李佳蓉,賈鵬達(dá),陳 賢,李 營,胡志耕

（1．山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2．山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024）

心力衰竭（簡稱“心衰”）是一種持續(xù)發(fā)展的狀態(tài),是心血管疾病終末期表現(xiàn)和最主要的死因[1]。目前臨床治療心衰有藥物治療和非藥物治療,以及祛除誘因、飲食控制、有氧運(yùn)動(dòng)的綜合治療。研究表明,中醫(yī)藥辨證論治能夠延緩疾病的發(fā)展,改善患者的生活質(zhì)量。關(guān)于心衰,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早就記載,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“夫不得臥,臥則喘者,水氣之客也?！薄端貑枴に疅嵝罢摗吩?“水病下為胕腫大腹,上為喘呼,不得臥者,標(biāo)本俱病?！闭撌隽诵乃サ呐R床表現(xiàn)?！睹}經(jīng)·脾胃論》曰:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏則沉?！薄逗娱g六書》曰:“其腫,有短氣,不得臥,為心水?！闭J(rèn)為心水與現(xiàn)代病名心衰較為吻合?！吨T病源候論·心病候》云:“心氣不足則胸腹大,脅下與腰背相引痛,驚悸,恍惚……是為心氣虛也?！睆?qiáng)調(diào)心衰以心氣虛為本。至清代,王清任提倡“瘀血論”,此前《金匱要略》提到“血不利則為水”,《血證論》有“水與血相為倚伏”“水病則累血,血病則累氣”“血積既久,其水乃成”的描述,認(rèn)為瘀血貫穿心衰的始終。

胡志耕,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,第5批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,山西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員,從事心血管疾病研究30余年。胡志耕老師認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,基本病機(jī)是腎虛血瘀,臨床運(yùn)用加味桂枝茯苓湯治療心衰有良好的效果,現(xiàn)將胡志耕老師治療心衰的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的病證,多是因?yàn)榫没夹谋?日久不復(fù),又因各種因素影響,最終導(dǎo)致心的氣血陰陽虧虛,血行無力,形成瘀滯,氣滯相隨,水飲回流受阻,最終血瘀、痰濁、水飲相互交結(jié),使疾病纏綿難愈,病情日益反復(fù)加重。胡志耕老師在30多年的臨床實(shí)踐中,深刻認(rèn)識(shí)到心衰較重要的病機(jī)為腎虛血瘀,茲談?wù)J識(shí)如下。

1.1 以腎虛為本 胡志耕老師認(rèn)為,心為五臟六腑之大主,為生之本;腎為先天之本,腎藏精,精乃生命之本原,《素問·金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也?！毙呐c腎水火既濟(jì),心陽須下降于腎,使腎水不寒,腎水必須上濟(jì)于心,使心火不亢,兩者相輔相成,共同維持機(jī)體的平衡協(xié)調(diào)。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣實(shí),齒更發(fā)長……丈夫八歲,腎氣實(shí)……腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故臟腑盛,乃能瀉。”明確指出腎的重要性,腎精充足,人體的生長發(fā)育才能正常進(jìn)展,當(dāng)達(dá)到一定年齡時(shí)腎精開始衰微,人體不再是陰陽調(diào)和的狀態(tài)。久患心疾的患者大多年老體虛,心之氣血陰陽不足,五臟皆會(huì)受損,最終傷及先天之本,氣血津液生化乏源,日久腎不能上濟(jì)于心,心體失榮,血瘀、痰濁、水飲內(nèi)生,日益加重病情。

1.2 以血瘀為標(biāo) 胡志耕老師認(rèn)為血瘀無論是久病、外邪、情志失調(diào)、勞倦,最終都會(huì)加重心血瘀阻,久病及腎,久病則瘀。心衰患者日久則心氣虧虛,致肺失治節(jié),脾失健運(yùn),肝失疏泄,導(dǎo)致氣血生化乏源,氣血運(yùn)行受阻,加重瘀血產(chǎn)生?！堆C論·陰陽水火氣血論》談及“運(yùn)血者,即使氣”,氣為血之帥,氣虛則生血、運(yùn)血無力,而致血瘀;反之瘀血影響氣的運(yùn)行,形成惡性循環(huán)。腎為五臟陰陽的根本,《讀醫(yī)隨筆》記載:“陽虛必血凝,陰虛血必滯?！蹦I陽虛衰,陽虛則寒,溫煦失職,不能溫養(yǎng)血脈,常致血液凝澀不暢;腎陰虧虛,則精血津液虧虛,致血府空虛,血液遲緩澀滯而成瘀血[2]。年老體衰或病邪久居,導(dǎo)致心氣虧虛,氣虛則行血無力而致血瘀,痹阻心脈則胸悶憋氣,甚則胸部刺痛[3]。因此,血瘀是重要的病理環(huán)節(jié),腎虛血瘀是心衰的重要病機(jī)。

