李宗鵬 劉振英 樊樹芹 徐麗媛 李麗娜 賀作然

(臨沂市人民醫(yī)院 山東 臨沂 276002)

時至今日，隨著外科手術技術、醫(yī)學工程學的發(fā)展和積累，診療方案日益完善、手術技術日趨成熟、治療領域不斷拓寬，手術器械的種類差異很大，外來醫(yī)療器械和植入物種類繁多，特別是骨科外來醫(yī)療器械尤為突出，其器械材質多樣、結構復雜、種類豐富，這些特點決定了復用處置方式的不同[1]。特別髓內釘器械中的髓腔擴張器，體部為中空，可隨意彎曲，彎曲后器械表面有微小縫隙，因此徹底清洗的難度非常大。在做該實驗前，筆者調查了15所醫(yī)院髓腔擴張器的清洗方法，其中10所醫(yī)院使用超聲清洗機清洗，5所醫(yī)院把髓腔擴張器彎曲后使用毛刷刷洗。結果使用超聲清洗機清洗的醫(yī)院均反映清洗效果不佳，很難將縫隙處的污染物徹底去除；5所把髓腔擴張器彎曲后使用毛刷刷洗處理的醫(yī)院，2所反映清洗效果尚可，2所反映清洗效果不佳，并且耗時耗力。針對髓腔擴張器彎曲后縫隙里污染物的處理，我院消毒供應中心的工作人員一直尋找可操作性強、有效的清洗方法，最后探索尋找到，清洗過程中，先將髓腔擴張器彎曲，然后配合使用壓力蒸汽噴槍清洗髓腔擴張器，清洗效果非常好。具體如下：

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 器械樣本2022年4月連續(xù)五個月日回收到消毒供應中心去污區(qū)待處理重復使用的髓腔擴張器共計90把，隨機分為A、B、C 3組，每組各30把。A組只用超聲清洗機加酶超聲10分鐘，B組把髓腔擴張器彎曲后使用毛刷刷洗。C組把髓腔擴張器彎曲后用壓力蒸汽噴槍處理。

1.1.2 清洗設備：手工清洗工作站1臺，包括帶有防護蒸汽罩裝置的沖洗槽、清洗槽、漂洗槽、終末漂洗槽、恒溫箱、干燥柜、壓力蒸汽噴槍及其附屬裝置1套、高壓水槍數(shù)把、高壓氣槍數(shù)把、超聲清洗機一臺、計時器若干個。

1.1.3 各種清洗工具、量杯及清洗劑(魯沃夫全效型多酶清洗劑)、不同規(guī)格的毛刷。

1.1.4 清洗效果檢測裝置10倍帶光源放大鏡1臺、魯沃夫生物熒光檢測儀1臺(經(jīng)校準，可正常使用)。

1.1.5 防護用品包括防水罩跑、防護面罩、防燙手套、清洗用手套，口罩、帽子、鞋套。

1.2 方法

1.2.1 三組樣本處理方法：3組樣本具體操作步驟如下：

A組，將超聲清洗機中按配比1:270配好全效型多酶清潔劑溶液，做好超聲清洗機排氣準備，超聲溫度設置在45攝氏度，將髓腔擴張器放入籃筐當中，再將籃筐放置于超聲清洗機當中靠近上層的位置，運行超聲清洗機，超聲10分鐘，超聲結束以后，使用壓力水槍沖洗髓腔擴張器內管腔30秒分鐘，流動水下沖洗器械外表面30秒，進行徹底漂洗，去除污染物殘留以及清潔劑殘留，接下來將器械放入干燥柜當中，進行徹底干燥備查。

B組，清潔好清洗水槽，將清洗水槽注入20升清水，按照1:270的配比配置好全效型多酶清潔劑，將髓腔擴張器放入配比好的清潔劑溶液中浸泡10分鐘，浸泡過程中彎曲髓腔擴張器，在液面下刷洗縫隙中的污染物，避免液面上刷洗，產(chǎn)生氣溶膠，浸泡刷洗結束后，使用壓力水槍沖洗髓腔擴張器內管腔30秒分鐘，流動水下沖洗器械外表面30秒，進行徹底漂洗，去除污染物殘留以及清潔劑殘留，接下來將器械放入干燥柜當中，進行徹底干燥備查。

