張 淼,許祖建

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)的管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而產(chǎn)生的心臟病,又叫缺血性心臟病[1],是嚴(yán)重威脅人類生命健康、影響其生活質(zhì)量的常見的心血管疾病之一。睡眠障礙一方面是指入睡比較困難,另一方面指睡眠維持困難,從而導(dǎo)致睡眠感不滿意。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善睡眠障礙多以西藥為主。西藥治療起效較快,但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療該病有獨特優(yōu)勢,因此運用中醫(yī)藥輔助治療該病具有重要的意義。

許祖建,安徽中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,安徽省中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會委員。許祖建主任從事臨床心血管疾病診療工作20余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,擅長治療心血管系統(tǒng)疾病及睡眠障礙類疾病。臨床上,冠心病合并睡眠障礙的中醫(yī)證型復(fù)雜多樣,導(dǎo)師許祖建主任在多年臨證和大量臨床病例觀察的基礎(chǔ)上,認(rèn)為冠心病合并睡眠障礙的發(fā)生與心脾功能失調(diào)密切相關(guān),應(yīng)以健脾寧心安神為基礎(chǔ)治法指導(dǎo)臨床處方用藥。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機

冠心病的主要表現(xiàn)是胸悶、胸痛,可將其歸于中醫(yī)“胸痹”范疇。睡眠障礙可歸于中醫(yī)“不寐”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等均可導(dǎo)致機體正氣虛,合并血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等實邪痹阻胸陽,阻滯心脈致胸痹?！督饏T要略》述胸痹:“夫脈當(dāng)取太過而不及,陽微陰弦,即胸痹而痛?！闭J(rèn)為胸痹的病機是“陽微陰弦”。多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為陽微即上焦陽虛之象,陰弦則是下焦陰盛之征,上焦陽虛合下焦陰寒之邪上乘乃為其主要病機。胸痹總屬本虛標(biāo)實證。戴小華教授經(jīng)過多年臨床觀察,認(rèn)為胸痹的發(fā)病無論是本虛還是邪實,都與脾的關(guān)系密不可分[2]。張芳[3]師承導(dǎo)師顧健霞主任的學(xué)術(shù)思想,強調(diào)在胸痹合并不寐的發(fā)生發(fā)展過程中,心起著主導(dǎo)作用。鄧威等[4]認(rèn)為無論是久病體虛,或外感,或內(nèi)傷,或飲食不當(dāng),或勞倦等,均可以轉(zhuǎn)變?yōu)樘怠?導(dǎo)致胸痹合并不寐。中醫(yī)把不寐的病因分為外感和內(nèi)傷?！鹅`樞》記載不寐的病機主要為衛(wèi)陽不入于陰。陽盛而陰衰,致陰陽失交為不寐的病機。黃稻等[5]認(rèn)為氣機、血行通暢,則陰陽和,若痰濕、瘀血內(nèi)阻,蒙蔽清竅,心神失養(yǎng),則會導(dǎo)致睡眠障礙。痰濁的產(chǎn)生多因脾運不健、水濕不化,痰濁阻遏血脈運行又易致血瘀,瘀阻心脈則胸痹、胸痛,易導(dǎo)致不寐。

許祖建主任認(rèn)為,冠心病合并睡眠障礙的發(fā)生發(fā)展多與心脾功能失調(diào)相關(guān)?！鹅`樞·五邪》曰:“邪在心,則病心痛?！薄靶啊睘橹虏∫蛩?邪入于心,心之功能失調(diào),會致心痛?！峨y經(jīng)》曰:“臥之安者,神藏于心,意歸于脾……神機不安亦可生本病?！彼哒系K病位主要在心,多數(shù)由于心神失養(yǎng)、心中不安、神不守舍而致。心氣充足,心血充盈,冠心病合并睡眠障礙則不易發(fā)生?！镀⑽刚摗吩?“脾胃傷則元氣衰,元氣衰則疾病所由生。”若脾胃運化失司,氣血生化乏源,則全身臟器將失去濡養(yǎng),心失所養(yǎng)則發(fā)為胸痹。《素問》曰:“胃不和則臥不安?！闭f明脾胃功能受損與睡眠障礙密切相關(guān)。許祖建主任認(rèn)為該病或因心氣、心陽虧虛致心脾兩虛,久虛失去溫煦作用,虛寒內(nèi)生,寒凝血液;或因脾虛,津液運化失司,聚而為痰,痰瘀阻滯經(jīng)脈,導(dǎo)致痰瘀痹阻心脈,蒙蔽頭目清竅;或因心脾實證引起新的致病因素所致。上述心脾功能失調(diào)引起的心神失養(yǎng)、腦府不濡,均可導(dǎo)致心煩、胸悶、胸痛、入睡困難等冠心病合并睡眠障礙疾病的相關(guān)癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

