章 頁 王邦才

寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(寧波，315000)

胃痞指心下胃脘部痞滿不舒，觸之無形，按之不痛為主要表現(xiàn)的病癥。現(xiàn)代醫(yī)學多屬“功能性胃腸病”“慢性胃炎”等范疇[1]。此病病程遷延不愈，癥狀反復發(fā)作，易對患者的日常生活和工作產(chǎn)生影響。西醫(yī)治療目前以抑酸劑和促胃動力藥為主。短期內(nèi)雖療效尚佳、癥狀可緩，但不能長期控制病情。王邦才，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，2019年被評為寧波市突出貢獻專家。王師多年來專于中醫(yī)臨床，從醫(yī)30余載，臨床辨證準確，善用經(jīng)方效方治療脾胃病，治痞之法靈活多變，藥味精簡有效，頗有成效。筆者有幸侍診于側(cè)，體悟頗多，現(xiàn)將其臨床治療陰虛型胃痞經(jīng)驗介紹如下。

注重病機，區(qū)分脾胃肝

痞滿之病，臨床常見，歷代醫(yī)家多有論述。自李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[2]，脾胃論日趨昌盛，世醫(yī)多脾胃合論，詳于脾而略于胃，著重益氣溫補而忽略清滋陰液。雖有張元素提出“脾喜溫運，胃喜通降”[3]區(qū)分脾胃生理功能，繆希雍 “甘寒滋潤益陰”[4]注重滋養(yǎng)陰液，但分治脾胃、滋養(yǎng)陰液的理論尚不完善。直至清代，名醫(yī)葉天士在繼承前人理論的基礎上，提出“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”[5]。此觀點奠定了分治脾胃理論的基礎，使中醫(yī)脾胃理論日趨完善。胃陰虛起病多急，或燥熱內(nèi)生，津液虧虛，胃陰被耗；或肝郁化火，劫傷胃陰[6]；或素體陰虛，年老津虧等。脾陰虛起病多緩，或飲食失制，化火耗傷脾陰；或內(nèi)傷勞倦、憂思多慮，五志化火，致使虛火消津；或年老久病耗傷腎陰，腎水不能上行濡養(yǎng)脾土而致脾陰失養(yǎng)。肝陰不足者多因暴怒不息，疏泄過盛，攻伐脾土，胃失和降；或脾胃虛弱，土虛木乘，疏泄失常；或憂郁焦慮，肝氣郁怫，耗傷肝陰，肝體失養(yǎng)，肝橫氣逆于胃。陰虛型胃痞病多由上述病因致脾胃肝陰不得濡養(yǎng)，通降運化失司，氣機升降不利。王師指出，目前陰虛型胃痞臨床上日益增多，除上述病因之外，現(xiàn)代社會生活工作壓力大，作息紊亂、晝夜顛倒、喜食辛辣、過量用藥，均易耗傷陰液，引起胃脘部不適。王師認為，脾胃為后天之本，以膜相連，互為表里。脾為濕土，潤養(yǎng)臟腑；胃土喜燥，受納水谷；肝為剛臟，體柔性剛。濕土既熱，則燥土更烈；胃失和降，則脾氣不布；肝失疏泄，則脾氣不升，胃氣難降。臨床治療陰虛型胃痞當明析病機，分治而用。

述治則，分治脾胃肝

王師細察明辨，審證周密，抓主癥，重病機，辨證明晰，靈活施治。王師認為，陰虛型胃痞雖多有胃脘痞悶，嘈雜不舒，口干而燥等臨床表現(xiàn)，但又有胃陰虛、脾陰虛、肝陰虛的不同特點。胃陰虛多伴有胃中燒灼感，大便偏干，干嘔吞酸，牙齦腫痛，舌紅苔光剝?nèi)珑R，脈細數(shù)；脾陰虛則大便質(zhì)稀，口唇干燥，面色少華，舌質(zhì)嫩紅苔少，脈虛細數(shù)無力；肝陰虛者多伴有情志不舒，胸悶善太息，舌紅苔薄，脈弦細等。王師通過養(yǎng)胃陰、實脾陰，柔肝陰之法治療陰虛型胃痞，藥法相宜，力專效宏，陰液復來，癥狀得緩。現(xiàn)分述如下：

