趙璐陽 夏清清 陳詩蕾 林日陽

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院(杭州，310007)

不寐是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，以睡眠時間、深度的不足為主要臨床表現(xiàn)，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不眠。不寐對患者的身心健康及工作生活造成了極大影響。林日陽，副主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事臨床工作十余年，擅長應用中醫(yī)藥診治內科疾病，對不寐一病見解獨到?，F(xiàn)將其臨床治療不寐經驗介紹如下。

病因病機及臨床表現(xiàn)

1.病因病機

不寐在《黃帝內經》中被稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所得[1]。林老師詳參古籍文獻，并結合自身臨床實踐認為，氣候變化、飲食不節(jié)、勞逸失調、情志失常是不寐發(fā)生的重要原因，并常常是多種病因合而為病，導致水濕彌漫，阻礙相火下降，相火郁而不通，形成風火，擾動心神而發(fā)生不寐。其病理因素為風火水濕，病位主要在心，與肝、膽、脾、胃密切相關，病性為本虛標實，脾胃虛寒、中氣不運為本，濕濁內生、風火擾動為標。

2.臨床表現(xiàn)

風火水濕導致不寐的典型臨床表現(xiàn)有，入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，心煩多夢，夢中常見逝者，汗出，頭暈，神疲乏力，納呆便溏，脘痞腹脹，舌淡胖大，苔滑膩或黃膩，脈弦細數(shù)無力。

治療經驗

針對不寐的病因病機，林老師認為，治療不寐重在健脾祛濕、疏散風熱。臨床常用自擬散風清火除濕湯為主方，執(zhí)簡馭繁。方以黨參、生姜為君，補養(yǎng)脾胃、溫中祛寒；茯苓、澤瀉、北沙參、蟬蛻、蘆根為臣，茯苓、澤瀉利水祛濕，北沙參一者滋陰降火，一者防茯苓、澤瀉滲利傷陰，蟬蛻疏散風熱，蘆根清降相火；枳殼、蘇葉為使藥，活潑中焦氣機。林老師運用散風清火除濕湯治療不寐有以下特色。

1.標本兼治，靈活化裁

林老師認為，本病為本虛標實證，治本常用白術、生姜、炮姜、附子、吳茱萸等藥，治標當根據(jù)濕邪偏盛與風熱偏盛調整用藥。濕邪偏盛酌加扁豆皮、茯苓、澤瀉、半夏等健脾祛濕之品。若患者病久，濕濁阻塞，中氣郁滯嚴重，酌加活潑氣機之品，如生枳實、枳殼、小茴香、香薷、蘇葉等。風熱偏盛又當分風熱浮散與熱有定在，風熱浮散者酌加桑葉、蟬蛻、升麻等疏散風熱之品，若風火斂結，形成郁結之實火，則酌加蘆根、黃芩、淡竹葉等清瀉實火之品。

2.根據(jù)患者體質調整用藥

我國南方氣候多濕熱，北方氣候多燥寒。南方濕熱彌漫，冬日大氣不似北方嚴寒，大氣中的陽氣難以完全降入地面土下，反而有所逸散，長居南方之人的生理變化亦與大氣相應，多易形成中下陽虛、脾虛濕寒之體，故久居南方之人需注意顧護中下陽氣，慎用大苦大寒之劑，并酌加化濕醒脾、活潑氣機之品，如枳殼、枳實、藿香、 佩蘭等。北方氣候燥寒，秋冬大氣凉降之力大，故陽氣能完全潛藏，中下陽足，但因北方燥寒，燥易傷陰，寒易傷陽，易無形之中形成崮冷沉寒，故久居北方之人當注意酌加通陽散寒、滋陰潤燥之品，如桂枝、生姜、北沙參、麥冬等。