目前,冠心病與睡眠障礙的研究越來越多。有研究隨訪調(diào)查了睡眠障礙與心血管事件的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)睡眠時間長短（或長或短）與冠心病的風(fēng)險獨立相關(guān),睡眠障礙情況與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)[6]。鄧威等[4]發(fā)現(xiàn)失眠可由冠心病引發(fā),而心腦血管疾病風(fēng)險的增加也可由冠心病伴發(fā)的失眠引起,二者可產(chǎn)生惡性循環(huán)。孫靜[7]通過比較冠心病合并焦慮患者采用單純西藥治療與西藥結(jié)合針刺治療的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)合用針刺的治療組患者的睡眠障礙和焦慮改善情況優(yōu)于單純西藥治療的對照組。唐心愛[8]研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆能明顯減輕冠心病伴失眠（心脾兩虛型）患者的中醫(yī)臨床癥狀,改善失眠情況,提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病常從以下兩個方面入手,一方面主要改善心肌缺血,減輕患者的臨床癥狀,如使用硝酸酯類藥物;另一方面減少心肌梗死,改善患者預(yù)后,如應(yīng)用抗凝類、調(diào)脂類藥物。目前睡眠障礙較常用的治療方法為西藥治療,主要有抗抑郁藥、苯二氮受體激動劑等,但上述藥物治療后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療冠心病與睡眠障礙能減輕患者臨床癥狀,預(yù)后相對較好,且安全性較高,毒副作用較少。

3 藥物組方及分析

健脾養(yǎng)心安神方為許祖建主任創(chuàng)制的經(jīng)驗方。方藥組成:黃芪30 g,酸棗仁20 g,山萸肉20 g,當(dāng)歸20 g,黨參片15 g,白術(shù)15 g,蒼術(shù)15 g,茯神15 g,丹參15 g,遠(yuǎn)志15 g,薏苡仁20 g,枳殼10 g,合歡皮10 g,砂仁8 g（后下）。方中黃芪有補氣養(yǎng)血、行滯通痹的功效,為補氣之要藥,氣可以生血、行血、攝血,還具有升發(fā)外達(dá)的特性。酸棗仁有養(yǎng)心補肝安神之功,常用于失眠、多夢等。山茱萸用于腎陰不足、腎陽虧虛等證,為平補陰陽之要藥,酸棗仁與山茱萸相須配伍,能增強安神之功。以上三藥合用,共為君藥。黨參有補脾益肺養(yǎng)血等功用,助黃芪增強補益心脾之氣。當(dāng)歸善補血活血止痛,既補血又可行血,使補中有動,行中有補,臨床常用于血虛、血滯等證。當(dāng)歸與黃芪相伍發(fā)揮益氣活血之功。丹參活血化瘀止痛,清心除煩,活血而不傷正,為活血化瘀之要藥。當(dāng)歸與丹參配伍增強養(yǎng)血活血、化瘀止痛之功。白術(shù)補脾益氣燥濕,為“補脾之要藥”,臨床多用于脾胃虛弱者。蒼術(shù)燥濕健脾,為“運脾之要藥”,臨證只要有濕邪,無論表里上下,都可與其配伍使用。兩藥配伍,一散一補,使水濕得以運化,脾胃納運如常,用于治療食欲不振、惡心嘔吐、脘腹脹滿、腸鳴泄瀉等。薏苡仁利水健脾除痹,其利水而不傷正,補脾而不滋膩。茯神寧心安神,用于心神不安、驚悸、健忘等;遠(yuǎn)志安神益智,輔助君藥加強安神之功。以上共為臣藥。枳殼有理氣寬中、行滯的作用,用于脾胃氣滯、痰飲內(nèi)停等。砂仁醒脾和胃,溫中行氣。以上兩藥共為佐助藥。合歡皮為“悅心安神之要藥”,能安五臟,調(diào)心志,為使藥。

