滕文哲，陳虎，石思瑤，程康耀，王茵

本研究已知內(nèi)容：

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭從而加重其病情和死亡風(fēng)險。（2）臨床上雙水平正壓通氣（BiPAP） 被廣泛用于該病的治療，并且相關(guān)研究也證明了其可以有效糾正該類患者出現(xiàn)的呼吸性酸中毒，進而延緩肺功能繼續(xù)惡化。（3）但BiPAP效果仍存在不少爭議且在相關(guān)指南中并沒有得到推薦。（4）雖然有類似研究［34］對BiPAP用于AECOPD并發(fā)高碳酸血癥患者的治療效果進行了探討，但研究對象代表性有限。

本研究結(jié)論：

（1）BiPAP治療可以有效改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸性酸中毒和缺氧狀況；（2）BiPAP治療可降低插管率。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病。新型冠狀病毒肺炎疫情讓呼吸系統(tǒng)疾病再次走入人們視野，而COPD作為呼吸系統(tǒng)代表性疾病，其發(fā)病率一直居高不下。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前全球有超過6億COPD患者，已經(jīng)成為全球第五大疾病負(fù)擔(dān)［1］。全球因COPD而死亡的人數(shù)也在逐步上升，相關(guān)研究預(yù)測到2060年，每年將有超過540萬人死于COPD及其相關(guān)疾?。?-4］。

COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期（AECOPD）［2］，其中AECOPD致死率較高［5］。AECOPD患者極易出現(xiàn)因二氧化碳潴留而導(dǎo)致的Ⅱ型呼吸衰竭，此時不僅會發(fā)生呼吸性酸中毒，而且肺功能會急劇喪失，死亡率也隨之增加［6］。

AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要呼吸支持和藥物治療，呼吸支持治療包括氧療、無創(chuàng)正壓通氣（NIV）治療和有創(chuàng)機械通氣治療，對于無相關(guān)禁忌證的AECOPD患者首選NIV治療［2，7］。NIV主要包括兩種模式，即持續(xù)氣道正壓通氣和無創(chuàng)壓力支持通氣。雙水平正壓通氣（BiPAP）以無創(chuàng)壓力支持通氣為基礎(chǔ)，其每個呼吸周期的氣體容積是動態(tài)變化的［8］，包括吸氣道正壓通氣（IPAP）和呼氣道正壓通氣（EPAP）。BiPAP的優(yōu)勢在于可以避免呼氣相小、氣道過早關(guān)閉和重復(fù)吸入呼出的氣體，降低二氧化碳的潴留程度，糾正患者體內(nèi)的酸堿失衡，使呼吸肌得到充分休息，延緩肺功能進一步惡化。

有研究顯示，與常規(guī)氧療相比，BiPAP能明顯改善患者酸中毒與肺功能［9-11］。但BARBé等［12］研究發(fā)現(xiàn)BiPAP與常規(guī)氧療對患者肺功能的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且相關(guān)指南中沒有推薦AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP治療［2，13］。故本研究通過系統(tǒng)評價BiPAP在AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者中的療效，為BiPAP在臨床的應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機對照研究（RCT）。（2）研究對象：①根據(jù)COPD臨床指南被診斷為COPD患者；②患者癥狀符合AECOPD；③血氣分析得出pH＜7.35且二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④患者無氣胸、縱隔氣胸、肺大皰；⑤患者無面部畸形與面部三角區(qū)感染；⑥患者無心、肝、腎嚴(yán)重功能不全；⑦患者無惡性腫瘤、腦部嚴(yán)重疾病；⑧患者無精神疾病和昏迷。（3）干預(yù)措施：對照組接受常規(guī)治療，包括低流量氧療及支氣管擴張劑、皮質(zhì)類固醇、抗生素等藥物治療，必要時會使用呼吸興奮劑；試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用BiPAP呼吸機進行NIV，一般選用S/T模式，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使吸氣壓大于呼氣壓，保證患者動脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，每天持續(xù)時間＞4 h。（4）評價指標(biāo)：pH值、PaCO2、氧分壓（PaO2）、呼吸頻率（RR）、氣管插管率［14］、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)相同或缺失的文獻；（3）無法獲取全文的文獻；（4）試驗組不是僅使用BiPAP聯(lián)合常規(guī)治療進行干預(yù)的文獻；（5）對照組不是僅使用常規(guī)治療的文獻。

