張 勤，賈 平

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)是將一根帶有刻度的導管從周圍靜脈導入，導管尖端到達上腔靜脈或下腔靜脈。多用于大面積燒傷、惡性腫瘤化療等病人。因?qū)Ч軐⑺幬镏苯铀椭林行撵o脈，避免化療或刺激性強的藥物對血管的刺激和損傷，是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一。但留置PICC也有一定風險，其中堵管是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達20.6%[1]，可分為血栓性堵管、非血栓性和機械性堵管，其中血栓性堵管更為常見。有研究顯示，PICC攜管病人使用期間發(fā)生血凝性堵管的風險可達29%[2]。堵管可導致導管失功，甚至非計劃性拔管。而惡性腫瘤晚期病人因血液高凝、臥床時間增加等因素，PICC更易發(fā)生堵管。因此如何有效預(yù)防惡性腫瘤病人血栓性堵管的發(fā)生，合理選擇能夠維護導管通暢的封管液尤為重要。我科收治1例膀胱癌已行膀胱切除+膀胱造瘺術(shù)在放化療期間并發(fā)左下肢深靜脈血栓的病人，其在住院治療期間PICC反復堵管致導管失功，經(jīng)查閱文獻結(jié)合病人病情變化，選擇不同濃度的肝素稀釋液對PICC進行正壓封管，結(jié)合有效的病人教育預(yù)防了PICC的再次堵管，完成預(yù)期治療順利帶管出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，64歲，因“膀胱癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”行化療后出現(xiàn)左下肢腫脹，伴皮溫升高，門診以“下肢深靜脈血栓形成”收治入院。病人5個月前因膀胱高級別乳頭狀尿路上皮癌伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行膀胱切除術(shù)+膀胱造瘺，術(shù)后行放化療。放化療期間因左下肢凹陷性腫脹疼痛明顯不能行走，血管彩超提示下肢深靜脈血栓形成，涉及多條靜脈。此次腹部CT提示多處轉(zhuǎn)移。病人帶入PICC管，置于右上臂貴要靜脈，為三向瓣膜耐高血壓導管，置管時長5+個月，外露3 cm，“U”形固定，回血良好，穿刺處無紅腫熱痛，敷料清潔干燥無松脫，左右側(cè)臂圍均為28 cm，CT提示PICC管尖端位于上腔靜脈下三分之一處。入院后首次實驗室檢查示纖維蛋白原4.22 g/L,D-二聚體10.1 mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物24.6 mg/L。醫(yī)囑予以依諾肝素4 000 IU抗凝，同時活血、利尿、抗感染及中藥外敷消腫。病人入院第4天大便單克隆抗體隱血檢測陽性，加用奧美拉唑抑酸護胃后未見黑便或血便。第11天解鮮血便后調(diào)整為利伐沙班片口服抗凝。第12天解血便次數(shù)明顯增多，纖維蛋白原3.04 g/L,D-二聚體3.22 mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物7.7 mg/L，凝血酶原時間14.8 s。停用抗凝藥物，禁食禁飲，醫(yī)囑予以補液、抑酸、止血處理后血便次數(shù)及量減少。病人后續(xù)幾日仍解黑便，量少，考慮腫瘤腸道轉(zhuǎn)移引起出血，血紅蛋白及紅細胞數(shù)無明顯進行性下降后于入院后第21天出院。病人整個住院治療期間血小板計數(shù)及心臟、肝、腎功指標均在正常范圍內(nèi)。