C組，清潔好清洗水槽，將清洗水槽注入20升清水，按照1:270的配比配置好全效型多酶清潔劑，將髓腔擴張器放入配比好的清潔劑溶液中浸泡5分鐘，接下來將髓腔擴張器彎曲，用壓力蒸汽噴槍對縫隙進行清洗30秒，接下來使用壓力水槍沖洗髓腔擴張器內管腔30秒分鐘，流動水下沖洗器械外表面30秒，進行徹底漂洗，去除污染物殘留以及清潔劑殘留，接下來將器械放入干燥柜當中，進行徹底干燥備查。

1.2.2 樣本清洗質量檢查方法

1.2.2.1 雙盲法是一種排除試驗者與受試者主觀偏見行之有效的方法，在臨床試驗中占有重要地位[2]。采用雙盲法對髓腔擴張器的清洗質量進行檢測。

1.2.2.2 目測法：肉眼觀察髓腔擴張器表面及彎曲縫隙，白通條方法測試管腔內部(白色通條一端進入管腔當中，從另一端出來，觀察白通條是否有顏色變化，有證明有污染物殘留，沒有證明清洗徹底干凈)。

10倍光源放大鏡法：光源放大鏡下檢查器械表面是否光潔，有無水漬、無污垢、無銹漬；彎曲髓腔擴張器觀察縫隙處有無水漬、無污垢、無銹漬為合格。

1.2.2.3 ATP生物熒光檢測法：ATP廣泛存在于各類生物體中是生物體的能量來源，含量較為穩(wěn)定(體細胞10-15molATP、細菌細胞10-18molATP)用熒光檢測儀可定量測定反應的相對發(fā)光值RLU，從而獲知ATP的含量ATP含量與細菌計數(shù)或細胞數(shù)量呈對應關系[3]。熒光素，熒光素酶，氧化熒光素，AMP(一磷酸腺苷)，焦磷酸鹽，ADP(二磷酸腺苷)即在ATP存在的條件下，重組體熒光素酶可催化底物D-熒光素氧化并發(fā)出熒光，其強度與微生物數(shù)量呈比例關系。通過測定熒光信號的強度即可得知待檢目標被細菌、食物殘渣等污染的程度，因此檢測ATP可作為判斷是否潔凈的指標。推算醫(yī)療器械清洗后細菌、血液及其他含ATP有機物殘留量。采用ATP生物熒光法評價醫(yī)療機構器械清洗效果，此方法快捷、簡便、即時，可操作性強，為加強醫(yī)療器械清洗管理提供依據(jù)。清潔雙手后，帶好一次性手套，取出干燥的髓腔擴張器，使用管腔采樣海綿拭棒，用無菌蒸餾水濕潤后，深入管腔內部采樣，然后彎曲髓腔擴張器，暴露縫隙處進行采樣。取出管腔采樣拭棒。放入將采樣試管放入ATP生物熒光檢測儀中，查看檢測結果，結果在0-45RLU為合格。

1.3 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng) 計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有 統(tǒng)計學意義。

2 結果

彎曲髓腔擴張器清洗合格率目測法檢測A組為23.33%、B 組53.33%、C組為100%;10倍光源放大鏡法檢測合格率 A組為16.67%、B組為50.00%、C組為96.67%; ATP熒光檢測法合格率A組為20.00%、B組為46.67%，C組為93.33%，見表1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3種清洗方法所用平均時間，A組11min、B組11min、C組6.5min，見表2.