1.3 檢索策略 使用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Springer、Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于BiPAP治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RCT，檢索時限從數(shù)據(jù)庫建庫至2020-10-01，此外對納入文獻的參考文獻進行瀏覽以作為文獻補充。將所有檢索詞導(dǎo)入維普網(wǎng)中的“同義詞”搜索找出近似詞，在PubMed的MeSH詞表中獲得檢索詞的正確表達方式。最終確定中文檢索詞為“水平/氣道/通氣，急性/發(fā)作，呼衰/呼吸衰竭/呼吸功能不全/呼吸功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺部疾病”；英文檢索詞為MeSH主題詞加自由詞檢索，其中MeSH主題詞為“pulmonary disease，chronic obstructive，respiratory insufficiency，continuous positive airway pressure”。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Search strategy for Pubmed

1.4 文獻篩選和資料提取 由兩位研究員獨立進行文獻的檢索，并且根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題與摘要，進而排除不相關(guān)的研究。如果有必要需要對全文進行閱讀，在此過程中若存在爭議由第三位研究員進行決策。對于可疑數(shù)據(jù)與作者聯(lián)系進行相關(guān)咨詢。資料提取內(nèi)容包括：（1）基本信息（第一作者、國家）；（2）研究對象主要特征（人群特征、年齡、樣本量）；（3）干預(yù)措施（干預(yù)方式、試驗組干預(yù)頻率和時長）；（4）評價指標(biāo)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價 將由兩名研究者獨立使用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2020）的 RCT 真實評價工具［15］來評估每個納入文獻的 13 個質(zhì)量領(lǐng)域。每個領(lǐng)域的分級包括A（是）、B（不清楚）、C（否）、D（不適用）4 個級別，每個研究的質(zhì)量等級從高到低分為高、中、低 3 個等級，任何分歧將通過與第三名研究者的討論和協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 （1）報告偏倚的評估：使用漏斗圖來評估研究潛在發(fā)表偏倚。（2）異質(zhì)性評價：使用Q檢驗來判斷研究間異質(zhì)性。（3）治療效果分析：使用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析，對于連續(xù)變量計算平均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)MD（SMD），并提供其95%可信區(qū)間（CI）；對于二分類變量采用相對危險度（RR），并提供其95%CI。當(dāng)I2＜50%、P＞0.1時，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；I2≥50%、P≤0.1說明存在異質(zhì)性，經(jīng)臨床異質(zhì)性討論后，若得出臨床異質(zhì)性來源則進行亞組分析，在無法得出異質(zhì)性來源時采用隨機效應(yīng)模型或描述性分析，Meta分析水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。（4）敏感性分析：逐一排除合并研究進行敏感性分析，觀察綜合結(jié)果是否有明顯變化；如果有明顯變化，移除研究可能會影響整體合成結(jié)果，因此，將重新評估，并謹(jǐn)慎決定是否合并。（5）試驗序貫（TSA）分析：采用丹麥哥本哈根臨床試驗中心研發(fā)的TSA v 0.9軟件，設(shè)置Ⅰ類錯誤概率為0.05，把握度效度=0.80，若結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)為二分類資料，如氣管插管率，將相對危險降低率及對照組發(fā)生率作為效應(yīng)值；若結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，如RR、PaCO2、pH、PaO2，則將均差（MD）、方差作為效應(yīng)值，分別自動生成期望信息量（RIS），設(shè)置傳統(tǒng)界值Z=1.96，對納入研究進行TSA分析，以判斷隨機誤差對于Meta分析結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程［16］及結(jié)果 通過文獻檢索與選擇，最終獲得10篇RCT［9-11，17-23］，納入文獻的基本特征見表2。文獻篩選具體流程見圖1 。

