郭安朋 李 培

(1 日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院/心胸外科 山東 日照 276808 2 嵐山區(qū)黃墩衛(wèi)生院/內(nèi)科 山東 日照 276808)

肋骨骨折是臨床上常見的骨折類型之一，其發(fā)病率極高，約占胸部創(chuàng)傷發(fā)病率的85%。有相關(guān)資料顯示[1]，與其他部位骨折相比，肋骨骨折會引發(fā)胸腔器官戳傷，導(dǎo)致胸壁浮動，嚴重者會直接影響患者的呼吸功能。臨床上多采用保守治療及外科手治療肋骨骨折，保守治療將鎮(zhèn)痛與機械通氣相結(jié)合，雖能一定程度上改善患者呼吸功能，但治療周期較長，會直接導(dǎo)致患者及其家庭經(jīng)濟壓力加重[2]。且相關(guān)資料顯示[3]，保守治療患者多需要長期臥床休息，肺部感染、胸廓畸形等一系列并發(fā)癥發(fā)生率較高。故外科手術(shù)常作為治療肋骨骨折的首選方案，常見的有傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其創(chuàng)傷大，且患者疼痛感劇烈，不利于患者早期恢復(fù)。而胸腔鏡技術(shù)用于肋骨骨折患者臨床治療中，可明顯改善其治療效果[4]?；诖?，本研究將所納入患者分為兩組，對比傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡聯(lián)合定位穿刺對患者的治療效果，現(xiàn)具體內(nèi)容如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機納入2019年3月至2020年10月于 我院就診的肋骨骨折患者94例，并將其隨機分為觀察組(n=47)和對照組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受CT或X光等影像學(xué)檢查[5]確診為肋骨骨折患者；②患者無昏迷狀況，并能夠自主咳痰；③所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴重肺部戳傷或失血過多的患者；②骨質(zhì)疏松患者；③合并有心、肝腎等重要器官功能嚴重異常者；④語言表達能力異常或精神疾病患者。觀察組中男性患者25例，女22例，26～73歲，平均年齡(49.13±7.56)歲。對照組中男性患者23例，女24例，26～72歲，平均年齡(48.94±7.48)歲。研究在本院倫理委員會批準(zhǔn)同意后進行，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并取患者健側(cè)臥位。對照組：實施傳統(tǒng)開胸手術(shù)，取適宜位置行手術(shù)切口，進入胸腔后，采用開胸器撐開肋間，對患者胸腔進行止血、清理及肺破裂修補，將斷肋游離后并復(fù)位；將壓斷肋部位采用肋骨爪形接并扣壓，再采用牙鉗將肋骨收緊，常規(guī)擱置胸腔閉式引流管后，縫合手術(shù)切口。

觀察組：患者實施胸腔鏡聯(lián)合穿刺定位，具體操作如：在患者腋下7-8肋間做觀察孔，采用胸腔鏡觀察患者骨折部位具體情況，并根據(jù)縮減的胸壁損傷情況確定切口位置，采用穿刺針穿刺胸腔鏡縮減的骨折部位并準(zhǔn)確定位切口，后在定位處做6-8cm切口，一個切口可分離上下3-5條肋骨斷端，若出現(xiàn)多根肋骨骨折，則需在定位處增加小切口進行游離，且兩切口見避免相通，進而減少胸壁肌肉大范圍的切斷。最后用記憶合金環(huán)保器[6]固定骨折處，在使用胸腔鏡觀察固定處是否出現(xiàn)動脈出血。所有患者術(shù)后均接受吸氧、鎮(zhèn)痛及抗感染治療，并鼓勵患者多咳嗽，促進痰液排出。當(dāng)患者胸腔引流液低于200ml/d，且肺功能明顯改善時，則可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者最大自主通氣量、1s用力呼氣容積等肺功能指標(biāo)變化，采用視覺模擬評分法(VAS)、機體功能狀態(tài)評分(KPS)對比兩組患者護理前后的疼痛程度及機體功能狀態(tài)，對比兩組患者護理前后血清炎性因子指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，記錄兩組并發(fā)癥情況。

采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者治療前后的疼痛程度變化，總分10分，分數(shù)越高則表示患者疼痛越劇烈。

采用機體功能狀態(tài)評分(KPS)[8]評估治療前后患者機體功能狀態(tài)變化，總分100分，患者的機體狀態(tài)與分數(shù)成正比，評分越高患者的機體功能就越佳。

