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        基于葉天士溫病理論探討新型冠狀病毒肺炎恢復期的治療

        2022-12-27 23:03:31張歡歡賀紫艷袁行行
        江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
        關鍵詞:葉天士溫病余熱

        張歡歡 賈 琳 賀紫艷 袁行行 武 蕾

        (1.河北中醫(yī)學院研究生院,河北石家莊050091;2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,河北石家莊050011)

        新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎,因其強烈的傳染性、人群普遍易感性,在全球范圍內大規(guī)模流行,引起了世界各國的高度重視。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]將本病歸于中醫(yī)“疫病”范疇,隸屬于溫病,是溫病中具有強烈傳染性和流行性的感染性疾病。目前,隨著治愈人數(shù)逐步增加,臨床發(fā)現(xiàn)部分恢復期患者病毒核酸檢測雖然已經(jīng)轉為陰性,但胸部CT顯示肺部炎癥并未完全吸收,仍有咳嗽、氣短、乏力、納差、情緒異常等臨床癥狀[2-4]。對于新冠肺炎恢復期,西醫(yī)診療方案大多為對癥治療,而中醫(yī)辨證論治具有明顯優(yōu)勢。

        新冠肺炎恢復期可歸屬于中醫(yī)溫病后期范疇。葉天士為溫病學派的奠基人物,其《溫熱論》及《臨證指南醫(yī)案》等為中醫(yī)溫病證治經(jīng)典專著,對溫病的病因病機、治療原則和預防措施都進行了詳細論述。本文立足于溫病診治模式探索新冠肺炎恢復期患者的治療,以期為臨床提供參考。

        1 新冠肺炎恢復期病機為正虛邪戀

        新冠肺炎病因為外感“疫癘之邪”,病理要素為“濕、毒、瘀、虛、熱”,濕性黏滯,導致病情纏綿難愈,因此疾病發(fā)展到恢復期,不僅正氣虛弱,且“濕、熱、痰、瘀”等邪氣仍存在。眾多醫(yī)家通過大數(shù)據(jù)對新冠肺炎恢復期的病機特點進行了總結。毛婭等[5]歸納了26例新冠肺炎恢復期患者的臨床資料,指出新冠肺炎恢復期的病機特點,一是氣陰兩虛,二是痰濕、余熱未盡且兼夾絡脈瘀滯。陳小敏等[6]歸納了80例新冠肺炎恢復期患者的臨床資料,提出新冠肺炎恢復期的主要證型表現(xiàn)為余毒未清、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛痰瘀阻絡證。牛鑫等[7]歸納了28例新冠肺炎恢復期患者的病歷資料,提出新冠肺炎恢復期的主要證候表現(xiàn)為濕熱阻肺、燥熱傷肺、寒濕阻肺,且隨著病程的延長易出現(xiàn)氣陰兩虛、瘀血阻滯。薛鴻浩等[8]歸納了66例新冠肺炎恢復期患者的病歷資料,提出新冠肺炎恢復期的主要證候為氣陰兩虛夾有濕熱、肺脾氣虛夾有痰濕。綜上,筆者總結新冠肺炎恢復期的病機特點為正虛、邪戀,正虛以氣虛、陰虛為主,邪戀則主要責之濕、熱、痰、瘀、燥、寒等邪氣。

        2 葉天士溫病后期辨治特色

        溫病后期,正氣不足,無力驅邪外出,濕、熱、痰、瘀等余邪留滯導致氣機不暢,故溫病后期在顧護陰液的同時,更應“透”其余邪。針對溫病后期的病機特點,葉天士提出“養(yǎng)陰”“透邪”的治法,并且指明在臨證中應結合舌象,亦不可忽視病后防復。上述治法已有許多醫(yī)家在辨治新冠肺炎恢復期時使用,并取得了良好的療效。