表2 納入文獻的基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Document screening flow chart

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 13篇納入的文獻中，高質(zhì)量的論文4 篇［9，11，21-22］，其余論文均為中等質(zhì)量，見表3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 pH值變化情況 本研究共納入了9篇［9，11，17-23］以pH值為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=11%，P=0.34，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者pH值的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.04，95%CI（0.03，0.04），P＜0.05〕，見圖2。

圖2 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值的效果比較的森林圖Figure 2 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the pH of patients with acute COPD and typeⅡrespiratory failure

2.3.2 PaCO2變化情況 本研究共納入了 9篇［9，11，17-23］以PaCO2為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=46%，P=0.06，綜合考慮I2值與P值后決定采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-7.22，95%CI（-8.20，-6.24），P＜0.05〕，見圖 3。

圖3 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaCO2效果比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing the effects of two groups on improving PaCO2 in patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.3 PaO2變化情況本研究共納入了9篇［9，11，17-23］以PaO2為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=36%，P=0.13，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者PaO2的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=6.23，95%CI（5.31，7.14），P＜0.05〕，見圖 4。

圖4 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2效果比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing the effects of two groups on improving PaO2 in patients with acute COPD and typeⅡrespiratory failure

2.3.4 RR 本研究共納入了 8 篇［9-11，17-19，21-22］以 RR 為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=52%，P=0.03，經(jīng)討論后根據(jù)干預(yù)時間將其分為干預(yù)24 h內(nèi)和干預(yù)24 h后進行亞組分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，干預(yù)24 h內(nèi)：I2=41%，P=0.15，干預(yù)24 h后：I2=36%，P=0.18，均采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)24 h內(nèi)和干預(yù)24 h后改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者RR的效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-3.85，95%CI（-4.36，-3.35），P＜0.05〕，見圖 5。

圖5 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RR效果比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the RR of patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.5 氣管插管率 本研究共納入了8篇［9-11，18-19，21-23］以氣管插管率為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=0、P=0.62，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者氣管插管率效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.49，95%CI（0.31，0.77），P＜0.05〕，見圖6。

圖6 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的插管率效果比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the intubation rate of patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 本研究共納入了7篇［10-11，17，19，21-23］以不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)的文獻，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2≥50%、P≤0.1，經(jīng)討論后根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生情況進行亞組分析，因其他不良反應(yīng)納入文獻數(shù)量過少所以只對腹脹和面部皮膚損傷進行Meta分析。合并之后異質(zhì)性分析顯示，腹脹發(fā)生率的I2=0、P=0.98，面部皮膚受損發(fā)生率的I2=0、P=0.88，故均采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組患者腹脹發(fā)生率〔RR=5.95，95%CI（1.79，19.77），P＜0.05〕、面部皮膚受損發(fā)生率〔RR=8.04，95%CI（1.92，33.76），P＜0.05〕高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的不良反應(yīng)發(fā)生率效果的比較Table 4 The comparison of the effects of the two groups in improving incidence of adverse reactions of patients with typeⅡrespiratory failure due to acute exacerbation of COPD

2.4 敏感性分析 根據(jù)相關(guān)氣管插管率指標(biāo)的Meta分析森林圖顯示，納入研究中有1項［21］研究明顯游離在整體趨勢之外，刪除該項研究，合并結(jié)果無明顯變化，可認(rèn)為納入研究穩(wěn)定性較好。

2.5 TSA分析

2.5.1 試驗組與對照組的pH值比較 兩組pH值比較的TSA分析結(jié)果如圖7所示，CELIKEL等［21］之前的累積研究Z值穿過了傳統(tǒng)界值同時也跨過了TSA界值，表示在尚未達到預(yù)期信息量之前已獲得了肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值。

圖7 BiPAP治療對于AECOPD患者pH影響的序貫分析Figure 7 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on pH in AECOPD patients

