胡煒圣， 靖 媛

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院， 福州 350122)

黃褐斑為面部色素代謝異常性皮膚病，不僅對容貌造成影響，更給求美者帶來較大的心理陰影與精神壓力。中醫(yī)稱黃褐斑為“黧黑斑”“黑皯”“面皯”“面塵”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中黃褐斑發(fā)病機制尚不明確，也無理想的治愈方法，而中醫(yī)在治療黃褐斑方面有其獨特優(yōu)勢。中醫(yī)理論將肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的氣滯血瘀作為本病病機的立足點，氣血運行不暢不可上榮頭面，致顏面失其榮養(yǎng)，加之血瘀而濁陰不得疏泄，上蒙頭面而成斑，因而行氣活血、化瘀消斑貫穿調(diào)治黃褐斑的全過程。其中脾土虧虛是黃褐斑的病機之一，對于脾土虧虛型黃褐斑，在行氣活血、化瘀消斑的同時，以升清降濁之法組方用藥，施展補中益氣、健脾和胃之功，使得脾胃出入升降有序，權(quán)衡以平，氣血津液疏布暢通，脾土得以滋養(yǎng)，黃褐斑得以消除，此為治療脾土虧虛型黃褐斑的總體思路。

1 升清降濁法的淵源及內(nèi)涵

“升清降濁”法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”一句，以脾胃升降關(guān)系之失常，從病理角度來闡釋陰陽二氣之相互依存、有序運轉(zhuǎn)的關(guān)系，被認為是升清降濁之理論源泉?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言：“食氣入胃，濁氣歸心”“脾氣散精，上歸于肺”，闡釋了脾胃升降之通道。后世醫(yī)家由此而有所發(fā)揮，補充完善了“升清降濁”法之理論建構(gòu)?！端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸皻庵?，天地之更用也”，以自然界氣的升降浮沉為映像，基于“天人一氣”而酌量人體之生命現(xiàn)象與活動，言“人者求之氣交”，人體內(nèi)也存在著上下相召、升降出入的運動形式。“胃者，水谷之海也。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經(jīng)髓也”?！鹅`樞·玉版》此句言明胃所受者是憑托“經(jīng)髓”以氣和血之形式散布周身，從而進一步提出“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽”，從“氣”之角度疏解清濁升降的問題，使清濁這一概念自陰陽屬性具體到脾胃功能?！捌淝逭呱献呖崭[，其濁者下行諸經(jīng)”，指明了脾胃升清降濁之運化趨勢。

李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》升清降濁之說，在《脾胃論》中發(fā)揮而言脾胃為臟腑氣機升降之樞紐，認為脾化生中氣，借助其升清之能，上可協(xié)助化生宗氣，下可潤養(yǎng)元氣；“五臟稟受氣于六腑，六腑受氣于胃”[1]61，胃憑借其降濁之能，傳授濃稠谷氣滋養(yǎng)六腑，并將糟粕排泄至外。脾之本臟之升與胃本腑之降不僅是保持脾胃正常運化水谷的生理基礎(chǔ)，更是維持人體氣機正常升降的動力之源，故曰“其人夭，病從脾胃生者二也”[1]4，升清降濁功能失常，各種疾病由生。“九竅不通利，腸胃之所生也”[1]61，脾胃虛弱，散清布濁失司，則周身氣血權(quán)衡難平，清氣不得暢通，濁陰不能濡潤，周身臟腑因此而病于氣滯血瘀。同時“土樞四象，一氣周流”[2]，脾土斡旋一身其余四臟氣機運轉(zhuǎn)與胃以經(jīng)絡(luò)互連，脾胃升降失常其余四臟易受其害，使肝氣不得疏泄、心腎之氣不交等。故而可以借助升陽健脾、滋陰養(yǎng)胃之類藥物調(diào)理脾胃，進而治療各臟腑升降失序、氣滯血瘀之病，這為臨床以升清降濁法調(diào)治脾胃提供了理論支撐，也為因脾胃失調(diào)而導(dǎo)致的多種臟腑氣血疾病提供了診療思路。