        2.1 養(yǎng)陰法 葉天士養(yǎng)陰之法是針對溫邪易化燥傷陰的特點采取的正治法,不僅是對溫病發(fā)展到中后期,營血耗傷,肝腎之陰不足所采取的治法,更是貫穿整個溫病發(fā)生發(fā)展過程中的治療大法。葉天士的養(yǎng)陰之法,用藥以補陰藥、補氣藥、補血藥為主,以清熱生津藥為輔。溫病后期,正氣不足,有偏于氣、血、陰之別。陰虛者,予麥冬、沙參、玉竹、天冬、石斛等;氣虛者,予人參、生甘草、大棗、粳米、炙甘草等;血虛者,予阿膠、白芍、熟地黃、當歸等;津傷余熱留戀者,葉天士擅用鮮生地、甘蔗漿、青蔥管、鮮枇杷葉、鮮荷葉汁、韭白汁等鮮藥以生津清透余熱。如在《臨證指南醫(yī)案》[9]212中治療一患者“風溫熱伏,更劫其陰,日輕夜重,煩擾不寧”,該患者因風溫傷陰,余熱不透,故治療時方中以生地黃、麥冬清熱養(yǎng)陰生津,以阿膠、白芍補血滋陰,以炙甘草益氣,以蔗漿之甘涼清透余熱。葉天士治療溫病后期也擅用生脈散、炙甘草湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等經(jīng)典組方以養(yǎng)陰透邪。因此,我們總結葉天士臨證治療溫病后期患者,擅于針對不同病機,幾種藥物聯(lián)合運用以達到養(yǎng)陰益氣、養(yǎng)血清熱之效。

        一些研究者已經(jīng)對新冠肺炎恢復期的治法進行了總結。王巧梅等[10]分析了1821首新冠肺炎恢復期處方后發(fā)現(xiàn),新冠肺炎恢復期核心治法為養(yǎng)陰益氣,核心用藥以黃芪、石斛、金銀花等為主,其中黃芪補氣、石斛養(yǎng)陰、金銀花清透余熱。吳婉琳等[11]總結國醫(yī)大師周仲瑛的診療方案,其認為新冠肺炎恢復期的治療應在養(yǎng)陰益氣的同時,不忘透其余邪,可用竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等。張佳等[12]、劉城鑫等[13]運用統(tǒng)計學分析專家指導意見發(fā)現(xiàn),新冠肺炎恢復期的核心組方中包括生脈飲、沙參麥冬湯。因此,我們應將葉天士的養(yǎng)陰之法靈活運用在新冠肺炎恢復期的辨治中。

        2.2 透邪法 葉天士的透邪之法可運用于溫病治療的始終,所謂“透”,即是通過各種途徑將邪氣從深到淺、由里達表,祛邪外出而達到根治目的。臨證發(fā)現(xiàn),無論是溫病后期還是新冠肺炎恢復期,濕、熱、痰、瘀等邪氣仍留存于內,故葉天士的三焦分消及通絡之法仍可助邪外出,以助病愈。

        2.2.1 三焦分消以“透”余邪 葉天士首創(chuàng)分消上下之理論?!稖責嵴摗穂14]16中言:“氣病有不傳血分,而邪留三焦……此則分消上下之勢,隨證變化,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”,即針對濕熱之邪,可從三焦消導,以苦杏仁、厚樸、茯苓為基本藥物。上焦治以苦杏仁、黃芩、滑石等為主,用以宣肺理氣、化津行氣;中焦治以厚樸、陳皮、黃連等為主,用以清熱燥濕;下焦治以茯苓、澤瀉、豬苓等為主,用以甘淡滲濕。

        許多醫(yī)家使用“三焦辨證”論治新冠肺炎,旨在宣上、暢中、滲下。周慧等[15]認為,新冠肺炎恢復期余邪仍以“濕邪”及“瘀毒”為主,針對新冠肺炎留著之余邪,應借鑒三焦辨證之法以肅清。治上焦余邪,宜用味辛輕清宣散之品,如苦杏仁、菊花、連翹等;治中焦余邪,宜用芳香化濕之品,如藿香、佩蘭、陳皮、厚樸等;治下焦余邪,宜用淡滲利濕之品,如豬苓、澤瀉等。