2.5.2 試驗組與對照組的PaCO2比較 兩組PaCO2比較的TSA分析結(jié)果如圖8所示，周銳等［18］之前的累積研究Z值穿過了傳統(tǒng)界值同時也跨過了TSA界值，雖在該研究未達到RIS，但是也可以獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaCO2值。

圖8 BiPAP治療對于AECOPD患者PaCO2影響的序貫分析Figure 8 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on PaCO2 in AECOPD patients

2.5.3 試驗組與對照組的PaO2比較 兩組PaO2比較的TSA分析結(jié)果如圖9所示，GOPIC等［11］之后的累積研究Z值穿過了傳統(tǒng)界值同時也跨過了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2值。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，雖然未達到RIS，但是也可以肯定所得結(jié)論。

圖9 BiPAP治療對于AECOPD患者PaO2影響的序貫分析Figure 9 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on PaO2 in AECOPD patients

2.5.4 試驗組與對照組的RR比較 兩組RR比較的TSA分析結(jié)果如圖10所示，CELIKEL等［21］之前的累積研究Z值穿過了傳統(tǒng)界值，CELIKEL等［21］之后的累積研究Z值跨過了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RR。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，且最終達到RIS，更加肯定了所得結(jié)論。

圖10 BiPAP治療對于AECOPD患者RR影響的序貫分析Figure 10 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on RR in AECOPD patients

2.5.5 試驗組與對照組的氣管插管率比較 兩組氣管插管率比較的TSA分析結(jié)果如圖11所示，累積研究Z值未觸及無效區(qū)域，且CELIKEL等［21］之后的累積研究Z值穿過了傳統(tǒng)界值，馬繼揚等［23］之后的累積研究Z值跨過了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯降低AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的氣管插管率。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，但未達到RIS，但是肯定了所得結(jié)論。

圖11 BiPAP治療對于AECOPD患者氣管插管率影響的序貫分析Figure 11 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on intubation rate in AECOPD patients

2.6 報告偏倚分析 根據(jù)Review Manager 5.4對所納入的研究生成的漏斗圖進行分析，發(fā)現(xiàn)pH值相關(guān)漏斗圖的左右基本對稱，提示報告偏倚影響較小，見圖12，而PaCO2、PaO2值存在發(fā)表偏倚，見圖13～14。

圖12 pH值相關(guān)漏斗圖Figure 12 pH value related funnel plot

圖13 PaCO2相關(guān)漏斗圖Figure 13 PaCO2 related funnel plot

圖14 PaO2相關(guān)漏斗圖Figure 14 PaO2 related funnel plot

3 討論

3.1 BiPAP用于治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效分析

3.1.1 BiPAP對呼吸性酸中毒改善的效果分析 AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者會出現(xiàn)呼吸性酸中毒，并且在此狀況下患者死亡率接近50%［24-25］，持續(xù)低流量氧療是臨床常見的干預(yù)方法，但是該方法常面臨起效慢、治療效果不佳的問題［23］。本研究Meta合并結(jié)果顯示，BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值和PaCO2，且本研究TSA結(jié)果進一步肯定了Meta分析結(jié)果。這可能與BiPAP模式提供的氣流量［8］有關(guān)，其動態(tài)的吸氣壓可以克服氣道阻力從而增加肺泡通氣量，動態(tài)的呼氣壓可以避免呼氣相時小氣道過早關(guān)閉，促使患者體內(nèi)的二氧化碳排出［7］，進而迅速改善患者呼吸性酸中毒的狀況。MORET等［26］的研究也證實將BiPAP用于糾正急性心力衰竭患者二氧化碳潴留的療效明顯。但馬繼揚等［23］研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 h后試驗組與對照組在PaCO2和pH值方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與研究納入患者病情較為嚴(yán)重且干預(yù)時間較短有關(guān)，所以今后可以對BiPAP糾正重度呼吸性酸中毒的短期療效進行深入研究。基于Meta合并結(jié)果和大量的相關(guān)RCT［9，17-20，22］的結(jié)果，推薦臨床醫(yī)護人員對AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用BiPAP來改善呼吸性酸中毒。但當(dāng)患者伴有意識障礙時，因其氣道自我保護機制不健全，所以應(yīng)該謹(jǐn)慎使用BiPAP，除非可以確定患者的昏迷是由二氧化碳潴留引起時才可以在嚴(yán)密監(jiān)護下使用［7］。