2 脾土虧虛型黃褐斑的病因病機

黃褐斑以往多被中醫(yī)稱“黧黑斑”，又以“面皯”等稱?！夺t(yī)宗金鑒》載：“此證一名黧黑斑。初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似蓮子、芡實，或長、或斜、或圓，與皮膚相平。[3]”傳統(tǒng)中醫(yī)以為黃褐斑的形成和肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，以三臟瘀滯、氣血不可上榮頭面為總體病機。然“陽明胃脈榮于面”[4]，脾胃與女子容顏關(guān)系密切。故筆者認為，脾土虧虛所造成的清濁反作，是誘發(fā)黃褐斑的內(nèi)在病理機制。大凡因食谷不節(jié)、偏嗜五味，或疲頓太甚、元氣失充，或由七情所傷，皆可使脾土損敗。脾胃之氣不足，無形之元氣受病，脾氣虧虛而失健運，清陽不升，不能四布游溢精氣，氣血不榮于上；或由脾土虛而不化水濕，煉液為痰，濁陰不降，順經(jīng)阻澀頭面氣血脈道滋生黃褐斑。故因脾土虧虛、清濁反作造成的黃褐斑病機主要有二，一為脾虛血瘀，二為脾虛濕阻。

2.1 脾虛血瘀

脾乃后天之本，主運化水谷精微。由于脾土損傷，脾氣虛弱則氣血失其生化之源，不足以推動其脈氣上行，生升清陽無權(quán)，氣不行則血亦瘀，肌膚形體失于氣血榮潤，肌膚顏面則生黃褐斑。正如《難經(jīng)·二十四難》記載：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黧。[5]”因脾色主黃，故此型患者多見對稱分布于雙頰、鼻翼及上唇淡黃、黃褐色斑，范圍相對可能更廣泛，且斑色相對比較淺淡，四周邊界模糊不清，自邊緣向中央逐漸加深[6]；因?qū)倨⑻撟C，脾虛氣血生化不足，故顏上萎黃不華或蒼白，伴見飲食不化、納谷不香等消化系統(tǒng)癥狀，周身元氣失去脾胃濡養(yǎng)，易見身無膏澤，四肢瘦削，疲鈍萎靡，如遇氣郁化火，煎熬真陰，可兼見五心煩熱，月經(jīng)量少而有血塊，舌淡紅，尖邊見齒印，苔白膩或少苔，脈數(shù)或濡緩細弱。

2.2 脾虛濕阻

脾胃以經(jīng)絡(luò)互為表里，脾土虧虛、脾陽不振則脾不能為胃行其津液，胃之降濁功能亦受影響，脾胃之間的納運關(guān)系異常，清濁相干，氣機運化不暢，胃失于降濁之能，則無法下行水谷之濁與排泄糟粕，濕濁水飲內(nèi)阻，阻塞氣血之通道，在外泛濫四肢肌表，上蒙頭面而形成黃褐斑。因濕為陰邪屬水，水在色為黑，其性更趨凝滯，故黃褐斑之斑片顯出灰褐或灰黑色，斑為濁氣內(nèi)阻所注，故見面色如附著塵土。同時脾虛濕盛，太陰濕土不得陽運，可見胸悶脹痛，納呆脘痞，大便溏軟，甚者下肢萎頓，面脹體胖。女子亦可見月經(jīng)色淡，帶下色白而量多等濕濁之象。舌胖嫩，苔白潤，尖邊顯見齒印痕，脈虛緩而濡滑。

與此同時，因脾有散精四臟之能，《素問·玉機真藏論篇》所言：“中央土以灌四旁”，脾胃升清降濁失常，其余四臟也受其害?！吨T病源候論·卷三十九·面黑皯候》言：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血氣不調(diào)，致生黑皯。[7]”若情志不遂，肝氣不舒，克伐郁結(jié)脾土，致脾胃虧弱，氣血運化失調(diào)，清陽不升即不能上榮顏面，濁陰不降即痰飲上蒙而生褐斑；若素體腎氣虧耗，水不涵木，木旺克土，致脾陽虛衰，水濕痰飲內(nèi)停，浸淫臟腑，上行頭面阻滯氣血而生褐斑。

3 脾土虧虛型黃褐斑升清降濁之治則治法

脾土虧虛型黃褐斑的病因病機立足點為脾土虧虛、清濁反作，故恢復(fù)脾胃升清降濁功能為其治療大法。臨床運用升清降濁法意在調(diào)理脾胃升降之樞機，從疾病之本質(zhì)“陰陽之理”著手，達到治病必求于本之效。升清降濁法是憑托藥物性味之偏好，以其屬性相反、作用對立之由進行“以偏糾偏”的配伍，以求調(diào)理陰陽，清濁有位，濁者有清，清者有濁，與陰陽失調(diào)、升降反作為病機之諸類病證相適宜[8]。