2 PICC堵管及管道護理過程

2.1 堵管判斷標準 完全堵塞:不能輸液,也不能回抽;部分堵塞:可輸液,但不能回抽。

2.2 護理過程

2.2.1 PICC首次堵管前的封管液選擇 2021版INS指南認為使用0.9%氯化鈉注射液與肝素溶液一樣可有效維持血管通暢，沒有足夠證據(jù)證明血管阻塞時，封管液的選擇應(yīng)基于臨床醫(yī)生的判斷。但由于惡性腫瘤病人細胞中含有癌性促凝素，使血液黏稠，且病人有放化療史，同時PICC管道長期留置血管中，均會導致血流速度減慢，使血栓的形成風險增高[3]。普通肝素可以阻礙凝血激活酶的形成，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮⒗w維蛋白原變成纖維蛋白，還可以阻止血小板黏附、凝集和釋放．能有效抗凝[4]。肝素作為封管液能夠起到預(yù)防 PICC堵管的作用，且效果優(yōu)于生理鹽水[5]。因此，無肝素使用禁忌的腫瘤病人使用10 μ/mL的肝素鹽水封管預(yù)防堵管是非常有必要的[6]。此例病人因深靜脈血栓形成入院，置入PICC管，血栓性堵管風險高，因此宜選用肝素稀釋液防止PICC堵管。在對科室全部護理人員進行統(tǒng)一培訓后針對此病人選擇10 U/mL的肝素鹽水利用SASH法(S:生理鹽水10 mL,A:給藥,S:生理鹽水10 mL,H:肝素鹽水10 mL)，及時對PICC進行脈沖式?jīng)_管正壓封管，封管時保持勻速、緩慢、正壓,封管后夾閉延長管裝置,保證管內(nèi)正壓。

2.2.2 首次堵管后的管道護理 第4天上午輸液前進行常規(guī)抽回血時，回抽不暢，輕推阻力大，液體不滴，PICC導管完全堵塞，考慮血栓性堵管。醫(yī)生下達醫(yī)囑予以尿激酶溶栓，經(jīng)PICC專科護士溶栓操作后導管再通，可正常使用，病人無不適。家屬告知其入院后每日飲水不足1 000 mL,查閱醫(yī)囑得知每日輸液量約500 mL，24 h總?cè)肓啃∮? 500 mL，且病人未按要求進行彈力球握力訓練。由于目前國內(nèi)預(yù)防上肢靜脈血栓的運動療法以握拳鍛煉為主，握力球是握拳鍛煉的好工具，遂針對病人液體入量不足及置管側(cè)肢體未規(guī)范運動加強健康宣教。要求病人每日飲水量至少達到2 000 mL，并做好飲水量分配指導．上午飲水量800～1 000 mL，下午飲水量800～1 000 mL，晚上飲水量500 mL，正確記錄飲水量及尿量；每日按要求正確進行握力球訓練，即握拳鍛煉頻率為25/min、一次握拳鍛煉時間為2 min， 彈力球捏壓至1/2然后放松,每次握拳持續(xù)10 s，每天進行3次[5,7]；同時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體等。研究發(fā)現(xiàn)癌癥Ⅲ～Ⅳ期、置管期間D-二聚體>0.5 mg/L,是PICC血栓性堵管的危險因素[8]?？紤]此例病人惡性腫瘤晚期，靜脈血栓急性期，嚴格臥床休息，血液流速變緩，D-二聚體從10.1 mg/L升至14 mg/L，已發(fā)生過PICC堵管。有研究認為使用50 U/mL肝素液封管可有效預(yù)防并降低PICC導管相關(guān)性血栓發(fā)生率[9]。因此，經(jīng)與主管醫(yī)生商量決定選用50 U/mL肝素稀釋液進行PICC封管，封管方法及程序不變。

