蔡忠寶 張令鵬 陳天亮

(濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 山東 濟寧 272100)

肩袖損傷對患者活動及生活方式產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。在肩袖損傷診斷中，常見MRI診斷技術(shù)及肩關(guān)節(jié)鏡診斷技術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡特異性及敏感度高，是診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床專家不建議肩關(guān)節(jié)鏡診斷，認(rèn)為該診斷方式具有創(chuàng)傷性。針對疑似肩袖患者，超聲檢查成本低、觀察具有動態(tài)性，屬于無創(chuàng)檢查技術(shù)[2]。肩袖損傷常見肩痛，與慢性退行性病變相關(guān)，或者是重大創(chuàng)傷引發(fā)。不完全統(tǒng)計顯示，肩袖局部撕裂及完全撕裂發(fā)生率在10-40%，對此，在肩袖損傷診斷中，研究超聲診斷的價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對我院2021年5月--2022年5月60例疑似肩袖損傷患者作為觀察對象，患者均通過關(guān)節(jié)鏡及超聲檢查。其中男性患者39例、女性患者21例，年齡在24-75歲，平均年齡(44.25±11.12)歲，最大病程16d，最小病程3d，平均病程(9.24±4.12)d。

1.2 方法

關(guān)節(jié)鏡檢查：術(shù)前備皮及麻醉，等待患者麻醉起效后，取患者健側(cè)臥位。醫(yī)生讓患者患肢外展，幅度在35-70°，前屈幅度在15°，等待對患者肩部固定后，連接關(guān)節(jié)鏡，并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)鏡參數(shù)[3]。醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)囊壓力，保證手術(shù)空間充足，在手術(shù)過程中，盡可能減少對患者誤傷。在手術(shù)過程中，需觀察患者肩袖損傷情況，確保手術(shù)順利進展。利用關(guān)節(jié)鏡對患者肩袖損傷進行探查，為患者進行診斷及分析。

超聲檢查：選擇GE公司LOGIQ--E9超聲儀器，適當(dāng)對超聲診斷儀進行調(diào)整，在檢查過程中，檢查人員將肩袖損傷背部作為基礎(chǔ)，觀察患者結(jié)節(jié)間溝情況，確定患者肱二頭肌長頭腱位置，暴露喊著小圓肌腱、岡上肌腱、肩胛下肌腱，并叮囑患者適當(dāng)內(nèi)旋及外收，對患者肩胛下肌、岡上肌交接位置等進行檢查。對意思檢修損傷患者每處肌肉矢狀面進行檢查后，自內(nèi)而外對患者肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)、肩縫前緣進行弧形掃描。對患者肩袖橫斷面掃描過程中，超聲探頭長軸與肩袖損傷冠狀面平行，自下而上、隨后向下弧形掃描，在掃描過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)異常，需要對對側(cè)進行掃描。在掃描過程中，對肩袖內(nèi)部回聲、纖維走形等進行觀察，觀察患者是否存在滑膜增生及肱骨頭表面是否光滑，對患者三角肌下滑囊、肱骨面缺損情況進行分析，觀察肌腱組織是否缺損及變薄。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者超聲診斷陽性率。②以關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察影像學(xué)診斷情況，包括岡上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 組間超聲診斷陽性率對比

超聲診斷陽性率(96.67%)與關(guān)節(jié)鏡診斷(96.67%)結(jié)果一致，p<0.05，見表1。

表1 組間超聲診斷陽性率對比(n，%)

2.2 組間影像學(xué)診斷情況

超聲診斷岡上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂特異性與關(guān)節(jié)鏡診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)；但超聲診斷岡上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂特異性低于關(guān)節(jié)鏡診斷技術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

