?!堆C論》[6]4記載:“運血者即是氣”,肝主疏泄且肝經(jīng)循陰器而過,若肝疏泄失職,易導(dǎo)致氣機不利,“氣滯則血?!?,從而形成局部瘀血,阻塞氣血經(jīng)絡(luò)運行,“不通則痛”,故而出現(xiàn)陰囊、睪丸墜脹疼痛。腎藏精主生殖,肝腎同源,為子母關(guān)系,精血相互滋生和轉(zhuǎn)化,舊血不去則新血無以化生,日久由實轉(zhuǎn)虛,精氣血難以互生互化;腎精虧虛,腎生殖繁衍之功減弱,進(jìn)而導(dǎo)致不育。

        1.2 熱因瘀生,灼傷腎子 蔓狀靜脈叢出離睪丸后緣進(jìn)入精索,圍繞彎曲的睪丸動脈,使動脈血被靜脈血冷卻,同時動靜脈靠近睪丸表面,更有利于睪丸直接散熱。加之陰囊有易收縮和伸展的特點,以調(diào)節(jié)睪丸局部溫度至低于體溫2~3 ℃的最適溫度。若精索靜脈內(nèi)血流淤滯,睪丸缺乏良好的靜脈回流,引起陰囊內(nèi)溫度升高,睪丸產(chǎn)生精子的正常溫度環(huán)境受到影響,導(dǎo)致精子生成減少。《醫(yī)林改錯》[7]言:“血受熱則煎熬成塊”,瘀血停滯日久化生內(nèi)熱,熱邪入血耗血傷陰,熱邪易煉津成痰,亦可形成痰熱、痰濕之邪,進(jìn)而阻礙精液的正常形成、液化,影響腎之生殖功能,加重不育。

        2 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的治則

        2.1 活血散瘀,清熱涼血 國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為,諸多疾病瘀象和熱象俱存,若只應(yīng)用苦寒藥退熱,熱退但血瘀更為嚴(yán)重,瘀血阻滯則熱邪無以出路,甚至引發(fā)全身熱毒之危情[8]。因此辨治精索靜脈曲張性不育應(yīng)散瘀與清熱并驅(qū),而熱邪因瘀而生,考慮本病只是陰囊內(nèi)局部溫度升高,沒有全身熱象表現(xiàn),所以熱邪較輕。劉渡舟[9]針對瘀熱之偏重提出:瘀重于熱者,選抵當(dāng)湯;熱重于瘀者,選桃核承氣湯;瘀熱皆輕則抵擋丸主之。根據(jù)精索靜脈曲張性不育瘀熱皆不重的病機特點,可選用抵當(dāng)丸作為治療本病的主方。抵當(dāng)丸中虻蟲、水蛭為主藥,藥力峻猛功擅破血逐瘀。虻蟲微苦微寒,入肝經(jīng)而專破瘀血,而前陰部位為肝經(jīng)循陰器所過,逐瘀之力較甚;水蛭咸苦性平,亦入肝經(jīng)“主逐惡血瘀癥”,具有破瘀血而不傷新血、專入血分而不傷氣分的特征;輔以活血祛瘀之桃仁、下瘀瀉熱之大黃,大黃善蕩滌腸胃,既可使內(nèi)蓄之瘀血從下竅而泄,又可使熱邪從下竅而出。本方重在活血逐瘀瀉熱,非瘀熱實證者慎用,須中病即止,不可過劑,以防傷正。

        2.2 培補肝腎,益陰強精 《血證論》[6]28云:“舊血不去,則新血斷然不生”,蓄血日久阻礙新血生成,肝血虛則無以化生新血替代舊血。腎精的生成離不開腎陰、精血等物質(zhì)的濡養(yǎng)和滋潤,熱邪劫傷肝血腎精,腎精虧虛,精子生化乏源,形態(tài)受損,繁衍功能喪失。精索靜脈曲張性不育治療后期應(yīng)輔以補陰益血之品,補充肝腎臟腑之精氣,為精子精液的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)和生存環(huán)境。因此,可在抵當(dāng)丸基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)陰之品,如熟地黃、酒萸肉等以顧護(hù)肝腎陰精,達(dá)“陰平陽秘,精神乃治”之目的;酌加行氣補血藥,如香附、當(dāng)歸等,使全方“行中有補,補中有動”。

        3 驗案舉隅

        張某,男,25歲。2020年10月20日初診。

        主訴:左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛6月余?;颊?年前與其配偶備孕至今未孕。6個月前自覺久站后左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛,平臥后緩解,天熱時感陰囊潮濕,未曾治療。2d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查男性外生殖系彩超和精液常規(guī)示:左側(cè)精索靜脈屏氣后寬度為0.23 cm,見反向血流;精液量3.3mL,pH值7.4,精子總濃度為16×106/mL,精子總數(shù)為23×106/1次射精,前向運動精子率(PR)10.1%,非前向運動精子率(NP)4.5%,不活動精子率(IM)85.4%,精子平均路徑速率(VAP)25.1 μm/s,正常形態(tài)精子5%,精液液化時間為50min。血清性激素檢查結(jié)果均顯示正常。診斷為精索靜脈曲張性不育,外院建議手術(shù)治療,患者拒絕,遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院尋求保守治療。刻診:久站后左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛,平臥后緩解,陰囊潮濕,納眠可,大便2日一行,偏干,舌紅、苔黃厚,舌面兩側(cè)可見瘀點瘀斑,脈沉弦略澀。專科查體:陰莖外生殖器發(fā)育正常,雙側(cè)睪丸大小正常,站立屏氣時于左側(cè)睪丸上方陰囊內(nèi)觸及曲張的靜脈血管團。患者平日工作久站,嗜食煙酒,既往體健,無家族遺傳病史。西醫(yī)診斷:精索靜脈曲張性不育(少弱精子癥);中醫(yī)診斷:不育(瘀熱互結(jié)證)。治以活血清熱、益腎強精。方選抵當(dāng)丸加減。處方:

