吳云肖，萬真，孔凡穎，許志飛

兒童睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）是一類睡眠過程中上氣道功能異常的綜合征，包括原發(fā)鼾癥、上氣道阻力綜合征以及阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）。OSA的反復缺氧及睡眠片段化癥狀會誘發(fā)中樞神經系統(tǒng)細胞化學性或結構性的損傷，影響兒童的認知、執(zhí)行力及情緒行為，引發(fā)日間困倦、注意缺陷、多動等癥狀［1-3］。研究表明，OSA兒童中有注意缺陷、多動表現(xiàn)者高達30%以上，嚴重危害其學習能力、遠期智力發(fā)展［4-6］。因此，應重視SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動發(fā)生情況，了解其特點，從而為制訂SDB兒童的臨床決策提供依據(jù)。本研究旨在分析不同嚴重程度、不同性別、不同年齡SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動的特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020年5月至2021年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院睡眠中心就診的兒童為研究對象。納入標準：（1）4～10歲；（2）打鼾或張口呼吸。排除標準：（1）有顱面部畸形、神經肌肉疾病及遺傳性疾病；（2）有精神障礙病史（如自閉癥、抽動癥）、癲癇等；（3）有早產或宮內發(fā)育遲緩病史；（4）有急性感染或全身慢性疾病等可能影響神經系統(tǒng)發(fā)育的疾??；（5）接受過腺樣體和/或扁桃體切除手術治療。本研究通過了北京兒童醫(yī)院倫理委員會審查（批號：2020-k-240），兒童監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 分組 （1）根據(jù)疾病嚴重程度分組，依據(jù)我國2020年兒童OSA診療指南中診斷標準［3］，原發(fā)鼾癥組〔有打鼾癥狀，但阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）＜1次/h〕，輕度OSA組（1次/h＜OAHI≤5次/h），中重度OSA組（OAHI＞5次/h）。（2）分別根據(jù)性別和年齡分組，學齡前（4～6歲），學齡期（7～10歲）。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）體格檢查：采用RGZ-120身高體重秤（常州市武進衡器有限公司）測量身高和體質量（分別精確至0.1 cm和0.1 kg），并計算體質指數(shù)（BMI），BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。（2）多導睡眠監(jiān)測（PSG）：采用PSG儀（澳大利亞Compumedics E系列、Grael系列、美國飛利浦Alice5、Alice6系列或德國施曼諾V5+系列監(jiān)測儀）對研究對象進行夜間PSG。所有研究對象在自然狀態(tài)下入睡，入睡前禁止服用咖啡、茶、可樂及鎮(zhèn)靜催眠藥物等，PSG時間均超過7 h。PSG監(jiān)測的導聯(lián)：腦電圖（C3/M2，C4/M1，O1/M2，O2/M1）、眼電圖、下頜及脛前肌電圖、心電圖、胸腹呼吸運動、血氧飽和度（SpO2）、氣流熱敏電阻、鼾聲傳感器、體位等，檢測參數(shù)為總睡眠時間、睡眠效率、非快速眼動睡眠1期占總睡眠時間比例（N1%）、非快速眼動睡眠2期占總睡眠時間比例（N2%）、非快速眼動睡眠3期占總睡眠時間比例（N3%）及快眼動睡眠占總睡眠時間的比例（R%）、OAHI、覺醒指數(shù)（arousalindex，ArI）、氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、平均SpO2以及最低SpO2。睡眠分期及呼吸事件判定標準：按照美國睡眠研究會發(fā)布的判讀手冊，由睡眠中心有經驗的兒科PSG技術人員對睡眠數(shù)據(jù)進行人工判讀（不同設備監(jiān)測結果一致）。OAHI指每小時發(fā)生阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停以及低通氣的次數(shù)。ArI指睡眠中平均每小時微覺醒發(fā)生的次數(shù)。ODI指睡眠中平均每小時經皮動脈SpO2下降≥3%發(fā)生的次數(shù)。（3）注意缺陷、多動-沖動情況：由睡眠中心工作人員，面對面詢問兒童家長，完成注意缺陷、多動-沖動診斷量表父母版［4-6］評價。該量表內容涉及注意缺陷（A1～A9）、多動-沖動（B1～B9）核心癥狀，共18個條目，每個條目為二分類選項，回答“是”與“否”，用于注意缺陷、多動-沖動癥狀評定。根據(jù)我國注意缺陷多動障礙（ADHD）的兒科專家共識［7］，滿足注意缺陷癥狀≥6條者，為注意缺陷；滿足多動-沖動癥狀≥6條者，為多動-沖動；滿足注意缺陷癥狀≥6條和/或多動-沖動癥狀≥6條者，為注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用JMP 11.0軟件（SAS Institute Inc.）進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較使用Tukey-HSD事后檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，并通過對每對執(zhí)行Wilcoxon秩和檢驗完成兩兩比較。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較使用Bonferroni方法調整每個檢驗水平，即P'=α/n，α=0.05，n=比較的次數(shù)，P'=0.016 7。采用雙側檢驗，以P＜0.05或校正后的P'＜0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 原發(fā)鼾癥組76例，男47例、女29例；中位年齡為6.8（5.7，8.1）歲；中位BMI為15.6（14.3，17.8）kg/m2。輕度OSA組86例，男55例、女31例；中位年齡為6.6（5.4，8.4）歲；中位BMI為16.7（14.5，19.1）kg/m2。中重度OSA組77例，男49例、女28例；中位年齡為6.6（5.7，8.3）歲；中位BMI為17.4（15.3，22.0）kg/m2。三組兒童性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學 意 義（χ2=0.087，P=0.957；Z=0.038，P=0.981）。三組兒童BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.632，P=0.036）；重度OSA組BMI高于原發(fā)鼾癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 PSG指標比較 三組兒童N1%、R%、OAHI、ArI、ODI、平均SpO2、最低SpO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組兒童總睡眠時間、睡眠效率、N2%及N3%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中重度OSA組N1%、OAHI、ArI、ODI均高于原發(fā)鼾癥及輕度OSA組，平均SpO2和最低SpO2均低于原發(fā)鼾癥組、輕度OSA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中重度OSA組R%低于原發(fā)鼾癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕度OSA組OAHI、ArI、ODI均高于原發(fā)鼾癥組，最低SpO2低于原發(fā)鼾癥兒童，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組SDB兒童多導睡眠監(jiān)測指標比較Table 1 Comparison of polysomnography parameters among three groups of children with SDB