3.1.2 BiPAP對氣管插管率的影響 CARRERA等［9］研究認(rèn)為患者在治療期間由于pH值＜7.25、氧合指標(biāo)無改善、高碳酸血癥昏迷等呼吸衰竭癥狀未改善或加重而被迫采取有創(chuàng)氣管插管。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)氧療相比，BiPAP可以有效降低AECOPD患者的有創(chuàng)氣管插管率，可能與BiPAP有效緩解并阻止病情繼續(xù)惡化從而不需要進一步采取有創(chuàng)氣管插管有關(guān)。一項關(guān)于院前使用無創(chuàng)通氣治療急性呼吸衰竭的系統(tǒng)評價指出，BiPAP對于降低氣管插管率的有效性尚不明確［27］，這可能與該研究納入BiPAP干預(yù)的文獻量較少有關(guān)，未來可以進一步探索BiPAP在院前急救的作用。同時由于BiPAP屬于輔助通氣技術(shù)［7］，常運用于有自主呼吸的患者，所以當(dāng)面對心臟和呼吸驟停的患者時，建議立即采取心肺復(fù)蘇和有創(chuàng)氣管插管來挽救患者生命。

3.1.3 BiPAP對于缺氧狀況改善的效果分析 缺氧是AECOPD的主要癥狀之一，糾正缺氧是治療AECOPD的關(guān)鍵措施［2］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP治療相比于常規(guī)氧療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2，這可能與BiPAP開放了塌陷的上氣道，提高肺通氣容積，改善了通氣/血流比值［7］有關(guān)。BARBé 等［12］和 CARRERA 等［9］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BiPAP與常規(guī)氧療在改善患者缺氧方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與CARRERA等［9］在對照組使用自制安慰式BiPAP進行氧療對于患者造成一定影響和BARBé等［12］使用BiPAP持續(xù)干預(yù)時間較短有關(guān)，今后可以對BiPAP持續(xù)干預(yù)時間和PaO2的關(guān)系進行探討。陳衛(wèi)香等［28］的研究認(rèn)為對于心肺功能衰竭的患者，BiPAP能夠更快地糾正缺氧，本研究結(jié)果與之一致，且本研究TSA的結(jié)果也肯定了Meta分析結(jié)果。BiPAP在改善缺氧的同時還緩解了二氧化碳潴留，阻止了病情的進一步惡化。所以建議對AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用BiPAP來改善缺氧的狀況，在使用BiPAP時應(yīng)該注意患者上氣道是否通暢，若患者出現(xiàn)上氣道阻塞應(yīng)暫停使用BiPAP治療［7］。

3.1.4 BiPAP對呼吸肌疲乏改善效果 AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者由于缺氧和RR增加，使呼吸肌在缺氧的狀況下負(fù)荷加重，容易出現(xiàn)呼吸肌疲乏［29］。有研究顯示，呼吸肌疲乏加重容易導(dǎo)致AECOPD病情惡化進而并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭［30-31］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP治療相比于常規(guī)氧療能明顯改善患者缺氧和RR過快的狀況。這可能與BiPAP糾正了缺氧和二氧化碳潴留使呼吸中樞神經(jīng)反射恢復(fù)正常有關(guān)。BARBé等［12］研究發(fā)現(xiàn)，BiPAP相較于常規(guī)氧療在改善呼吸肌疲乏上沒有明顯優(yōu)勢，這可能與其樣本較少且干預(yù)前患者已經(jīng)及時接受了氧療，呼吸肌疲乏得到了一定緩解有關(guān)。BiPAP可以在改善缺氧和酸中毒的基礎(chǔ)上使呼吸肌得到充分休息，所以在面對AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者時推薦使用BiPAP來改善呼吸肌疲乏的狀況。