許祖建主任認(rèn)為,本方在臨床運用時,需結(jié)合患者臨床癥狀辨證論治,隨病證發(fā)展變化酌情加減藥物。若心胸疼痛、痛有定處且入夜尤甚者,可用健脾養(yǎng)心方加當(dāng)歸、赤芍、丹參等。若心胸滿悶、時太息者,可加佛手、郁金等。若胸悶、痰多氣短者,可加瓜蔞、薤白、半夏等豁痰泄?jié)嶂贰Ｈ粜耐磸乇?、手足不溫?可用干姜、桂枝等溫補心脾藥配伍烏頭、附子、杜仲、甘草等。若虛煩不寐、口干、心悸、盜汗者,可選用柏子仁、麥冬等。

4 相關(guān)藥理研究

藥理研究表明,黃芪、當(dāng)歸藥對具有降低血液黏度、降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血、改善心功能、保護(hù)血管壁、干預(yù)血管生成、抗心肌纖維化等作用[9];酸棗仁中含有皂苷類、酸棗仁油、黃酮類及生物堿類等成分,均可發(fā)揮改善睡眠的藥理作用,通過調(diào)節(jié)腦中神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）、5-羥色胺（5-HT）等含量,從而提高睡眠質(zhì)量[10];山茱萸能抑制血小板聚集,糾正脂代謝紊亂,降低血液黏稠度,保護(hù)心臟和血管,調(diào)節(jié)血管功能,穩(wěn)定血管內(nèi)環(huán)境等[11];白術(shù)的化學(xué)成分主要為揮發(fā)油、白術(shù)多糖、氨基酸等成分,能調(diào)節(jié)胃腸道運動和腸道微生態(tài),促進(jìn)胃腸黏膜損傷修復(fù),提高機體免疫力[12];蒼術(shù)正丁醇提取液有廣譜抗?jié)冏饔?并能抑制蛋白酶活性和胃酸排出量,對心肌缺血及缺血再灌注導(dǎo)致的心律失常有改善作用[13-14];薏苡仁中的多糖、蛋白質(zhì)等成分具有健脾祛濕的作用[15];黨參提取物具有調(diào)節(jié)血細(xì)胞生長發(fā)育、增強造血功能、抑制血小板聚集、促進(jìn)腸道推動、提高機體消化能力等作用[16];丹參的活性成分丹參酮ⅡA可以抑制NF-κB信號通路和38-MAPK信號通路,從而抑制心血管疾病的生物標(biāo)志物PYX3的表達(dá)以抗動脈粥樣硬化,而丹參素可以減輕心肌細(xì)胞損傷,改善心肌缺血再灌注損傷[17];茯神具有鎮(zhèn)靜作用,可以延長睡眠時間,對失眠、入睡困難和睡眠易醒的人群有較好的療效[18];遠(yuǎn)志有中樞性鎮(zhèn)靜催眠作用,可縮短睡眠潛伏期,增加慢波睡眠和快波睡眠的睡眠量,延長總睡眠時間,遠(yuǎn)志中的有效成分皂苷亦可對抗心肌缺血[19];枳殼對胃腸平滑肌呈雙向調(diào)節(jié)作用,一方面能夠興奮胃腸,增強腸胃蠕動,另一方面能夠降低胃腸平滑肌張力,具有解痙作用[20];砂仁的揮發(fā)油成分可通過對抗胃腸黏膜的攻擊因子而產(chǎn)生胃腸保護(hù)作用[21]。