3.根據(jù)就診所處季節(jié)調整用藥

春生、夏長、秋收、冬藏，即反映了一年陽氣的運動變化。春季陽氣生發(fā)，夏季陽氣漲滿，秋季陽氣收降，冬季陽氣潛藏，四季的陽氣運動對相火的運動有重要影響。具體而言，春夏陽氣升浮漲滿，人體應之，相火易于浮游，陽不易入陰，不寐在此季節(jié)多有加重，故治療當注重清引相火，可酌加五倍子、蟬蛻、蘆根、白芍等藥。秋冬陽氣收斂潛藏，人體應之，相火易于潛藏，不寐在此季節(jié)減輕。故在此季節(jié)治療時，可順應節(jié)氣，酌加熟地、玉竹、龜板、鱉甲等滋陰潛陽藥。故不寐秋冬易治，春夏難治，秋冬當滋陰，春夏當降陽。

驗案舉隅

吳某，女，48歲，因“失眠2月余”于2020年7月7日來診。癥見：入睡困難，重時徹夜不寐，時有心煩，多汗，夜尿頻多，頻轉矢氣。舌淡胖，苔薄白而滑，脈細無力。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：脾虛濕阻，風火擾動。方用散風清火除濕湯加減：黨參30 g，北沙參30 g，茯苓30 g，生姜20 g，澤瀉 10 g，蘆根6 g，蟬蛻10 g，五倍子1 g，桑葉1 g，木蝴蝶10 g，蘇葉6 g。每天 1 劑，水煎分 2 次溫服，連服 7 劑。

二診：患者訴，服上方后睡眠明顯好轉，已能從晚9點安然入睡至凌晨3點，矢氣、尿頻次數(shù)均明顯減少。原方五倍子改為6 g，加黃芪6 g，再服7劑。

二診后一周余，患者再復診，訴服藥后睡眠及精神情況均明顯改善，今再診以求鞏固。效不更方，再予7劑鞏固療效，并囑患者勿食肥甘厚膩酒腥等物，適寒溫，調情志，適量運動。

按：患者脾胃虛寒，濕濁內生，阻塞相火下降之路，故入睡困難。相火由膽經所主，膽經主相火之氣，又主木氣，今膽木不降，肝木必郁而不升，木郁生風，風火相合，擾動心神，故重時徹夜不寐，時有心煩。風木疏泄，火熱蒸迫，則津液越出，故見多汗。肝氣郁而不通則肆意疏泄，故見夜尿頻多，頻轉矢氣。舌淡胖，苔薄白而滑乃脾虛生濕之象，脈細無力乃脾胃虛弱之象。故方用散風清火除濕湯加減以健脾祛濕、疏散風熱。黨參益氣健脾，茯苓、澤瀉健脾祛濕，生姜祛脾胃虛寒，蟬蛻、桑葉疏散風熱，蘆根、木蝴蝶、北沙參滋陰清降相火，五倍子輕斂相火，蘇葉理脾胃氣滯，活潑氣機，使補藥補而不滯?；颊呔驮\時期節(jié)氣為小暑，人身相火受節(jié)氣影響極易浮游，故酌加清降相火之品，該患者相火浮游，而未成斂結之郁火，又恐苦寒藥量重傷及脾胃，故用量較輕。全方標本兼治，正邪兼顧，見效明顯。二診患者濕氣泄去大半，脾胃逐漸恢復健運，氣機逐漸條暢，然節(jié)氣逐漸過渡到大暑，故稍加重五倍子用量，斂降相火，前慮水濕未去，黃芪恐壅塞中氣，今濕去大半，故加黃芪補中升陽。

林老師認為，不寐病位主要在心，與肝、膽、脾、胃密切相關，病性為本虛標實，水濕彌漫，阻隔相火下降，相火郁而不通，形成風火，擾動心神是不寐的重要病機之一，治療核心在于健脾祛濕、疏散風熱。同時，處方用藥需考慮患者體質及就診時所處季節(jié)，且患者需節(jié)飲食，調情志，適當運動，增強體質，以預防疾病復發(fā)。