1.養(yǎng)胃陰，復津液

葉天士云：“胃腑為陽土，陽土喜柔，偏惡剛燥?！盵8]王師受胃陰學說啟發(fā)，認為胃為陽腑，易偏亢成燥而傷津，性喜柔潤，胃陰潤澤則運化得宜。胃陰被耗易出現(xiàn)虛痞不食，化而不納，舌絳咽干，煩渴不寐， 肌燥熇熱，大便干結(jié)，脈細數(shù)等癥狀[9]。治療以甘寒涼潤之品柔養(yǎng)津液，復育胃陰，使津液來復，除燥而生津，通降自成。自擬石斛養(yǎng)胃湯[10](石斛、北沙參、淡竹茹、瓜蔞皮、炒白芍、炒麥芽、炙甘草)。全方用藥甘寒柔潤，沃焦救焚，除胃中之燥，下行胃氣，寓通于柔潤之中。王師通過陰柔之品柔養(yǎng)其剛燥之性，柔養(yǎng)津液復育胃陰，以柔潤之法通降治胃。他認為胃喜涼潤，以甘涼入胃，調(diào)暢胃氣，胃痞自除。若兼有脾陰不足，加蓮子、粳米等脾胃雙調(diào)；若兼有脾氣不醒，加佩蘭、陳皮等清化濕濁；若兼有肝陰不足，加二至丸、桑椹子等養(yǎng)陰柔肝；若胃中陰陽俱損，加桂枝、大棗、生姜；若久病入絡，可加桃仁、丹參、九香蟲、當歸等辛潤通絡。王師認為，胃陰不足者勿用苦寒下氣和滋膩養(yǎng)陰之品，恐傷其胃氣、劫其胃陰，應以甘寒濡潤、藥味輕靈之品滋養(yǎng)胃陰，沃潤燥土，使胃陰復，津液生，稍佐理氣，胃得通降而痞脹自除。

2.實脾陰，生陰液

《先醒齋醫(yī)學廣筆記》云：“脾陰虧則不能消?！盵11]張錫純指出，太陰脾土，三陰之長，治陰虛者，應以滋脾陰為主。脾陰虛的臨床癥狀以納而不化，不思飲食，大便偏稀，面色少華為主?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸坝钇崱烁室说??！盵12]王師結(jié)合脾的功能特性，認為脾陰不足，脾胃易失于運化，遣藥大致可分為以下4種：(1)甘能入脾，甘淡之品，補脾而不滋膩，養(yǎng)脾陰而不困脾，故以甘淡平法以實脾，陰陽權(quán)衡，潤燥得平，用藥如山藥、扁豆、芡實、蓮子、薏苡仁等育陰和營。若脾胃兩虧，可加陳皮、神曲、麥芽、桔梗等消食和胃；若脾腎兩虧，可加生地黃、菟絲子、益智仁等。(2)若脾陰不足，脾氣散精無權(quán)，氣機升降無常，清陽不升，濁陰不降，上焦津液匱乏則口燥咽干，中焦斡旋不利則脘痞不適，下焦水液無法上行則水腫便溏，宜濡養(yǎng)脾陰、升提脾氣以養(yǎng)陰提氣，可用升麻、葛根等使樞機升降得暢，津液輸布得宜。(3)若火熱傷陰，脾陰不足，虛火上炎者，應采用固護陰液、清燥降火之清燥救陰法，可用鮮生地、知母、天花粉、當歸、生白芍等清燥養(yǎng)陰之品。(4)脾陰脾陽互根互用，陽以陰為基，陰以陽為偶，脾陽不振，脾陰化生無緣，則陰陽兩虛。故宜用溫補不滋膩之溫中益陰之法，如當歸、干姜、肉桂等溫運脾陽，則水谷精微得化而能潤養(yǎng)脾陰。王師認為，治脾應多用甘溫升發(fā)之品，不可過用甘寒濡潤之品，謹防濕困脾土，避免滋膩之品阻其運化，亦勿過食酸澀之品，防肝強乘脾。選以甘淡平補之品，濡養(yǎng)脾陰；固護脾陽脾氣，助脾化生；清燥以養(yǎng)臟陰，如是則脾陰得養(yǎng)，氣機得通，而痞脹能除。

3.柔肝陰，理氣機

葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！盵13]王師非常重視肝與脾胃的關(guān)系，認為治胃必佐瀉肝。若癥見脘痞脹悶，噯氣頻作，善太息，食少納呆，便干尿短，胸悶心煩者，此多肝脾同病，應治病求本，治肝為主。胃腑之病，養(yǎng)陰柔肝可和胃。肝為剛臟，體柔而性剛，易受柔藥。肝陰不足者，剛動之性傷其柔和之體，用藥多以柔潤為主，臨床常選用白芍、丹皮、木瓜等甘酸滋液之品，玫瑰花、香櫞、佛手柑、綠梅花、八月札、生麥芽等輕劑調(diào)撥氣機[14]。若肝火偏旺，加桑葉、丹皮清肝泄火；若兼有反酸，加煅瓦楞子、海螵蛸、浙貝母抑酸和胃；若兼中焦?jié)駸?，加砂仁粉、黃芩化濕和中；若氣機升降不暢，可加枳殼、桔梗、杏仁等宣暢氣機，肝升肺降，胃氣乃和。勿用辛香燥烈之品，以防耗傷肝陰，亦不能長期使用疏理肝氣之品，以防疏泄太過損傷肝血。選以理氣不傷陰之品，調(diào)撥氣機，柔養(yǎng)肝陰而和胃。

