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        王玉璽治療皮膚病醫(yī)案3則*

        2022-12-27 05:54:59姚麗萍楊春艷
        中醫(yī)文獻雜志 2022年2期

        柳 研 姚麗萍 楊春艷

        西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院(瀘州,646000)

        王玉璽教授是黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師,第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,黑龍江省名中醫(yī)。王老師從事醫(yī)教研工作50余年,擅長治療皮膚科的疑難雜癥,他學識淵博,推崇經(jīng)典古籍,中醫(yī)造詣深厚,辨證尤精。筆者有幸進修學習于王老師身邊,收益頗多,現(xiàn)將幾則門診醫(yī)案總結(jié)如下,與同道分享學習。

        面部激素依賴性皮炎案

        患者李某,女,34歲。初診日期:2019年3月24日。因“反復面部紅斑、丘疹伴燒灼、瘙癢感5年”前來就診。自訴曾外用某化妝品后面部出現(xiàn)皮疹瘙癢,于外院診治,多次給予外用激素類藥膏,使用后皮疹消退,瘙癢燒灼感減輕,停藥1周左右病情反復??淘\:面部片狀水腫性紅斑,其上散在少許小丘疹,自覺燒灼、瘙癢、緊繃感明顯,手足心自覺發(fā)熱,小便略黃,大便正常,日1次,舌淡紅,苔薄白,脈細。訴平時過食水果冷飲,容易腹痛和大便稀溏。診斷:面部激素依賴性皮炎。考慮為風熱蘊膚證,治以清熱涼血、疏風止癢。方藥:黑豆30 g,綠豆30 g,赤小豆30 g,生地15 g,丹皮10 g,赤芍12 g,蟬蛻10 g,生石膏15 g,知母10 g,金銀花30 g,連翹15 g,車前子10 g,白鮮皮20 g,黃芩15 g,甘草6 g。7劑,水煎服,早晚飯后溫服。

        二診:自訴面部紅腫好轉(zhuǎn),瘙癢、燒灼、緊繃感明顯減輕,手足心熱緩解,大便每日一二次,略不成形,并訴口服中藥后肚子不舒服。上方去石膏,生地減為10 g,加厚樸10 g,黃芩改為黃芩炭15 g,7劑。

        三診:面部紅斑腫脹基本消退,大便日1次,質(zhì)軟成形,繼續(xù)服用上方7劑后停藥。

        按:面部激素依賴性皮炎目前中醫(yī)稱為面部激素藥毒。本病是由于長時間在面部外用含有糖皮質(zhì)激素類制劑,導致面部皮膚反復出現(xiàn)潮紅、丘疹、萎縮變薄、毛細血管擴張、脫屑、痤瘡樣及酒渣鼻樣皮疹等,患者可伴有灼熱、疼痛、瘙癢、干燥、緊繃感等自覺癥狀的皮膚病[1- 2]。有學者認為[3],激素與溫陽壯火藥物類似,長期用于皮膚,壯火助熱而入血分,血熱攻沖于上,一旦停藥,熱性暴發(fā),就會導致原有的皮疹復發(fā)加重,出現(xiàn)面部皮膚腫脹潮紅,自覺灼熱、瘙癢等急性皮膚炎癥表現(xiàn)。中醫(yī)治療常以疏風清熱、涼血解毒為基本治法[4]。王老師在治療此類皮膚病時,常以朱仁康老中醫(yī)的皮炎湯為基礎(chǔ)方來清熱解毒、涼血消腫。但臨床上也常見有脾胃較弱的女性患者,平時飲用瓜果冷飲出現(xiàn)腹痛腹瀉,若單獨使用皮炎湯恐傷脾胃,這時王老師多聯(lián)合使用扁鵲三豆飲。扁鵲三豆飲見于彭子益《園運動古中醫(yī)學》, 危亦林《世醫(yī)得效方》和王肯堂《證治準繩》亦載此方[5]。該方由綠豆、赤小豆、黑大豆、生甘草四味藥組成。三豆皆味甘性平,有清熱解毒消腫、健脾滋腎的功效。王老師使用皮炎湯的同時聯(lián)合扁鵲三豆飲,是在清熱解毒涼血之中顧護脾胃,避免過用苦寒藥傷胃傷陰之慮,體現(xiàn)了中醫(yī)個體化辨證論治的特點。

        該患者中醫(yī)辨證可根據(jù)皮損癥狀辨證。面部紅斑灼熱,手足心熱,小便略黃,責之于血熱,腫脹體現(xiàn)濕的特點,瘙癢又責之于風,故治療需清熱涼血、疏風利濕,但患者平時過食水果冷飲而大便稀溏,存在脾胃素虛的情況,不能過用寒涼,故在使用皮炎湯時聯(lián)合使用扁鵲三豆飲,則既可清熱涼血、解毒利濕、疏風止癢,又可顧護脾胃。同時,患者腫脹明顯,故使用車前子、白鮮皮加強利濕消腫之功。二診時患者面部皮疹和癥狀明顯好轉(zhuǎn),但大便不成形伴有腹部不適,雖然已經(jīng)考慮到患者脾胃虛弱,但仍有寒涼稍過之虞,故去石膏,減少生地用量,加厚樸以溫中行氣,改黃芩為黃芩炭以減輕清熱之性,增加收斂之功。三診時患者面部癥狀基本痊愈,同時大便也已成形。從該病例中不但可見王老師“未病先防,先安未受邪之地”的思想,也體現(xiàn)了王老師選藥用量精當嚴謹?shù)淖黠L。

