付 爽，崔玉順

腦卒中是由于血管阻塞導(dǎo)致大腦缺血、缺氧或腦血管突然破裂而引起腦組織損傷的一種疾病[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，為全球面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)《心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(2018 版)》[3]數(shù)據(jù)顯示，每年新增腦卒中病人約為 79.5萬(wàn)例，2030年將超過(guò)1 050萬(wàn)。《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》調(diào)查顯示，我國(guó)腦卒中的患病率逐年攀升且呈年輕化趨勢(shì)[4-5]。對(duì)老年群體，疾病造成社會(huì)活動(dòng)參與度減少，是引發(fā)心理問(wèn)題的關(guān)鍵。對(duì)中青年來(lái)說(shuō)，則要面臨重返工作崗位、實(shí)現(xiàn)自身社會(huì)價(jià)值的壓力，對(duì)疾病致殘的恐懼，應(yīng)激障礙更加凸顯。心理一致感(sense of coherence,SOC)作為有益健康模型的核心，是緩解腦卒中病人壓力與改善其負(fù)性情緒的重要變量。高水平的心理一致感可使病人從容應(yīng)對(duì)不良事件，促進(jìn)身心健康[6-8]?，F(xiàn)有研究表明，高水平的心理一致感能夠使腦卒中病人有效地執(zhí)行健康行為，促進(jìn)病人早期康復(fù)[9-10]?，F(xiàn)從現(xiàn)狀、主要測(cè)評(píng)工具、影響因素、干預(yù)措施綜述腦卒中病人心理一致感的研究進(jìn)展，旨為臨床制訂有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 心理一致感的定義

心理一致感最早由心理學(xué)家Antonovsky[11]1979年提出，隨著心理學(xué)的不斷發(fā)展，1987年Antonovsky提出有益健康模型[12]。在整個(gè)模型中個(gè)體的健康狀態(tài)在不斷變化中，主要受心理一致感的影響，心理一致感作為個(gè)體面對(duì)壓力和威脅時(shí)的保護(hù)因素，在疾病和健康之間起調(diào)節(jié)作用。個(gè)體心理一致感越高對(duì)壓力的適應(yīng)能力越強(qiáng)。心理一致感由可理解感(comprehensibility)、可控制感(manageability)和意義感(meaningfulness)3個(gè)因素構(gòu)成。①可理解感：屬于認(rèn)知成分，指對(duì)發(fā)生的事件能夠解釋內(nèi)在邏輯性，有序應(yīng)對(duì)。②可控制感：屬于工具成分，是面對(duì)應(yīng)激源時(shí)能夠充分利用自身所擁有的資源，增強(qiáng)解決問(wèn)題的信心。③意義感：屬于動(dòng)機(jī)成分，是在對(duì)整個(gè)應(yīng)激事件處理過(guò)程中對(duì)其意義的肯定。中國(guó)學(xué)者Guo等[8]指出，高心理一致感的個(gè)體能充分利用一般抗拒資源(GRRs)，從容應(yīng)對(duì)壓力。這一結(jié)論已在眾多不同人群研究中得到證實(shí)[13-14]。

2 腦卒中病人心理一致感現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中病人的心理一致感做了多項(xiàng)研究。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，低水平的心理一致感與突發(fā)腦卒中有關(guān)，高水平心理一致感有利于降低腦卒中病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。2012年波蘭學(xué)者Jaracz等[16]對(duì)150例腦卒中病人及主要照顧者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人心理一致感處于偏低水平。譚琳等[17]的研究結(jié)果顯示，我國(guó)腦卒中病人心理一致感呈中等水平，高心理一致感可提高腦卒中病人行為應(yīng)對(duì)能力，在促進(jìn)健康方面具有正向預(yù)測(cè)作用。劉蓮[9]通過(guò)心理一致感量表(SOC-13)對(duì)301例青年腦卒中病人心理一致感與自我管理行為的相關(guān)性研究得出，青年腦卒中病人的心理一致感得分呈中等偏低水平(62.37分±9.49分)，與Jaracz等[16]的研究結(jié)果基本一致。綜上所述，我國(guó)腦卒中病人心理一致感水平整體不高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)措施來(lái)提高腦卒中病人的心理一致性。