        2.2.2 通絡以“透”余邪 新冠肺炎恢復期,濕、熱、痰、瘀等邪氣仍然存在,多種邪氣夾雜,影響氣血運行,閉阻絡脈,從而導致“瘀閉”。這與葉氏“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡”觀點相一致。疾病日久,其所產(chǎn)生的瘀血及痰飲等產(chǎn)物閉阻絡脈,針對此病機,葉天士提出了理氣、化痰、活血等通絡治法。認為“絡以辛為泄”“以通為治”,其通絡的方法每以辛味為主。

        偏于寒瘀阻絡者,治以辛溫通絡法,藥用蒲黃、五靈脂、川楝子、延胡索、桃仁、肉桂、小茴香、干姜、附片等;偏于氣滯血瘀者,治以辛香通絡法,行氣藥用降香、木香、薤白、蔥白等,活血藥用乳香、沒藥、姜黃、丹參、當歸尾、桃仁等;偏于陰傷化燥者,治以辛潤通絡法,痰飲所致者用薤白、瓜蔞、苦杏仁、淡豆豉等,痰濕所致者用半夏、茯苓、橘紅等,氣滯血瘀所致者用桂枝、旋覆花、茴香、薤白汁、青蔥管等。同時,葉天士認為蟲類祛瘀藥能搜剔絡道之邪,每取“蟲蟻迅速飛走諸靈”,用蜣螂、土鱉蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜂房、地龍、僵蠶、蠐螬等。

        現(xiàn)代醫(yī)家論治新冠肺炎恢復期時,仍常用“通絡”之法透其余邪。何堂清等[16]認為,新冠肺炎恢復期患者痰、濕、瘀等余邪阻滯肺絡,此時當以通絡為要,增加化痰、逐瘀等藥物,如:寒凝血瘀者,可予法半夏、陳皮、紫蘇子等溫化之品;濕邪中阻者,可予藿香、蒼術、砂仁等辟穢化濁;濕熱阻滯者,可予鮮竹瀝、天竺黃、竹茹、浙貝母、瓜蔞、前胡等清熱化濕;氣滯血瘀以氣滯為著者可予蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、紫菀、款冬花、薤白、枳殼等幫助恢復肺氣升降,瘀血阻滯嚴重者可予蟲類藥如地龍、水蛭、土鱉蟲等以破血逐瘀。

        綜上,我們認為葉天士的“透邪”之法,有助于促進新冠肺炎恢復期透邪外出,改善癥狀。

        2.3 重視舌診 舌與人體臟腑密切相關,舌象可直接反映出人體生理、病理的變化??v觀葉天士《溫熱論》,全篇共37條,有關舌診論述即有17條,表明舌診在溫病診治中的重要性。對溫病后期,辨舌可明確津傷部位、程度及病邪性質,并指導用藥。

        辨津傷部位,例:“若白干薄者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者之上也”[14]20,說明舌苔薄白而干者,是為傷津不重,可予麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品;“若舌無苔而有如煙煤隱隱者……若燥者,甘寒益胃”[14]20,無苔而燥者,是為胃陰虧損,宜用甘寒之品益胃生津。辨津傷程度,例:“再黃苔不甚厚而滑者,熱未津傷,猶可清熱透表,若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也”[14]18,舌苔干表明津液已傷,用藥忌苦寒。辨病邪性質,例:“其舌色必紫而暗,捫之濕,當加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”[14]19,傷陰及血分,應合用活血化瘀之品。

        通過分析新冠肺炎恢復期患者的舌象,可進一步幫助辨治。曹云松等[17]指出新冠肺炎恢復期患者的舌色多以淡紅為主,少部分患者可見舌紅的表現(xiàn),舌苔多以薄黃或白為主,少部分患者有白膩苔或黃膩苔的表現(xiàn),提示新冠肺炎恢復期仍有濕、熱等邪氣留存。李大治等[18]指出新冠肺炎恢復期患者最常見的舌象包括紅舌、黃苔、薄苔、膩苔,提示新冠肺炎恢復期仍有濕、熱、痰等邪氣留戀。陳小敏等[6]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎恢復期患者舌象多見舌質淡、淡紅、紅或絳、暗紅,舌苔多見薄白、白膩、薄黃、黃膩、少或無,提示新冠肺炎恢復期存在氣、陰兩虛,濕、熱、痰、瘀等邪氣留戀。故可針對新冠肺炎恢復期不同舌象運用不同藥物,如:對于陰傷氣耗,見舌紅少苔者,加生地黃、沙參、麥冬等;濕邪中阻,舌苔白膩者,加陳皮、半夏、藿香等;濕蘊化熱、余熱未盡,見舌苔黃膩者,加黃連、黃芩等;脾虛濕戀,舌淡有齒痕者,加白術、茯苓等;痰瘀阻絡,見舌暗紅或紫者,加丹參、紅花、桃仁等。