2 治法方藥

胡志耕老師遵從整體觀念和辨證論治,運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型心衰,在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療,取得較好的療效。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》,有學(xué)者提出桂枝茯苓丸對心腦血管疾病有較好的療效[4]。桂枝茯苓丸加減基本方:桂枝10 g,茯苓30 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,山藥30 g,黃精30 g,山萸肉30 g,玉竹10 g,葛根30 g,川牛膝10 g。方中桂枝溫陽行血,以行瘀滯,又能溫化陽氣,祛津液停滯;茯苓健脾滲濕,有助于通利血脈,瘀祛血行則氣機(jī)通暢;牡丹皮、赤芍性味寒涼,可涼血活血化瘀,既可祛除腎虛血瘀日久所化之熱,又能防君藥過于溫燥。補(bǔ)腎未用補(bǔ)陰填精藥物,如熟地黃、龜膠之屬,恐其滋膩難化,徒增心之負(fù)擔(dān);不用補(bǔ)氣溫陽的人參、附子,恐其有壯火耗氣之嫌,腎陰難保。山藥、黃精、山茱萸、玉竹益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎固精;葛根甘涼,升脾胃清陽,疏通營脈;川牛膝通利血脈,引血下行。脾胃健則氣血足,陰精固則肝腎充,故堪重用。滋補(bǔ)之法獨(dú)辟蹊徑,兼顧三焦,通心補(bǔ)腎,健脾權(quán)衡。其用藥平和安全,是兼有基礎(chǔ)病之慢性心衰患者的理想用藥?？v觀全方,標(biāo)本兼治,補(bǔ)腎養(yǎng)血以治本,化瘀利水以治標(biāo)。全方補(bǔ)中有瀉,寒溫并用,無耗傷陰血之弊,養(yǎng)血之中不忘補(bǔ)氣活血,清竅得養(yǎng)則血運(yùn)有節(jié),血脈通暢則諸癥自解?？傮w把握腎虛血瘀之根本病機(jī),從而遣方用藥。

3 病案舉隅

患者,男,61歲,2020年12月27日初診。主訴:心悸、氣短3年。現(xiàn)癥見:心悸、氣短、胸悶,偶見氣喘,自行泵吸氧,雙下肢水腫,尿量少,右胸、后背疼痛,口唇發(fā)紺,舌暗有瘀斑,脈沉細(xì)。既往有風(fēng)濕性心臟病病史,平素口服螺內(nèi)酯、芪藶強(qiáng)心膠囊、托拉塞米、華法林治療。查體:血壓132/57 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）,心率84次/分,雙肺叩診鼓音,雙肺呼吸音粗,雙下肢凹性水腫。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性心臟病,心力衰竭。中醫(yī)辨證屬腎氣不足、血瘀阻滯證,治以補(bǔ)腎活血,擬加味桂枝茯苓湯:桂枝10 g,茯苓30 g,白術(shù)10 g,豬苓10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,山藥30 g,黃精30 g,山萸肉30 g,玉竹10 g,靈芝30 g,石菖蒲20 g,郁金20 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2021年1月3日二診:服用上方后,癥狀有所改善,患者自訴氣短改善,右胸、后背疼痛減輕,仍繼續(xù)服用前方鞏固治療。

2021年1月10日三診:患者癥狀好轉(zhuǎn),下肢水腫好轉(zhuǎn),上方去豬苓后繼續(xù)服用7劑,以鞏固治療。

按語:患者腎精虧虛,腎失攝納,出現(xiàn)氣喘、氣短癥狀;腎主水,腎陽虛衰,則水液代謝失常,水濕泛溢,則雙下肢水腫;久病及腎,久病則瘀,心血瘀阻,則舌暗有瘀斑。方中桂枝溫陽行血;赤芍、牡丹皮入血分,散瘀止痛;茯苓健脾滲濕,通利血脈;白術(shù)健脾益氣,燥濕利水;豬苓滲濕利水;山藥、黃精補(bǔ)脾益氣,補(bǔ)肺生水,補(bǔ)陰固腎;山萸肉益元陽,斂元?dú)?補(bǔ)腎固精,治脈搖心散;玉竹滋陰補(bǔ)津而生血,又助山藥、黃精養(yǎng)陰生血;靈芝扶正益氣,合茯苓能交心腎。石菖蒲、郁金溫肺理氣,宣痹止痛。本方重調(diào)心腎,水火共濟(jì),心血足而益腎,腎精充而護(hù)心,則血脈通而筋骨堅(jiān)。縱觀全方用藥,緊扣病機(jī),氣血陰陽并補(bǔ),固本滋元,風(fēng)濕瘀濁可除,標(biāo)本兼顧。

4 小結(jié)

胡志耕老師從事中西醫(yī)結(jié)合治療心衰多年,其認(rèn)為中醫(yī)藥治療心血管疾病能夠明顯改善患者的癥狀,緩解患者痛苦,在提高生活質(zhì)量方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。