3 心理一致感的測(cè)評(píng)工具

3.1 心理一致感量表(Sense of Coherence-29,SOC-29) SOC-29量表由Antonovsky編制，由3個(gè)維度、29個(gè)條目組成[18]。SOC-13量表是在SOC-29量表基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，包含可理解感、可控制感和意義感3個(gè)維度，共13個(gè)條目。采用 Likert 7級(jí)評(píng)分法，得分越高表明心理一致感水平越高。我國(guó)包蕾萍等[19]于2005年將此表做了修訂，形成了中文版心理一致感量表(SOC-13)，并應(yīng)用于對(duì)1 828名被試者的調(diào)查，顯示具有良好信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.76，重測(cè)信度為0.621)。此量表由于維度少、條目清晰，在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用。目前，SOC-13量表被翻譯為10多種語(yǔ)言，在不同的國(guó)家如日本等均取得較好信效度，是一個(gè)沒(méi)有地域限制，可以測(cè)量不同人群心理一致感的研究工具。

3.2 心理一致感利茲堡簡(jiǎn)短量表 利茲堡簡(jiǎn)短量表(Sense of Coherence,SOC-L9)由Schumacher等[20]在SOC-29的基礎(chǔ)上研制。該量表是一個(gè)單因素量表，包括9個(gè)條目，涵蓋了心理一致感量表(SOC-29)的所有維度。量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為9～63分，得分越高表明心理一致感水平越高。2013年高志華等[21]對(duì)其進(jìn)行修訂并應(yīng)用于3 349名在校大學(xué)生和研究生的調(diào)查中，顯示良好信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.732，重測(cè)信度為0.621)。但是，國(guó)內(nèi)該量表的信效度只在學(xué)生中得到驗(yàn)證，在臨床實(shí)證較少，需要大樣本、全面地對(duì)不同研究對(duì)象進(jìn)行驗(yàn)證。

4 腦卒中病人心理一致感的影響因素

4.1 人口社會(huì)學(xué)因素 多項(xiàng)研究表明，心理一致感受社會(huì)人口學(xué)因素影響。主要影響因素包括婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等[22]。有研究結(jié)果顯示，同年齡段女性心理一致感低于男性，可能與男性抗壓能力較強(qiáng)有關(guān)[23-24]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感在性別上并無(wú)差異[25]。Tsuno等[26]研究結(jié)果顯示，城市居民心理一致感顯著高于農(nóng)村。這與病人經(jīng)濟(jì)、文化程度導(dǎo)致的疾病知識(shí)獲取能力不同有關(guān)。文化程度方面，有研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平越高，文化程度較好的腦卒中病人心理一致感越好[22]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低，反而心理一致感越好[8]。江佳隆等[14]對(duì) 231例老年腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)濟(jì)水平、文化程度外，無(wú)配偶的獨(dú)居病人也是導(dǎo)致其心理一致感低的影響因素。原因與缺乏家庭內(nèi)部的支持和關(guān)心，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁等消極心理，導(dǎo)致低心理一致感有關(guān)。這一結(jié)果與Cohen[27]的研究結(jié)果一致。目前，年齡因素尚存在爭(zhēng)議，Antonovsky有益健康模型指出，個(gè)體在30歲時(shí)心理一致感處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。也有學(xué)者認(rèn)為，隨年齡的增長(zhǎng)，對(duì)生命的感悟不同，有利于心理一致感的增強(qiáng)[28]。因此，上述爭(zhēng)議之處，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，但人口學(xué)因素對(duì)腦卒中病人心理一致感的影響需引起重視。

4.2 生活質(zhì)量 研究表明，心理一致感可正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，75%的腦卒中病人在患病后會(huì)有不同程度的偏癱、失語(yǔ)、肢體活動(dòng)等功能性障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[29]。有研究對(duì)挪威地區(qū)975例殘疾病人康復(fù)期橫斷面調(diào)查顯示，心理一致感可改善殘疾病人生活質(zhì)量，并且可作為疾病病人康復(fù)預(yù)測(cè)目標(biāo)[30]。同樣有研究表明，生活自理能力較差，癥狀負(fù)擔(dān)越重的腦卒中病人，心理一致感越低，生活質(zhì)量越差[14]。有益健康模型提到，心理一致感作為中間變量，側(cè)重于在壓力應(yīng)對(duì)中促使行為向有益方面轉(zhuǎn)變，從而間接對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。心理一致感不僅對(duì)生活質(zhì)量有顯著正向預(yù)測(cè)作用，還可以增強(qiáng)主觀幸福感[31]。