重視調(diào)護

王師認為，脾胃脆弱敏感，易受情緒、飲食、勞倦影響，易反復發(fā)病。所謂“三分治，七分養(yǎng)”，過用藥物亦非良策，應注重情志疏導、適當運動和飲食調(diào)護。

1.情志疏導

王師注重人文關(guān)懷，愿意傾聽病人訴說痛苦，感病人之所感，共情共性，向病人仔細解釋病情及致病原因，加強情志疏導，增強其病愈信心，教授其合理發(fā)泄，建議其適度運動，培養(yǎng)興趣愛好，使之保持身心愉悅，處事泰然，不過度關(guān)注自身。所謂“正思慮以養(yǎng)神”[15]，情志舒暢，氣血暢達，方能形體安和。

2.動靜兼修

王師主張，適當運動，減少久臥，可增加腸道蠕動，增強體質(zhì)，護其精氣，謹養(yǎng)其形，形神共俱方能體健長壽。

3.飲食調(diào)護

胃痞易反復發(fā)作，疾病初愈，正氣尚虛，需耐心調(diào)理，防止復發(fā)。生活中，王師指導病人做到起居有常，飲食有節(jié)，根據(jù)自身情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食面條、饅頭等易消化食物，少食辛辣刺激、油膩食物及奶制品。避免過分依賴藥物，建議食補為主。素體陰虛者，宜用飲品，如梨汁、甘蔗汁等滋養(yǎng)胃陰；飲食多用甘淡之品，如蓮子、芡實、山藥等濡養(yǎng)脾陰；閑暇時光建議飲用花茶，如玫瑰花、代代花、茉莉花等理氣疏肝。藥食同用，通過湯粥茶等方式調(diào)攝五味、滋養(yǎng)五氣，如此顧護脾胃，則脾胃肝陰均得以濡養(yǎng)。

醫(yī)案舉例

成某，女，67歲。2019年8月31日初診。因胃脘部脹滿6月余就診?；颊?個月前出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，伴反酸燒心，于寧波某醫(yī)院查電子胃鏡示：胃竇黏膜粗糙，可見點片狀充血糜爛，未透見黏膜下血管。診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛。病理：黏膜慢性炎癥，幽門螺桿菌(-)。當時予雷貝拉唑腸溶片對癥治療后反酸較前好轉(zhuǎn)，胃脘部脹滿時輕時重?？滔乱姡夯颊咝误w消瘦，胃脘脹滿，不知饑餓，無胃痛，偶有噯氣，大便質(zhì)稀，每日一二次，夜寐欠安。舌紅，苔中剝，脈細?；颊叻冒具騺銎?年余。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證分型：脾陰不足，運化失司。治法：甘涼通降，育陰和營，調(diào)暢氣機。方藥：淮山藥20 g，芡實20 g，蓮子肉20 g，炒麥芽20 g，干石斛12 g，淡竹茹10 g，烏梅10 g，合歡皮10 g，玫瑰花6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7劑。續(xù)服用14劑后，癥狀較前明顯改善，原方加減服用1個月后，諸癥減輕。

按：患者久居蜀地，喜食辛辣，至甬數(shù)年，喜好未變，加之長期思慮不遂，均易化火化熱。火氣傷中，損耗營陰，傷及脾陰，脾虛運化不健，通降不利，氣機不暢，則腹脹便溏；胃氣不和，臥則氣逆，則夜寐欠安。失眠更易加重陰血耗傷，陰虛更甚。觀其脈癥，此為脾陰不足證。方中山藥、芡實、蓮子甘平以調(diào)脾助運；石斛滋養(yǎng)陰液；烏梅酸甘化陰，兼養(yǎng)肝陰；竹茹清熱除煩，和降胃氣；炒麥芽消食除痞，益氣安中；玫瑰花、合歡皮調(diào)暢氣機；桔梗宣暢中上二焦；炙甘草調(diào)和諸藥。藥后療效明顯，更加補益之品調(diào)護脾胃。諸藥合之，濡養(yǎng)脾陰，養(yǎng)臟通腑，補中寓通，胃痞得愈。