表1 三種方法對髓腔擴張器得清洗質量比較

表2 三種方法清洗髓腔擴張器所用時間的比較

3 討論

3.1 髓腔擴張器由于其特殊的結構，既存在管腔，彎曲過程當中還會產(chǎn)生縫隙，縫隙當中藏污納垢，根據(jù)消毒供應中心行業(yè)標準的要求，復用醫(yī)療器械在使用過

后的須經(jīng)過徹底的清洗消毒，才可以進行滅菌，才能保證滅菌質量合格，避免交叉感染，保證患者安全[4]。器械上殘的任何有機污染物，如血液、黏液、蛋白質等，均將影響到有機污染物和滅菌介質進行有效的接觸，對微生物會起到一定的保護作用，增加微生物抗力，影響到消毒因子和滅菌介質對于微生物的殺滅，延長消毒或者滅菌效果。髓腔擴張器相對于普通手術器械，存在縫隙和管腔，器械的結構也更加復雜，增加清洗難道，進一步增加了清洗消毒不合格的風險，需要消毒供應中心工作人員給予更多關注和重視。

3.2 3種清洗方法比較

3.2.1 3種不同髓腔鉆清洗方法的清洗效果比較，其中C組的清洗效果、清洗合格率要顯著高于A、B組。在使用多酶浸泡加軟毛刷刷洗的方式對髓腔擴張器清洗時，目測法檢測清洗合格率為53.30%?？紤]與目測清洗質量檢測法存在的評價標準比較主觀，結構復雜、表面凹凸的、存在縫隙的器械清洗質量很難觀察到。試驗過程中用目測和帶光源放大鏡對髓腔擴張器的清洗質量檢測時，明顯觀察到C組髓腔擴張器更清潔，殘留的污染物最少，用壓力蒸汽槍清洗污染較重的髓腔擴張器的方法效果較好，值得推廣。

3.2.2 從所使用的清洗時間上來比較3 種不同清洗方法：

C組所用的清洗時間是6.5分鐘，其他兩種方法都是11分鐘，近乎于其他兩種方法一半的時間，顯著低于A組和B組，是一種清洗時效較短的方法，可以大大提高消毒供應中心工作人員的工作效率。因為外來器械價格昂貴，不同醫(yī)院之間使用頻率高、周轉頻率較高，所以清洗方法的時效性相對比較重要。

3.2.3 從三種清洗方法對髓腔擴張器使用壽命的影響來看。

A組處理方法中使用超聲清洗機，長時間的超聲清洗機清洗器械會對器械鋒利處會產(chǎn)生鈍化，從而影響器械的使用壽命。

B組浸泡過程中借助清洗軟毛刷進行液面下刷洗。由于不同的清洗人員手工清洗力度存在差異，存在比較大的主觀影響，刷洗過程中會不同程度上對金屬材質造成損傷，從而縮短髓腔擴張器的使用壽命，并且毛刷要定期進行更換。

C組清潔劑浸泡后，采用壓力蒸汽噴槍進行處理，壓力蒸汽噴槍在工作時可產(chǎn)生8MPa蒸汽壓力，清洗時帶有一定的溫度及壓力沖洗，凝固的血液、沉淀物即可被清除掉[5]。此種方法是利用物理原理清潔污染物，對髓腔擴張器潛在的損害相對其他兩種方法都較小。

3.2.4 2016版消毒供應中心行業(yè)規(guī)范當中，明確提出器械使用結束后，應在器械使用科室進行預處理，去除大顆粒污染物，根據(jù)需求做好保濕工作，避免污染物的干涸，減少污染物在器械上存留的時間，這樣既可以降低器械清洗難度，又減少污染物長期附著對器械的損傷[6]。關注髓腔擴張器的預處理清洗工作需要手術科室的支持，器械在使用后的第一個處理部門，一定是在使用現(xiàn)場即臨床使用科室及手術部，然后再在消毒供應中心繼續(xù)處理，這樣才可以最大限度上提高器械后期的清洗質量，延長器械的使用壽命。對于精密、貴重的髓腔擴張器而言，使用部門在使用后要盡快去除上面殘留的新鮮的污染物，避免污染物干涸，增加了清洗難度。最后不同的清洗方法存在不同優(yōu)缺點，各級醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況，選擇最佳的清洗消毒方法，從而保證清洗消毒質量，延長貴重器械的使用壽命，降低醫(yī)療成本。

4 結語

髓腔擴張器在清洗過程中，先將髓腔擴張器彎曲，然后配合使用壓力蒸汽噴槍清洗髓腔擴張器，清洗效果非常好，清洗合格率顯著提升，并且清洗時間縮短，提高清洗工作效率，減少污染物在器械上殘留，延長器械使用壽命。