4.3 健康行為 心理一致感則作為應(yīng)對(duì)行為與身心健康之間的調(diào)節(jié)因素，對(duì)個(gè)體健康行為起正向預(yù)測(cè)作用。研究表明，腦卒中等慢性病患病的發(fā)生與潛在健康行為危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[32]。高心理一致感不僅能夠降低由各種原因引起的死亡率[33]，還能預(yù)測(cè)因健康行為不當(dāng)引起的死亡率[34]。一項(xiàng)關(guān)于青年腦卒中病人的研究顯示，青年腦卒中病人自我管理能力處于中等偏低水平，較高的心理一致感可加強(qiáng)自我管理意識(shí)，促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生[9]。萇靜[10]通過(guò)對(duì)125例康復(fù)期老年腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感越高的病人其健康行為執(zhí)行越好，兩者呈正相線性趨勢(shì)。較高的心理一致感在維持腦卒中等慢性疾病健康、防治疾病等方面起促進(jìn)作用。高心理一致感的病人，通過(guò)對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)可，積極利用內(nèi)外部資源，履行健康行為。

4.4 心理狀態(tài) 心理一致感對(duì)腦卒中病人的影響主要體現(xiàn)在對(duì)心理健康的調(diào)節(jié)作用方面。心理一致感越好，個(gè)體消極情緒體驗(yàn)越少。黃蕾等[35]對(duì)145例腦卒中病人的研究顯示，心理一致感較高的腦卒中病人抑郁水平得分越低，兩者呈負(fù)線性趨勢(shì)。同樣，王愛(ài)霞等[36]通過(guò)分析468例腦卒中病人心理一致感影響因素表明，心理一致感較高的病人能感受到較少的心理壓力和抑郁情緒。郭麗娜等[37]研究得出，心理一致感在壓力知覺(jué)與抑郁情緒之間起中介作用,心理一致感與感知壓力呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。也有研究認(rèn)為，性格內(nèi)向的老年腦卒中病人更容易產(chǎn)生低心理一致感，原因可能為老年腦卒中病人情感反應(yīng)遲鈍、導(dǎo)致抒情障礙更加明顯，加上解決問(wèn)題能力不足，心理一致感水平偏低[14]。另有研究報(bào)道，心理一致感不僅可以影響病人疾病的壓力舒緩和修復(fù)，還能有效控制和適當(dāng)表達(dá)情緒[38]。

4.5 社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式 充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的緩沖作用可以緩解負(fù)性情緒的產(chǎn)生。Antonovsky 的有益健康模型指出，高心理一致感的個(gè)體更容易利用身邊資源應(yīng)對(duì)不良事件，緩解壓力。張輝[13]研究顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持與心理一致感呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)。個(gè)體領(lǐng)悟社會(huì)支持越高，心理一致感越好。高尚[22]通過(guò)對(duì)腦卒中病人的橫斷面研究中，家庭支持能改善病人心理一致感狀況，兩者呈正相關(guān)(r=0.544，P<0.01)。但也有研究反向表明，與接受外部支持比較，低心理一致感的個(gè)體在通過(guò)給予別人幫助的過(guò)程中能更深刻體會(huì)到社會(huì)支持的重要性，從而有效提升心理一致性[39]。拉札勒斯應(yīng)對(duì)理論[40]指出，應(yīng)對(duì)方式在應(yīng)激反應(yīng)中起中介作用，可通過(guò)尋找信息、表露情緒和他人支持以緩解不良情緒。Krok[41]研究表明心理一致感、應(yīng)對(duì)方式之間存在正相關(guān)性。譚琳等[17]通過(guò)對(duì)279例腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)方式的選擇直接影響心理一致感水平，采取面對(duì)方式的病人心理一致感高于采用屈服、回避方式的病人。原因在于采取積極應(yīng)對(duì)方式的病人能正確面對(duì)問(wèn)題，并通過(guò)心理一致感建立起理性思維模式，終止自身不良體驗(yàn)。