所有患者入院后和手術(shù)后均抽取5ml清晨空腹靜脈血，離心分離后取上清液后，采用聯(lián)免疫吸附法[9]測定CRP、IL-6、TNF-α等血清炎性因子水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)比較：治療后，觀察組最大自主通氣量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VAS、KPS評分比較：治療后，觀察組SAS、KPS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS、KPS評分比較分)

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較：治療后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組肺部感染0例、切口感染1例、頑固性胸痛0例，并發(fā)癥總發(fā)生率2.13%，對照組肺部感染2例，切口感染3例，頑固性胸痛2例，并發(fā)癥總發(fā)生率14.89%，兩組患者并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.918，P<0.05)。

3 討論

肋骨骨折多發(fā)于第3～7根肋骨，且骨折處與刺破臟層胸膜或血管，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血氣胸、血胸等[10]。交通事故、高處墜落等是導(dǎo)致肋骨骨折的主要因素，其發(fā)病率呈逐年上漲趨勢，故選擇適合的臨床治療方案、最大限度的改善患者機體功能及治療效果成為臨床研究的重點[11]。保守治療操作簡單，且可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但保守治療患者的活動范圍受限，且其治療周期長，加之保守治療需長時間大量使用鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛，會直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的正常生活[12]。此外，錯位肋骨骨折端會加大損傷肋間血管、神經(jīng)的風(fēng)險，嚴重者會直接導(dǎo)致胸廓畸形，嚴重影響美觀。故臨床上多建議肋骨骨折患者采用外科手術(shù)干預(yù)治療[13-15]。

本研究中，實施胸腔鏡結(jié)合定位穿刺患者的最大自主通氣量明顯高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療患者。分析其原因：胸腔鏡聯(lián)合定位穿刺與傳統(tǒng)開胸相比操作簡單，在減少創(chuàng)傷的同時，可促進患者骨折斷端快速恢復(fù)，避免出現(xiàn)骨折斷端錯位；再者，將胸腔鏡與定位穿刺相結(jié)合，能避免患者受2次手術(shù)創(chuàng)傷，確保穿刺定位的準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確修復(fù)患者肺裂口，進而改善患者肺部功能。本研究結(jié)果顯示，實施胸腔鏡結(jié)合定位穿刺患者的SAS、KPS評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療患者。進一步表明，胸腔鏡手術(shù)可加速胸壁穩(wěn)定性恢復(fù)，避免骨折端相對運動導(dǎo)致肺挫傷加劇，緩解骨折端壓迫軟組織導(dǎo)致的疼痛感，且該手術(shù)所需時間短，失血量較少，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，進而促進患者機體功能狀態(tài)恢復(fù)。

本研究還對兩組患者的血清炎性因子指標(biāo)CRP、IL-6、TNF-α水平進行了對比，其結(jié)果明顯指出，實施胸腔鏡結(jié)合定位穿刺患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均優(yōu)于實施常規(guī)開胸手術(shù)治療患者。分析其原因：血清CRP、IL-6、TNF-α是臨床上常見的炎性因子標(biāo)志物，當(dāng)患者機體處于正常生理狀態(tài)下其表達水平較低，當(dāng)機體受大面積創(chuàng)傷或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時會直接導(dǎo)致其含量異常增加。胸腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)性手術(shù)，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，其手術(shù)創(chuàng)口較小，且不會對機體造成較大損傷，故胸腔鏡結(jié)合定位穿刺患者的炎癥反應(yīng)較輕。本研究中，胸腔鏡結(jié)合定位穿刺患者的并發(fā)癥發(fā)生率2.13%，明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率14.89%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比P<0.05。進一步佐證，胸腔鏡聯(lián)合定位穿刺術(shù)用于肋骨骨折患者臨床治療中，不僅取得了良好的治療效果，且其安全性較高。其原因主要在于該手術(shù)方式耗時少，創(chuàng)傷小，一定程度上避免了并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者預(yù)后積極作用。

綜上所述，胸腔鏡結(jié)合定位穿刺用于肋骨骨折患者臨床治療中，能促進患者肺部功能恢復(fù)，緩解患者術(shù)后疼痛，加快機體功能狀態(tài)恢復(fù)，且其安全性高，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，值得進一步推廣使用。