        燙水蛭1條,虻蟲6g,酒大黃9g,桃仁9g,川牛膝15g,川楝子9g,陳皮9g,當(dāng)歸9g,柴胡9g,菟絲子15g,川芎9g,石斛15g,桑葉9g,炙甘草9g。14劑。每日1劑,水煎,早晚分服。囑患者服藥期間規(guī)律性生活,調(diào)暢情志,忌辛辣及煙酒,加強身體鍛煉,減少熬夜。

        2020年11月4日二診:患者陰囊潮濕不顯,左側(cè)陰囊墜痛減輕,大便日1次,偏黏滯,舌紅、苔薄黃滑,脈弦數(shù)略澀。予初診方去桑葉,加生薏苡仁30g、黃芪15g,14劑。

        2020年11月22日三診:患者陰囊及睪丸墜痛明顯減輕,大便日1次,舌紅、苔薄黃,脈弦略澀。精液常規(guī)檢查示:精子總數(shù)為30×106/1次射精,PR 15.7%,NP 5.1%,IM 79.2%,精液液化時間40min。予二診方去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮、川牛膝,加麥冬15g、酒蓯蓉15g、牛膝15g、五味子9g、枸杞子15g,14劑。

        2020年12月6日四診:患者自述在長期勞累后感左側(cè)陰囊墜痛,大便日1次,舌淡紅、苔薄黃,脈實略澀。精液常規(guī)檢查示:精子總數(shù)為41×106/1次射精,PR 24.4%,NP 4.7%,IM 70.9%,精液液化時間36min。予三診方去川楝子、虻蟲,酒大黃、桃仁用量調(diào)整為6g,加山藥15g,14劑。

        2個月后電話隨訪,其配偶已順利懷孕。

        按:結(jié)合本案患者精液常規(guī)檢查結(jié)果及精索靜脈曲張的體征,可確診為精索靜脈曲張性不育?;颊唛L期久站缺少活動,氣行不暢,血運緩慢,致瘀血聚于下焦前陰,引發(fā)陰囊、睪丸墜痛;下焦瘀血阻滯日久化生濕熱,加之嗜食煙酒,體內(nèi)濕熱郁積,故見陰囊潮濕;瘀熱互結(jié)于下,瘀阻腎精,熱蒸腎子,損害腎之生殖功能,致不育;舌紅苔黃厚、舌面瘀斑、脈沉弦略澀均為瘀熱搏結(jié)之象。故辨為瘀熱互結(jié)之蓄血證,治以活血清熱、益腎強精,方選抵當(dāng)丸加減。方中虻蟲、燙水蛭活血為君,逐前陰筋脈瘀血;桃仁、川牛膝、川芎合用加強活血化瘀之效,并能引血下行;柴胡、陳皮疏肝行氣,使氣行推動血行,配合川楝子起行氣止痛之功,緩解因氣滯血瘀引起的陰囊內(nèi)睪丸牽扯痛;酒大黃通腑瀉熱,使瘀熱有所出處;菟絲子、石斛補益腎精,當(dāng)歸活血補血,合用防瘀熱傷陰,并促生新血;桑葉祛風(fēng)勝濕清熱,助散在表之陰囊潮濕;炙甘草調(diào)和諸藥。《濟陰綱目》[10]言:“聚精之道,一曰寡欲,二曰節(jié)勞,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味”,故用藥同時也要注重患者心理疏導(dǎo),減輕其精神壓力,樹立自信心。二診時,患者陰囊潮濕、墜痛癥狀好轉(zhuǎn),大便偏黏滯,故去桑葉,加生薏苡仁,與大黃相伍以祛大腸濕熱,加黃芪補氣升提,與活血藥合用減輕陰囊睪丸墜痛。三診時,患者左側(cè)陰囊墜痛已明顯減輕,遂去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮,川牛膝偏重下焦活血通經(jīng),易之為牛膝以補肝益腎兼活血通經(jīng),同時加麥冬、酒蓯蓉、五味子、枸杞子,增強補益肝腎、滋陰益精之力。正氣得助,余邪得祛,故四診時患者精液質(zhì)量已接近正常水平,左側(cè)陰囊墜痛感已不甚明顯,遂繼減活血清熱藥物及用量,凸顯益腎強精之效。蓄血已去,精竅暢通,氣血運行調(diào)達(dá),新血化生,精血互化,新精始生,腎精充盛,陰平陽秘,腎精繁衍生殖之功得復(fù)。需要注意的是,Ⅲ度精索靜脈曲張和無精子癥患者,或以中西醫(yī)辨證綜合治療3~6個月精液質(zhì)量無明顯提升者,不可囿于內(nèi)科治法,符合手術(shù)指征則應(yīng)盡快手術(shù)治療,可于術(shù)后內(nèi)服中藥以提升精液質(zhì)量。

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