5 腦卒中病人心理一致感的干預(yù)措施

5.1 正念療法 正念減壓療法(MBSR)是一種通過(guò)系統(tǒng)管理和心理治療達(dá)到緩解壓力目的方法。李媛等[42]對(duì) 104 例神經(jīng)介入術(shù)的急性缺血性腦卒中病人通過(guò)正念冥想療法進(jìn)行干預(yù)，比較兩組病人入院時(shí)及出院前1 d心理一致感評(píng)分變化，通過(guò)8周的正念試驗(yàn)后干預(yù)組的心理一致感各維度得分和總分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，焦慮、沮喪等負(fù)性情緒隨之改善，人生態(tài)度得到積極轉(zhuǎn)變。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者徐麗等[43]對(duì)乳腺癌病人實(shí)施正念療法的結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，正念療法不僅能夠調(diào)節(jié)病人的情緒，緩解病人治療期間的心理負(fù)擔(dān)，更利于病人表達(dá)潛意識(shí)壓抑情緒，幫助病人實(shí)現(xiàn)內(nèi)在自我和諧，增強(qiáng)病人的生存欲望[44]。但是，國(guó)內(nèi)運(yùn)用正念療法對(duì)腦卒中病人心理一致感進(jìn)行干預(yù)的研究尚少，還需進(jìn)一步深入探討。

5.2 干預(yù)認(rèn)知行為 心理一致感屬于心理學(xué)范疇，心理一致感水平較低的人心理一致感具有不穩(wěn)定性，可通過(guò)認(rèn)知干預(yù)提高其心理一致性。彭影等[45]通過(guò)對(duì)缺血性腦卒中病人提供心理支持、放松訓(xùn)練等干預(yù)后，可消除病人負(fù)性情緒，提高認(rèn)知水平，從而提升心理一致感。Grant等[46]通過(guò)對(duì)出院前2天的腦卒中病人提供社會(huì)問(wèn)題問(wèn)答培訓(xùn)的干預(yù)后，干預(yù)組的心理一致感顯著高于對(duì)照組。同樣，Langeland等[47]通過(guò)對(duì)存在心理問(wèn)題的病人對(duì)比談話治療與普通心理家庭訪視發(fā)現(xiàn)，每周進(jìn)行1.5 h談話治療的實(shí)驗(yàn)組心理一致感明顯高于普通家訪組。因此，認(rèn)知干預(yù)行為可通過(guò)認(rèn)知重建幫助病人正確面對(duì)疾病，改善心理一致水平。目前，國(guó)內(nèi)運(yùn)用認(rèn)知干預(yù)改善腦卒中病人心理一致感的研究實(shí)證較少，還需探索更多有效干預(yù)措施，如認(rèn)知存在團(tuán)體療法等。

5.3 改善社會(huì)支持 個(gè)體的社會(huì)支持是改善腦卒中病人心理一致感的重要措施。唐萍等[48]指出，我國(guó)腦卒中偏癱病人社會(huì)支持力度較常模低。眾多研究結(jié)果顯示，家庭或社會(huì)情感支持程度越高，腦卒中病人的心理一致感水平越好[23,36]。因疾病高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)，同樣決定了腦卒中病人主要照顧者的身心健康不容忽視。Langeland等[39]指出，社會(huì)或家庭為腦卒中病人主要照顧者提供更多支持，可以改善照護(hù)者心理一致感水平，間接對(duì)腦卒中病人身心健康產(chǎn)生影響。因此，不僅要關(guān)注腦卒中病人的身心健康，主要照護(hù)者的情緒變化也要加以重視。

6 展望

隨著腦卒中病人的逐年增多，提高其心理一致感成為維持和促進(jìn)腦卒中病人身心健康的重要方法。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中病人心理一致感的干預(yù)，主要包括干預(yù)認(rèn)知行為和改善社會(huì)支持等。由于受到研究工具和研究方法的限制，我國(guó)心理一致感的研究層面較淺，多停留于橫斷面研究，相對(duì)干預(yù)研究和質(zhì)性研究較為缺乏，并且對(duì)腦卒中病人心理一致感干預(yù)后療效的追蹤調(diào)查研究較少。因此，在借鑒已有的研究基礎(chǔ)上，需采用多種研究方法，明確腦卒中病人心理一致感的作用機(jī)制，制訂符合我國(guó)國(guó)情的、提高病人心理一致感的干預(yù)措施，為今后研究工作提供指導(dǎo)和借鑒。