5 病案舉隅

患者,男,56歲,2021年1月12日初診。主訴:反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸痛伴睡眠障礙2個月,再發(fā)加重5 d?；颊?個月前因感冒加勞累后開始出現(xiàn)胸悶、胸痛,位置位于胸骨后,呈憋悶感,舌下含服硝酸甘油后癥狀緩解,未予重視。后胸悶、胸痛癥狀時有發(fā)作伴睡眠障礙,一直未予藥物治療,5 d前患者胸痛、胸悶再發(fā)加重,咽部有異物感,飲食睡眠差,大小便可,為求診治前來就診?？滔掳Y:胸悶,胸痛,伴咽部異物感,飲食睡眠差,大小便可,舌質(zhì)淡,苔薄、邊有齒痕,脈沉細(xì)。查體:血壓116/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）,雙肺（－）,心率89次/分,心律齊,無心臟雜音。心電圖檢查:竇性心律,ST-T段改變。心臟彩超:未見明顯異常。冠狀動脈CTA顯示:LM起始部及LAD、OM中段鈣化斑塊形成,LAD相對應(yīng)管腔中度狹窄;RCA遠(yuǎn)段鈣化斑塊形成,粥樣硬化表現(xiàn)。西醫(yī)診斷:冠心病,心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹,心痛?。ㄐ钠商撟C）。西醫(yī)治療方案:阿托伐他汀片10 mg,每晚口服1次;美托洛爾緩釋片23.75 mg,每日1次,口服;鹽酸曲美他嗪20 mg,每日3次,口服;阿司匹林100 mg,每日1次,口服。中醫(yī)以健脾活血、養(yǎng)心安神為治法,給予健脾養(yǎng)心安神方加減治療,方藥組成:黃芪30 g,酸棗仁30 g,牡蠣20 g（先煎）,龍骨20 g（先煎）,薏苡仁20 g,茯苓15 g,黨參片15 g,麩炒蒼術(shù)12 g,麩炒白術(shù)12 g,山萸肉15 g,枸杞子15 g,降香15 g,合歡皮15 g,佛手片15 g,全當(dāng)歸12 g,赤芍、白芍各12 g,砂仁殼10 g（后下）。14劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。囑患者避免勞累。

2021年1月26日二診:患者訴服藥后胸痛、胸悶好轉(zhuǎn),睡眠改善,自覺全身乏力,胃脘不舒,矢氣較頻。查體:血壓122/78 mm Hg,呼吸音清,心率76次/分,心律齊,無雜音。舌淡紅,苔薄,邊有齒痕,脈沉細(xì)。一診西藥繼服,中藥予以一診方去黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍,加炙黃芪、炙黃精、枳殼、山藥、瓜蔞皮、首烏藤、雞血藤,再服14劑,服藥方法不變。

2021年2月9日三診:患者上述癥狀均明顯緩解,無腹脹、乏力等不適。心電圖顯示:竇性心律,未見明顯ST-T段改變。使用上方繼續(xù)鞏固治療半個月,胸悶、胸痛至今未發(fā)。

按語:該患者為中年男性,胸悶、胸痛2個月,因平素飲食不節(jié),致脾胃受損,加之過勞傷脾,運化失職,氣血生化失常,心脈失于濡養(yǎng),故發(fā)為胸痹心痛;心脾虧虛日久,心神失養(yǎng),則見睡眠障礙;脾胃功能異常,失于運化,故咽部有異物感,食欲不佳。結(jié)合舌脈辨證為心脾兩虛證,以健脾養(yǎng)心、行滯通痹為治療法則。初診用黃芪補氣養(yǎng)血,行滯通痹;當(dāng)歸、赤芍、白芍養(yǎng)血活血止痛;酸棗仁、山茱萸養(yǎng)心安神;牡蠣、龍骨加強益陰潛陽安神之功;薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕;砂仁化濕溫中開胃。全方使血脈通,脾運健,心神安。二診時胃脘不舒,矢氣較頻,中藥予以一診方加枳殼、瓜蔞皮理氣寬中行滯。三診時癥狀均明顯改善,繼續(xù)服用二診方以鞏固療效。

6 小結(jié)

許祖建主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,在冠心病合并睡眠障礙的診治上,認(rèn)為心脾的治療應(yīng)貫穿疾病治療的始終,總結(jié)出健脾養(yǎng)心安神方為基礎(chǔ)方,臨床使用需辨證論治,隨癥加減,經(jīng)過多年臨床實踐,患者反饋有較好療效,且無明顯不良反應(yīng),提高了患者的生活質(zhì)量,改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。根據(jù)治未病的理念,許祖建主任認(rèn)為辨證用藥的同時還要囑咐患者在日常生活中注意調(diào)攝精神情緒,盡量避免勞累,協(xié)同加強臨床療效。