針對脾虛不運、氣血瘀滯成斑，是以升陽健脾、活血養(yǎng)血為法。臨床可用升陽湯、歸脾湯之輩，兩方俱以人參、黃芪與當(dāng)歸合用，直升脾之清氣，使中州運化歸于權(quán)衡，血行通暢。針對脾虛濕邪泛溢，阻滯氣機成斑，治療應(yīng)當(dāng)以健脾和胃、祛濕消斑為法。臨床可選用參苓白術(shù)散或香砂六君子湯加減化裁。通過方中人參、白術(shù)、茯苓三藥健脾滲濕，對脾胃元氣滋養(yǎng)，復(fù)脾升清健運之能，兼以淡滲而降胃之濁，使脾土得陽、胃得陰，蒸騰驅(qū)除濕濁之邪的泛濫。針對脾虛失攝、清濁相干造成的斑，在治法中應(yīng)運用補中益氣、攝血調(diào)經(jīng)之法。其中補中益氣湯為臨床校驗之方，調(diào)治脾土虧虛型黃褐斑多有療效。

與此同時，“有斑必有瘀，無瘀不成斑”也是貫穿論治黃褐斑始終的重要觀點。黃褐斑為慢性病，因其病情歷時日久，暗耗脾胃之正氣，故在臨床治療時，無論辨證屬何種證型的黃褐斑，都應(yīng)強調(diào)“治斑不離血”，斟酌加行氣活血之藥，取其行氣活血、化瘀消斑之功。故在運用升清降濁法組方治療脾土虧虛型黃褐斑時，應(yīng)將行氣活血、化瘀消斑之藥配入，可選用通竅活血湯化裁其中，如丹參、赤芍、紅花、桃仁等，氣郁重加川芎，濕郁重加澤蘭、莪術(shù)、澤瀉等。

4 典型病案

患者胡某，女，37歲，2019年10月15日因黃褐斑初診：主訴患者兩顴部位顯黃褐色斑片1年余，加重半年?；颊咦允銎剿匾追α?，納食不佳，胃脘部常多有不適，遇冷即胃脘加重疼痛，多年大便不爽，時干時稀。1年前無明顯誘因患者顴部出現(xiàn)褐色斑片，無痛無癢，未予治療，半年前斑片增多?，F(xiàn)癥見面部有散在褐色斑片，兩顴部位較多，邊界模糊，無痛無癢，面色萎黃無華，如蒙塵土；患者平素極易困倦乏力，納谷不香，睡眠一般，近日大便稀溏，月經(jīng)量少，色淡。舌淡嫩，顯見齒痕，苔白潤，脈濡緩。體檢示面部散在分布片狀褐色斑片，大小不一，部分融合成片，以兩顴部及頰部為主。門診診斷黃褐斑(脾土虧虛證)，擬方以補中益氣湯加減：黨參20 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，醋柴胡10 g，醋香附10 g，合歡皮10 g，白芍10 g，陳皮9 g，升麻6 g，茯苓5 g，澤蘭5 g，紅花5 g，炙甘草3 g，14劑早晚沖服，每日2劑。

2019年10月23日復(fù)診：患者自覺乏力之狀較以往減輕，面部氣色轉(zhuǎn)好，尚無如蒙塵土之狀，色斑穩(wěn)定無繼續(xù)擴散之象，胃口改善不明顯，仍納谷不香，大便略轉(zhuǎn)好但仍稀軟，舌淡嫩顯見齒痕，苔白潤，脈濡細。故給予初診之方黨參20 g更換為10 g，加丹參10 g、薏苡仁20 g、炒麥芽15 g、菟絲子15 g、僵蠶5 g，28劑早晚沖服，每日2劑。

2019年11月7日三診：患者自覺神疲乏力改善明顯，面部顯出紅潤之色澤，黃褐斑整體斑色變淡，面頰有部分黃褐斑消褪，僅剩兩顴部位黃褐斑散在較明顯，脾胃時常不舒情況改善，胃口、進食逐漸正常，大便成形，月經(jīng)量增多。給予二診之方去黨參、丹參，加太子參20 g、熟地黃15 g、枸杞子15 g，28劑沖服，每日1劑。