        2.4 病后防復 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“從來一時熱病,怕反復于病后之復,當此九仞,幸加意留神為上”[9]223,意為熱病初愈,尤易反復,應注意病后調理,防止病復;又言“亂進飲食,便是助熱,惟清淡之味,與病不悖,自來熱病,最怕食復勞復,舉世共聞,非臆說也”[9]230,指明疾病初愈,應進食清淡,不應食用助熱之品,以防食復,又指出熱病最怕食復及勞復。葉氏又在《溫熱論》中提出必須注意環(huán)境的調護,“蓋戰(zhàn)汗而解,邪退正虛,陽從汗泄……此時宜令病者,安舒靜臥,以養(yǎng)陽氣來復,旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩燥”[14]16,這對我們在溫病愈后的調護方面,不無啟發(fā)。

        新冠肺炎恢復期的調護應重視飲食、情志、運動。飲食方面,黃青松等[19]認為新冠肺炎恢復期患者應避免食用肥甘厚膩、辛辣刺激之品,以防食復,宜進食清淡之品,使脾土健運,氣血充足,則機體調和;姜和等[20]認為新冠肺炎恢復期患者胃氣尚衰,不耐峻補,欲速則不達,以防食復。情志方面,新冠肺炎恢復期患者應盡量保持心態(tài)平和,以防止七情內傷,導致疾病來復。運動方面,新冠肺炎恢復期患者可進行適當?shù)倪\動,但不可過度,必要時可指導患者練習導引等中醫(yī)功法。此外,還可以行灸法、刮痧等中醫(yī)外治法幫助患者平穩(wěn)度過恢復期,直至完全康復,如陶丹等[21]發(fā)現(xiàn)艾灸能有效改善新冠肺炎恢復期患者的中醫(yī)臨床癥狀。

        3 驗案舉隅(武蕾團隊主診)

        3.1 新冠肺炎恢復期氣陰兩傷、余熱未盡案

        王某,男,50歲。2021年2月20日初診。

        主訴:胸悶半月余?;颊哂?021年2月13日因診斷為“新冠肺炎(普通型)”收治于定點醫(yī)院,經(jīng)中西醫(yī)治療后,現(xiàn)已無發(fā)熱,連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后轉入隔離點??滔拢盒貝灒拾W,后背熱,口渴喜飲,無咳嗽咳痰,納可,寐差,二便可,舌淡、苔薄黃,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎恢復期;中醫(yī)診斷:溫病后期(氣陰兩傷,余熱未盡)。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱生津。方選竹葉石膏湯加減。處方:

        淡竹葉10g,生石膏10g,西洋參15g,南沙參20g,麥冬15g,清半夏9g,石斛20g,炒紫蘇子15g,茯苓20g,生姜3g,炙甘草6g。4劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

        2021年2月25日二診:服上方4劑后,胸悶、咽癢好轉,后背不熱,口不渴,納可,寐可。繼予初診方5劑。

        藥后患者諸癥消失。

        按語:患者為新冠肺炎恢復期,正氣虧虛,氣陰兩傷,余邪留于上焦,則見胸悶;肺喜潤而惡燥,陰津虧損,肺失濡潤,肺燥則見咽癢;津液不足,不能上榮于口,則見口渴喜飲;舌淡、苔薄黃、脈細數(shù)均支持辨證為氣陰兩傷、余熱未盡。因病后津液未復,余熱未盡,故予竹葉石膏湯原方化裁,改人參為西洋參,去粳米,加南沙參、石斛、炒紫蘇子、茯苓、生姜。方中淡竹葉、生石膏發(fā)散余熱;西洋參補肺以生津;麥冬、炙甘草滋陰潤肺、益氣生津;南沙參、石斛專于滋養(yǎng)肺胃之陰氣,以復津液;生姜之升散,使津液隨之而布;舌淡、苔薄黃,表明留有余熱未清,加甘淡滲濕之茯苓,使余熱從小便而去;清半夏、炒紫蘇子性降逆,以降肺氣。諸藥合用,使陰液漸復,余邪自除。