2.3 注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率比較 三組兒童注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組兒童間多動-沖動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中重度OSA組注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率高于原發(fā)鼾癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P'＜0.016 7）。見表2。

表2 三組SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS among three groups of children with sleep-disordered breathing

男性兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率均高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。學齡期兒童注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率高于學齡前兒童，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；學齡期兒童和學齡前兒童兒童多動-沖動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。男性兒童注意缺陷A1、A2、A3、A4、A5、A8、A9及 多 動 -沖 動 B1、B2、B4、B5、B7、B9條目癥狀的發(fā)生率均高于女性（χ2=17.774、6.834、11.592、5.520、11.269、6.340、5.710、9.790、6.209、10.977、8.839、6.398、5.771，P 均 ＜0.05），見圖1；學齡期兒童注意缺陷A1、A4、A5、A6、A8條目癥狀的發(fā)生率高于學齡前兒童（χ2=10.347、5.322、21.338、6.743、11.259，P均＜0.05），見圖2。

圖1 不同性別SDB兒童注意缺陷、多動沖動癥狀發(fā)生率Figure 1 Prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder in children with sleep-disordered breathing by sex

圖2 不同年齡SDB兒童注意缺陷、多動沖動癥狀發(fā)生率Figure 2 Prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder symptoms in preschool-age and school-age children with sleep-disordered breathing

表3 不同性別SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS in children with sleep-disordered breathing by sex

表4 不同年齡SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS in preschool-age and school-age children with sleep-disordered breathing

3 討論

研究表明，OSA兒童中有注意缺陷、多動表現(xiàn)者高達30%以上［4-6］。注意處于認知功能的基礎性地位，存在注意缺陷、多動-沖動癥狀，會嚴重損害兒童學業(yè)成績、學校適應能力、社會適應性等。目前臨床對SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動發(fā)生情況的全面分析相對缺乏。故本研究分析SDB兒童注意缺陷、多動-沖動發(fā)生的特征，了解其特點，從而為制訂SDB兒童的臨床決策提供依據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)在SDB兒童中，隨著疾病嚴重程度增加，注意缺陷的發(fā)生率逐漸升高，其中，男性兒童注意缺陷、多動-沖動的發(fā)生率均高于女性兒童，學齡期兒童注意缺陷的發(fā)生率高于學齡前兒童。