        白癜風案

        曹某,女,26歲。初診日期:2019年4月11日。因“右唇上、左頸部散在兩處小片白斑2年余”就診。右唇上、左頸處白斑約1.5 cm×1.5 cm,中央瓷白,邊界不清?;颊咚厝瘴泛?,大便干硬,三四天1行。自訴生孩子后開始多汗,時感眩暈,月經(jīng)量少,舌暗紅,有齒痕,脈沉細。診斷:白癜風。治以補益肝腎、益氣固表、祛風活血。方藥:制首烏20 g,白芷10 g,白蒺藜60 g,沙苑子10 g,烏梢蛇15 g,補骨脂15 g,熟地20 g,當歸15 g, 白芍12 g,川芎10 g,生白術(shù)80 g,蒼術(shù)15 g,重樓15 g,旱蓮草30 g, 紫草20 g,丹參30 g,砂仁10 g,黃芪40 g,桃仁 10 g,紅花6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。白斑處外用吡美莫司乳膏,日2次。

        二診:癥狀同上,大便二三日1次,自訴服藥后惡心未吐,仍多汗,月經(jīng)量較前略多。上方黃芪加為60 g,當歸減為10 g,紫草減為15 g,加半夏15 g、茯苓15 g。14劑,水煎服。

        三診:白斑邊緣不清,中央瓷白色變淡白,未訴惡心,大便稍干,日1次。二診方加枳殼10 g。14劑,水煎服。

        四診:白斑縮小,邊界不明顯,大便三四天 1次,月經(jīng)上月提前1周而行。三診方去紅花,加雞血藤30 g、酒軍10 g。14劑,水煎服。

        五診:頸部白斑轉(zhuǎn)淡,大便仍干,口微苦。四診方酒軍改為生大黃10 g,枳殼加為15 g,再加厚樸10 g。14劑,水煎服。

        六診:白斑不顯,大便稀。五診方去生大黃、厚樸。14劑,水煎服善后。

        按:白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病,因其影響美觀,治療時間長,難度大,故引起人們廣泛的關(guān)注。祖國醫(yī)學認為,外感六淫,內(nèi)傷七情,臟腑功能失調(diào)是白癜風的發(fā)病原因[6]。王老師認為[7],白癜風的發(fā)病,其內(nèi)因多與情志內(nèi)傷導致肝氣郁結(jié),或外傷致瘀血內(nèi)阻,或肝腎不足、精血虧虛有關(guān),其外因則為復感風寒,風邪搏于肌膚,膚失所養(yǎng)而誘發(fā)。總由外受風邪,氣血失和,日久脈絡(luò)瘀阻,肝腎不足所致。故治療重視補益肝腎、活血化瘀、祛除風邪,常選用如意黑白散為基礎(chǔ)方加減治療。如意黑白散出自《來春茂醫(yī)話》,是來春茂老中醫(yī)的家傳驗方。方中旱蓮草、何首烏、沙蒺藜補益肝腎精血,精血充足,內(nèi)風不起以固本;白芷、刺蒺藜、苦參、蒼術(shù)可祛外風且除內(nèi)濕,此為驅(qū)邪;紫草、丹參活血養(yǎng)血,去瘀舊生新膚;重樓可清解外邪郁久之熱毒。諸藥相伍,共奏祛風活血、除濕清熱、補益肝腎之功[7]。