2.2.3 再次堵管及護理 治療期間病人大便隱血陽性，考慮加用PPI制劑后病人出血情況未加重，經(jīng)與主管醫(yī)生討論決定仍繼續(xù)采用50 U/mL進行PICC封管。在第12天病人消化道出血量及次數(shù)明顯增加后，D-二聚體降至3.22 mg/L，凝血酶原時間(PT)由12.6 s延長至14.8 s，考慮肝素可延長凝血酶原時間，如果從導管滲漏到體內(nèi)，將不同程度影響人體的凝血功能，增加出血風險。再次與醫(yī)生討論后決定使用10 U/mL的肝素稀釋液進行封管。同時指導病人定時足量飲水，加強置管側(cè)肢體主被動運動，有效進行握力訓練，強化責任護士防堵管意識及責任心，及時采用正確手法進行封管，防止導管再次堵塞。但在第15天PICC管再次完全堵塞，手臂無腫脹，考慮血栓性堵管，經(jīng)由PICC?？谱o士尿激酶溶栓后管道再通，可正常使用。查閱文獻得知，有研究利用50 U/mL的肝素稀釋液和生理鹽水對比進行PICC正壓封管，通過檢測活化部分凝血活酶時間和凝血酶原時間比較兩種封管方法對病人血液指標的影響，認為使用50 U/mL的肝素稀釋液行PICC封管對病人血液指標無影響[10]。甘宇等[11]認為留置PICC的惡性腫瘤病人因血液黏稠度高、血流速度慢等因素，會比普通病人血栓形成風險更大，所以在進行PICC封管時應(yīng)該選用濃度介于 50～125 U/mL的肝素稀釋液封管。因本例病人消化道出血經(jīng)治療后血便量及次數(shù)均逐漸減少，且病人反復堵管。經(jīng)科室集體討論決定再次使用50 U/mL的肝素稀釋液采用SASH法及時正確進行PICC封管，加強消化道出血、生命體征及意識的觀察，根據(jù)需要檢測DIC及相關(guān)血液指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。采用50 U/mL肝素稀釋液進行封管后病人PICC管未再發(fā)生堵管，于入院后第21天順利帶管出院。

3 討論

由于惡性腫瘤病人，需要進行間斷化療及長期靜脈營養(yǎng)支持，PICC在腫瘤病人中的使用非常廣泛。但血栓性堵管是其常見并發(fā)癥，腫瘤分期越高病人發(fā)生血栓的概率越高[12]，且隨年齡增加，機體機能的降低，運動量減少導致血液在靜脈中瘀滯，血液黏度升高，紅細胞變形能力差等因素，老年腫瘤病人更易發(fā)生血栓[13]。國內(nèi)外學者對PICC血栓性堵管風險預(yù)警評估和預(yù)防進行了積極探索，得出了不同的觀點和結(jié)論。然而，由于多種復雜因素的交互影響，如年齡、腫瘤分期、手術(shù)、放化療史等[12]，當前血栓性堵管的預(yù)防尚有一定難度，相關(guān)研究尚處于起步階段。2021版INS指南也僅建議使用0～10 U/mL的肝素對PICC進行封管，并未對一些特殊病人的封管液選擇做進一步補充說明，如惡性腫瘤晚期放化療同時合并出凝血障礙的病人等。使用0～10 U/mL的肝素鹽水PICC封管是否適合已有血栓形成的晚期腫瘤病人是應(yīng)該重新考慮的問題。針對有堵管風險的病人雖然普遍使用肝素稀釋液進行封管，但肝素的濃度、劑量選擇等都是基于業(yè)內(nèi)普遍共識和臨床經(jīng)驗。目前沒有針對此類特殊病人PICC封管液選擇的臨床實踐指南，缺乏有效的循證支持，也不能有效預(yù)測和防控臨床護理實踐中血栓性堵管的發(fā)生。而筆者認為老年惡性腫瘤晚期病人先后并發(fā)深靜脈血栓、消化道出血， PICC的封管液選擇應(yīng)更多結(jié)合病人的疾病進展、臨床表現(xiàn)、血液指標、治療方式等進行個性化考慮，既可以避免血栓性堵管又不會對凝血造成不良影響，綜合選擇適合濃度的肝素稀釋液封管，而不應(yīng)該對PICC封管液選擇進行同質(zhì)化管理,同時應(yīng)加強病人防堵管教育，病情允許下保持足夠的飲水量，對置管側(cè)肢體進行主被動運動，可以有效促進血液循環(huán)，避免血栓形成。如考慮病人出血明顯且反復堵管，認為可否使用更高濃度肝素稀釋液封管，在下次使用之前將管內(nèi)殘存肝素液抽取丟棄，避免肝素更多進入病人體內(nèi)，對凝血造成影響。由于肌肉、血液反流等作用，PICC管內(nèi)的封管液會不同程度滲漏進入病人血液，但封管液的滲漏率并不會達到100%，同時肝素進入血液對凝血造成不良影響的濃度閾值及影響力，是進一步研究的問題。