        3.2 新冠肺炎恢復期氣陰兩虛、痰熱瘀互結案

        吳某,男,51歲。2021年2月23日初診。

        主訴:干咳1個月余。患者于2021年1月23日因診斷為“新冠肺炎(重型)”收治于定點醫(yī)院。經(jīng)中西醫(yī)治療后,已無發(fā)熱,連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后轉入隔離點觀察??滔拢洪g斷干咳,咳黃黏痰,伴胸悶氣短,活動后加重,盜汗,難以入睡,易醒,稍有口干口苦,納可,二便可,舌暗紅、苔黃膩,脈細滑。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎恢復期;中醫(yī)診斷:溫病后期(氣陰兩虛,痰熱瘀互結)。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱活血化痰。予補中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減。處方:

        黃芪24g,太子參20g,白術9g,陳皮9g,北沙參40g,青蒿12g,醋鱉甲20g,生地黃15g,牡丹皮15g,知母15g,蜜麻黃6g,炒苦杏仁20g,炙甘草6g,丹參10g,三七6g,燙水蛭3g,浙貝母6g,桃仁15g。5劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

        2021年2月28日二診:患者訴服藥后諸癥皆有緩解,無干咳、乏力。入睡困難,易醒,皮膚瘙癢,納可,口中黏膩不爽,二便可,舌暗紅、苔薄黃,脈滑。予初診方加藿香15g、佩蘭15g、炒薏苡仁30g,14劑。

        藥后患者癥狀基本消失。

        按語:患者前期所患為新冠肺炎重型,此類患者多感邪較重,至恢復期則正氣虛弱,無力驅邪外出,故癥狀較重?;謴推跉怅巸蓚巶麆t可見干咳、盜汗,氣虛則見氣短活動后加重;痰、熱、瘀等邪氣留滯,故見咳黃黏痰、胸悶;舌暗紅、苔黃膩、脈細滑均支持辨證為氣陰兩虛、痰熱瘀互結。治療以補中益氣湯合青蒿鱉甲湯化裁,原方去升麻、柴胡、當歸,改人參為太子參、北沙參,加蜜麻黃、炒苦杏仁、浙貝母、丹參、三七、燙水蛭、桃仁。全方以補中益氣湯益氣養(yǎng)陰,青蒿鱉甲湯清熱透絡以引邪外出,加麻黃、炒苦杏仁、浙貝母等開宣肺氣而兼以化痰,葉天士言“初病氣結在經(jīng),久則血傷入絡”,故加用丹參、三七、燙水蛭、桃仁等以活血化瘀通絡。二診時,患者正氣已充,濕邪黏膩難去,故加藿香、佩蘭、炒薏苡仁等以芳香化濕、醒脾行氣。諸藥合用,邪去正安。

        4 結語

        新冠肺炎患者在經(jīng)過西醫(yī)抗病毒、抗炎等治療后,雖核酸轉陰,但癥狀仍存在,此時進入恢復期。中醫(yī)重在調節(jié)人體的失衡狀態(tài),增強免疫力,具有抗病毒、減輕炎癥反應、減輕免疫病理損害等作用。因此此階段應充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢,緊抓“正虛邪戀”病機,在論治過程中遵葉天士論治溫病后期之理論,靈活運用養(yǎng)陰、透邪法,結合舌象辨證論治,配合調護防止復發(fā)。未來當進一步對中醫(yī)藥在新冠肺炎恢復期的干預作用進行研究,積極推廣確切有效的中醫(yī)治療模式,在防治重大疫情過程中發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。

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