        該患者病位在面頸部,體現(xiàn)了風為陽邪,易襲陽位的特點,皮疹色白,病程日久,存在氣血不和、瘀阻肌膚,日久肝腎不足的病理,患者月經(jīng)量少,舌暗紅,易眩暈,為血虛血瘀之象,故以如意黑白散合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方?;颊咂綍r畏寒肢冷,多汗,舌有齒痕,脈沉細,考慮氣虛腠理不固,營衛(wèi)不和,故加用黃芪、白術(shù),取玉屏風散之意。其大便干硬,三四天1次,但整體為虛證表現(xiàn),毫無熱象,此非熱也,不能苦寒通利,故選用生白術(shù)以健脾通便,而如意黑白散中去掉苦寒之苦參,正是考慮到患者體質(zhì)偏虛的因素。烏梢蛇加強祛風通絡(luò),補骨脂溫補脾腎,砂仁理氣,諸藥合用力達全功。二診時患者訴時有惡心干嘔,出汗仍多,考慮肺脾不足,運化失常,濕邪內(nèi)阻,故黃芪增量,加半夏、茯苓以益氣健脾除濕;月經(jīng)量較前增多,則減少當歸、紫草用量。三診時大便雖稍干,但已經(jīng)每日一次,加枳殼調(diào)理氣機,避免黃芪之壅塞。四診時白斑縮小,皮疹開始控制,但大便又多日一行,且月經(jīng)提前,考慮補益藥容易生熱化燥,故去辛溫之紅花,改雞血藤苦而不燥、溫而不烈以活血補血調(diào)經(jīng),并用酒軍以通便。五診時白斑繼續(xù)好轉(zhuǎn),大便干,口微苦,考慮內(nèi)熱已成,改酒軍為生大黃,并配枳殼、厚樸以達行氣通便之效。六診時患者白斑已經(jīng)不顯,大便偏稀,內(nèi)熱已去,故去生大黃、厚樸,余藥不變,繼續(xù)鞏固。本例患者治療過程中的用藥加減,無一不體現(xiàn)王老師深厚的中醫(yī)功底,遣方用藥細致如絲,是我們學習的榜樣。同時王老師還告訴我們,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中有浮萍丸治療白癜風的記錄,在風邪明顯時,如局部出現(xiàn)瘙癢或出汗不暢等,他也常會使用浮萍來祛散風邪,并教導我們多看古籍,多背經(jīng)典,不斷學習。

        帶狀皰疹案

        趙某,男,56歲。初診日期:2019年7月18日。因“左頭皮、額頭、眼瞼刺痛10余天,出現(xiàn)紅斑水皰5天”就診?;颊咦栽V左側(cè)頭皮、額頭、左眼陣發(fā)性燒灼刺痛不適,影響夜間睡眠,手足心熱,大便日2次,偏干,口苦,舌紫暗,舌根苔膩,脈弦。并訴發(fā)病前曾與家人吵架。診斷:帶狀皰疹。治以清肝瀉火、活血化瘀、通絡(luò)止痛。處方:柴胡15 g,郁金10 g,蔓荊子15 g,川芎20 g,藁本15 g,瓜蔞15 g,紅花6 g,白芍30 g,蒼術(shù)20 g,茯苓30 g,桔梗30 g,乳香10 g,沒藥10 g,蜈蚣2條,全蝎10 g,生甘草 15 g。7劑,水煎服。外用青蛤散。

        二診:患者左側(cè)頭面部紅斑色淡,其上水皰基本干涸吸收。自訴刺痛和燒灼感都明顯減輕,夜間已能正常休息,大便日2次,略粘,舌紫暗,薄膩苔。上方去蒼術(shù),繼續(xù)口服10劑?;颊咧笪磥韽驮\,電話回訪訴疾病已經(jīng)痊愈。

        按:帶狀皰疹中醫(yī)稱為蛇串瘡、纏腰丹等,是以成簇水皰沿身體一側(cè)呈帶狀分布,且伴有不同程度的疼痛為特征的常見皮膚病[8]。中醫(yī)認為,此病多因脾失健運,濕濁內(nèi)盛;或肝氣郁結(jié),日久化火;或外感風邪,瘀毒阻滯引起[9]。

        王老師在診治中特別重視情志與肝火在帶狀皰疹發(fā)病中的作用,認為帶狀皰疹的發(fā)生多和情志有關(guān),如著急生氣、吵架郁悶等引起肝郁化火或肝火上沖等改變。故不論頭面還是腰腹,王老師常先用柴胡和郁金來清肝疏肝,酸可緩急止痛,配合芍藥甘草湯以柔肝。肝主疏瀉,不論是太過或不足都可導致氣滯血瘀的發(fā)生,而不通則痛,故王老師常聯(lián)合程氏瓜蔞散,在甘緩中予以活血之功。對藥中王老師常用乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎,以加強活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。對單個中藥的選擇也是王老師的用藥特點之一。如治療帶狀皰疹,王老師常會使用桔梗。他說《神農(nóng)本草經(jīng)》早有對桔梗的定論,即“主治胸脅痛如刀刺”,此正是帶狀皰疹的疼痛特點,桔梗味辛,性微溫,入氣分可調(diào)氣機,入血分可散瘀血,加入使用最是恰當不過。

        該患者與家人吵架后發(fā)病,同時大便偏干,口苦,舌紫暗,脈弦,局部皮膚刺痛,存在肝郁化火,氣滯血瘀、阻塞不通的病機。故王老師以柴胡、郁金配芍藥甘草湯、瓜蔞散以清瀉肝火、緩急止痛。只用此藥恐活血通絡(luò)之力不足,加藥對乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎及單藥桔梗以助藥力?;颊咂ふ畎l(fā)在頭面,水皰如簇,舌根膩苔,風濕兩邪顯著,故加用蔓荊子、藁本、蒼術(shù)、川芎,取羌活勝濕湯之意,并外用青蛤散以清熱解毒、燥濕收斂。二診時患者頭面部水皰干涸,刺痛減輕,膩苔變薄,濕邪已去大半,故去蒼術(shù)后繼續(xù)用藥以善后治療。

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