3.2 BiPAP對于不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 有研究認(rèn)為，使用BiPAP干預(yù)的AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如面部皮膚損傷、腹脹、口干等［10-11，19，21-23］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP相比于常規(guī)氧療的面部皮膚損傷和腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。面部皮膚損傷可能與BiPAP長期使用鼻罩和面罩對皮膚產(chǎn)生壓迫有關(guān)。目前臨床針對呼吸機引起的面部皮膚損傷采取了下列相關(guān)措施：（1）使用可粘性敷料，將敷料置于常見壓力點可以通過擴大受壓面積來減少局部受壓程度進而預(yù)防面部皮膚損傷；（2）關(guān)注患者是否存在壓力性損傷史、面部畸形和面部創(chuàng)傷，如果患者存在壓力性損傷史應(yīng)在干預(yù)過程中加強皮膚觀察并在病情允許的情況下縮短每次干預(yù)時間，患者存在面部畸形和面部創(chuàng)傷應(yīng)該考慮其他通氣方法［7，32］。腹脹可能與BiPAP的高氣壓導(dǎo)致上食管括約肌打開，氣體進入胃部有關(guān)。目前存在以下措施來預(yù)防和緩解腹脹：（1）ANTONELLI等［33］研究認(rèn)為當(dāng)氣壓＞25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時易發(fā)生腹脹，所以在患者病情允許下可以將BiPAP輸送的氣壓調(diào)制25 cm H2O以下來預(yù)防腹脹的發(fā)生；（2）當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹時可以使用鼻胃管進行緩解；（3）當(dāng)面對意識障礙且無法配合治療的患者時應(yīng)謹(jǐn)慎使用BiPAP［7］，以免患者人機協(xié)同程度低下而引起腹脹。有研究認(rèn)為，BiPAP引起的不良反應(yīng)通?？梢灶A(yù)防且較為輕微，在BiPAP停止使用后不良反應(yīng)可以自我改善［7，32］，但是在使用過程中仍需要加強觀察與及時防治。此外與面罩不耐受、眼部不適、口干、頭痛、肺炎、胃食管反流、上消化道出血等一系列不良反應(yīng)相關(guān)的文獻納入較少，不能證實相應(yīng)觀點，故今后應(yīng)增加相應(yīng)不良反應(yīng)的研究數(shù)量加以證實。

3.3 本研究的優(yōu)勢和局限性 目前有指南指出NIV可運用于AECOPD的治療［2］，這導(dǎo)致了在呼吸重癥監(jiān)護室無創(chuàng)呼吸機的大量使用，但有研究發(fā)現(xiàn)并不是所有無創(chuàng)呼吸機對于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者均是有益的［9］，并且指南沒有明確給出相關(guān)的推薦。雖然有研究［34］對BiPAP用于AECOPD并發(fā)高碳酸血癥患者的治療效果進行了探討，但是相比之下本文納入的研究對象更加具有代表性，檢索的數(shù)據(jù)庫更加全面。因此本研究嘗試探討B(tài)iPAP對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能和二氧化碳潴留的影響，為臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。然而本研究仍存在一定的局限性：（1）納入文獻的質(zhì)量有待提高，其中部分文獻存在發(fā)表偏倚（2）包含部分指標(biāo)如第一秒用力呼氣容積和第一秒呼氣容積/用力肺活量的文獻數(shù)量不足，導(dǎo)致未能展開分析進行討論，提示臨床應(yīng)進一步增加對BiPAP運用的研究，以為其廣泛應(yīng)用提供證據(jù)支持。

作者貢獻：滕文哲、程康耀、王茵進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋；滕文哲、陳虎、石思瑤進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集；滕文哲進行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；滕文哲、程康耀進行統(tǒng)計學(xué)處理；程康耀進行論文的修訂；王茵負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；程康耀、王茵對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。