既往聚焦SDB兒童認知功能的研究發(fā)現(xiàn)，OSA兒童伴發(fā)ADHD的發(fā)生率高達30%以上［6］，且大量研究顯示，SDB兒童會出現(xiàn)ADHD樣癥狀，如易怒、多動、注意力和警惕性受損，情緒不穩(wěn)定，智力下降［8-9］。近年來循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，OSA會對兒童的一般智力、記憶、注意執(zhí)行功能和言語能力造成損傷［10］。本研究發(fā)現(xiàn)SDB兒童注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發(fā)生率隨著疾病嚴重程度的增加逐漸增加，從原發(fā)鼾癥、輕度OSA到中重度OSA的發(fā)生率分別為19.7%、27.9%、41.6%，遠高于我國普通人群中ADHD的患病率（6.26%）［7］，也與文獻報道的OSA兒童注意缺陷、多動表現(xiàn)發(fā)生率相一致［4-6］，表明SDB可能是ADHD的高危因素。雖然僅依據(jù)癥狀診斷量表不能診斷ADHD，但是上述結果提示臨床應高度重視SDB引起的注意缺陷、多動-沖動癥狀，及時解除誘因，避免造成不可逆的損傷。HVOLBY［4］提出的ADHD與睡眠相互作用模式表明，單純睡眠問題引起的ADHD癥狀在睡眠紊亂得到治療后可顯著緩解，從而避免應用ADHD藥物。相關研究也證實了這一點，表明OSA兒童經過腺樣體扁桃體切除術治療后，ADHD癥狀顯著改善［11-12］。這也從另一個角度說明，在進行ADHD診斷時，應注意鑒別是否由睡眠問題導致或者是否存在睡眠共病，以幫助制訂更合理的臨床決策。

此外，本研究中亞組分析發(fā)現(xiàn)男性兒童注意缺陷、多動-沖動的發(fā)生率均高于女性兒童，這與國內外報道的兒童ADHD存在性別差異相一致［13-15］。汪瓊［13］使用Conners量表調查發(fā)現(xiàn)，男性兒童在品行問題、多動-沖動、注意不能及多動指數(shù)上的得分均高于女性兒童。2015—2016年美國國家健康調查結果顯示，男性兒童和女性兒童ADHD的發(fā)病率分別為14%和6%［14］。目前關于ADHD發(fā)生率的性別差異機制尚不明確，可能與大腦額葉皮質受損區(qū)域的性別差異有關［15］。

本次研究還發(fā)現(xiàn)學齡期SDB兒童的注意缺陷發(fā)生率高于學齡前兒童，而多動-沖動發(fā)生率兩組無差異，表明學齡期SDB兒童引起的ADHD癥狀以注意缺陷為主。既往國外的研究也認為6～12歲ADHD兒童臨床表現(xiàn)以注意缺陷亞型為主［16］。上述結果提示，對于學齡期SDB兒童，臨床問診除了關注睡眠呼吸情況外，還應注意其注意力缺陷或多動、學習成績下降等問題，這與2020年我國兒童OSA診治指南［3］的推薦意見相一致。

綜上，SDB兒童注意缺陷、多動-沖動發(fā)生率較高，其中注意缺陷越明顯，疾病越嚴重，注意缺陷發(fā)生率越高，男性兒童注意缺陷、多動-沖動癥狀的發(fā)生率均高于女性兒童，學齡期兒童注意缺陷、多動-沖動癥狀發(fā)生率高于學齡前兒童。臨床上應注意區(qū)分SDB引起的ADHD癥狀與ADHD，二者表現(xiàn)癥狀類似，但治療策略完全不一致，針對前者，強調及時去除病因，并監(jiān)測癥狀的轉歸，必要時給予其他干預，以促進兒童的全面發(fā)展。

作者貢獻：吳云肖、許志飛進行研究設計與實施，并對文章負責；吳云肖進行研究實施、評估、質量控制、資料整理及撰寫論文；萬真、孔凡穎進行研究實施、資料收集；許志飛對本文進行審校。

本文無利益沖突。