急慢性創(chuàng)傷容易導(dǎo)致患者發(fā)生肩袖損傷，與患者年齡、肩袖局部解剖結(jié)構(gòu)功能及肩袖病變相關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡大的患者退行性病變是誘發(fā)肩袖損傷的重要因素，與吸煙、高膽固醇血癥等因素也具有相關(guān)性。肩袖損傷患者常見肌腱缺血，岡上肌腱鞏固止血點1cm位置可見少量血管區(qū)，區(qū)域缺血會導(dǎo)致患者肩部退行性病變，在負荷運動狀態(tài)下，患者病情加重[4]。肩關(guān)節(jié)外周、外旋會使肩峰下間隙體積減小，岡上肌腱滑囊面及喙肩弓底面反復(fù)擠壓及撞擊、摩擦，導(dǎo)致肩袖發(fā)生水腫及充血，病情嚴(yán)重患者斷裂。對此，肩袖損傷一般自岡上肌腱開始病變，隨著病情加重，患者發(fā)生小圓肌腱撕裂，最初撕裂病情輕，肌腱部分撕裂，伴隨病情進展，導(dǎo)致肩袖大面積撕裂。肩袖損傷分為不同類型，I期一般是年齡在25歲下的群體，一般是撞擊因素導(dǎo)致患者下滑囊炎，肌腱一般不會發(fā)生變化或者發(fā)生微小病變，且病變具有可逆特點[5]。II期患者年齡在25-40歲，在反復(fù)創(chuàng)傷下導(dǎo)致患者肌腱纖維變性，容易引起肌腱炎。本質(zhì)上是肌腱纖維病變，與纖維及黏液變性等相關(guān)，部分患者可見軟骨化生。III期患者年齡在40歲以上，病情嚴(yán)重患者可見完全性撕裂。肩袖撕裂病情根據(jù)患者累及范圍，包括不完全撕裂及完全性撕裂[6]。部分撕裂對患者肌腱滑囊面產(chǎn)生影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌腱內(nèi)部異常。全厚度撕裂會導(dǎo)致患者肌腱全貫穿撕裂病變，自關(guān)節(jié)側(cè)不斷進展到滑囊表面。肩關(guān)節(jié)造影是診斷肩袖損傷的常見方法，但關(guān)節(jié)造影屬于有創(chuàng)操作，會增加感染及出血風(fēng)險，且治療方式帶有輻射，容易導(dǎo)致患者誤診及漏診，該診斷方式已經(jīng)逐漸淘汰。關(guān)節(jié)鏡自1970年開始在臨床應(yīng)用，可觀察患者肩袖撕裂范圍及形態(tài)，鏡下治療效果顯著。現(xiàn)階段，關(guān)節(jié)鏡成為診斷肩袖撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡檢查作為有創(chuàng)操作方式，手術(shù)治療的同時判斷患者病變情況，但該治療方式并非是首選診斷方式。MRI作為診斷肩袖損傷常見的技術(shù)，具有高分辨率及高敏感性的特點，分為常規(guī)MRI及MRA。超聲檢查比較簡單快捷，通過動態(tài)性檢查效果顯著。在肌腱損傷診斷過程中，超聲檢查可見低回聲區(qū)，邊界較為清晰，該征象代表患者肌腱修復(fù)過程中法肌腱纖維撕裂或者黏液樣病變。

在臨床診斷過程中，患者一般是主訴肩部疼痛，與多種因素相關(guān)。肩袖損傷占據(jù)肩部病變的16%-40%，重視肩部損傷及預(yù)防肩袖損傷具有重要意義，通過有效的診斷方式及早期治療有利于修復(fù)損傷，避免持續(xù)對患者肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。臨床上的肩關(guān)節(jié)檢查方法眾多，在上述研究中通過超聲及X線、MRI、關(guān)節(jié)鏡均能診斷患者病變，超聲診斷肩袖損傷優(yōu)勢是無創(chuàng)性，可動態(tài)觀察患者病情。通過超聲診斷可觀察患者岡上及以外的撕裂情況，可對患者肱二頭肌長頭肌腱情況進行判斷。超聲檢查肩部損傷的特異性較低，超聲檢查肩袖損傷可觀察肩胛局部撕裂情況，在影像學(xué)檢查中可見患者異常回聲，患者出現(xiàn)混合回聲情況。部分患者耐受性差，無法配合檢查?；颊甙l(fā)生疼痛與操作人員操作不規(guī)范相關(guān)，對患者的病歷分析不全面，檢查過程中可見混合回聲，加之病理性變化，患者發(fā)生炎性病變及肉芽性增生。肩袖損傷患者發(fā)生后斷端撕裂及回縮的概率高，患者宏觀及微觀骨骼肌肉結(jié)構(gòu)均會發(fā)生改變。微觀上課件肌肉萎縮及脂肪浸潤，部分手術(shù)調(diào)查顯示，脂肪浸潤患者肌腱恢復(fù)功能差，脂肪損害程度與功能損傷具有相關(guān)性。對此，可用于觀察患者肩袖損傷脂肪浸潤情況，超聲檢查可更早發(fā)現(xiàn)患者脂肪浸潤情況，采取超聲診斷后治療的效果更為明顯。超聲對肩袖損傷撕裂修復(fù)術(shù)治療也具有顯著的效果，在超聲引導(dǎo)下，觀察患者骨骼肌肉結(jié)構(gòu)，可順利完成修補治療?，F(xiàn)階段，灰階高頻超聲在不完全撕裂及局灶病診斷具有局限性，這也是MRI影像學(xué)檢查的難點，肌腱內(nèi)撕裂及肌腱變性等均可通過灰階超聲檢查，結(jié)合肩關(guān)節(jié)異常征象，讓患者配合軸向運動，自多切面檢查可提升檢查的準(zhǔn)確性，但超聲檢查需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，以免發(fā)生人為檢查失誤。在本研究中，超聲診斷陽性率(96.67%)與關(guān)節(jié)鏡診斷(96.67%)結(jié)果一致，但總體上看，超聲診斷岡上肌腱撕裂、肩胛下肌腱撕裂特異性與關(guān)節(jié)鏡診斷一致。但特異性相比關(guān)節(jié)鏡檢查較差。

綜上所述，在肩袖損傷診斷過程中，通過超聲診斷效果顯著，相比關(guān)節(jié)鏡下檢查無明顯差異，可作為前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為無創(chuàng)操作方式，具有臨床應(yīng)用價值。