2019年12月10日：患者反饋面部肌膚氣血潤澤，黃褐斑淡而隱去已不明顯，飲食胃口已基本正常，二便調(diào)，月經(jīng)恢復(fù)正常。囑咐患者保持心情舒暢，多食溫?zé)崦字?，切忌寒涼之品，進行適當(dāng)運動以維持療效。

按：患者胡某因多年素體孱弱，氣弱脾虛，加之脾久病未得調(diào)，故致脾土虧虛，不足以升清以流經(jīng)上行，脾不能為胃行其津液，胃之降濁功能亦受影響，濁氣不降積聚成邪，故見乏力，胃口不佳，納谷不香，大便不爽，時干時稀。濕濁水飲內(nèi)阻，清濁相干，氣不行則血亦瘀，加之濕濁循經(jīng)上蒙頭面，肌膚失榮形成褐斑。月經(jīng)量少，色淡亦為脾虛氣血不得生化之故，舌淡嫩，顯見齒痕、苔白潤，脈濡緩更顯示出一派脾胃失調(diào)、濕氣盛而內(nèi)阻之象。其病機在于脾土虧虛，清濁反作，故治療以升清降濁為根本大法斡旋中州，融入活血化瘀之治則。

初診以補中益氣湯加減，方中藥物遵從“將欲降之，必先升之”[10]之理，味多甘溫，升清氣于上則濁氣自降。黃芪補肺氣、固腠理而益皮毛；黨參升補元氣；香附醋制引氣下行，加強利濕降濁；陳皮亦可引氣下行，降濁通利腸道；升麻、柴胡合用有直升清陽之妙，引炙甘草甘溫之氣上升，同時柴胡醋制又增其收斂，合炒白術(shù)除濕和陰，防升散太過而陽亢；合歡皮意在解郁活血、鎮(zhèn)靜安神；當(dāng)歸補血和血，合白芍、紅花、澤蘭發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)血活血以祛斑之功，使脾之清氣上布陽道，胃之濁氣上歸陰經(jīng)，經(jīng)脈順暢，氣血充盛，共奏消斑之功。二診時面部氣色轉(zhuǎn)好，脾胃功能稍復(fù)，可受藥性，故加活血之力更強之丹參化瘀，但仍納谷不香，故加炒麥芽開胃健脾，仍大便稀軟、舌潤，故加薏苡仁增強淡滲利濕，加入僵蠶考慮以風(fēng)藥引諸藥上達頭面，加菟絲子補而不滯，考慮補命門之火之元陰元陽進一步助脾氣升發(fā)。三診時黃褐斑整體斑色變淡乃至消褪，表明適中病機，用藥得當(dāng)。此時換為清補見長之太子參，是考慮其三診用藥時間較久，意在生津但不助濕，補虛又不峻猛。因久病及腎，但此時脾氣已復(fù)，大便成形，故可加入滋補之物熟地黃、枸杞子滋補肝腎，且不必擔(dān)心其滋膩礙脾之弊。2019年12月10日經(jīng)過升清降濁法2月有余治療，患者黃褐斑隱去，達到了比較理想的臨床效果。

5 結(jié)語

綜上而言，導(dǎo)致脾土虧虛型黃褐斑的主要病機為升降失常、清濁反作，故調(diào)治以升清降濁法把握升降樞紐這一重要機轉(zhuǎn)，重在斡旋脾胃之樞機，實脾以升陽之法升發(fā)，調(diào)胃以降逆之法降泄，恢復(fù)脾胃升降自和的功能。同時血道得養(yǎng)血行才暢，臨證時依照“治斑不離血”的思路，加行氣活血諸藥宣通臟腑氣血之瘀滯，使得脾氣健旺，氣充血化有源，統(tǒng)攝權(quán)衡，血歸常經(jīng)，顏面榮潤而色斑自消。同時在黃褐斑日常預(yù)防調(diào)護之中，亦可食薏苡仁、茯苓等藥食同源之品，借助食物升降性味調(diào)護脾胃氣機正常機轉(zhuǎn)。臨床以補中益氣湯等方調(diào)理脾胃升降斡旋之樞機，對脾土虧虛型黃褐斑多行之有效，將其治療范圍從以脾胃立論延伸到損美性疾病治療領(lǐng)域，補充發(fā)揮調(diào)理脾胃治斑的病機理論，豐富了臨床黃褐斑的調(diào)治方法，為黃褐斑分型診療提供了多元的辨證思路。