胡 煒

（陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710000）

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的高速發(fā)展，人們健康意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力有了更高的要求。在這一背景下，積極培養(yǎng)、造就臨床醫(yī)療服務(wù)技能更強(qiáng)、專業(yè)素養(yǎng)更高、臨床實(shí)踐能力更好的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，滿足人們對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)日益升高的需求，是非常有必要的[1]。既往進(jìn)行課堂教學(xué)時(shí)，多通過傳統(tǒng)教學(xué)模式達(dá)到教學(xué)目的。在這一教學(xué)模式引導(dǎo)下，教師主要根據(jù)教材內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)時(shí)間，制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合教學(xué)計(jì)劃展開課堂教學(xué)工作[2]。但是，教材內(nèi)容涉及的疾病有限，教師大多未認(rèn)識(shí)到積極豐富教學(xué)內(nèi)容的必要性。實(shí)際教學(xué)過程中，多數(shù)教師是根據(jù)期末考試內(nèi)容以及教材內(nèi)容展開研究。顱腦損傷僅是教材涉及的大量疾病中的一種，教師即便會(huì)對(duì)該病進(jìn)行詳細(xì)講解，但很少引入真實(shí)可靠的臨床案例，所以醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)具有傳統(tǒng)及滯后等缺陷，無法符合臨床實(shí)際需求，也難以培養(yǎng)出符合臨床需求的醫(yī)學(xué)人才[3]。但顱腦外傷發(fā)病率日益升高，神經(jīng)外科內(nèi)顱腦損傷患者的占比日益增大，已經(jīng)成為最常見、最主要的神經(jīng)外科疾病[4]。在這種情況下，積極改良課堂教學(xué)模式，引入顱腦損傷病案，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生及時(shí)熟悉顱腦損傷這一疾病，是非常有必要的。

一、顱腦損傷教學(xué)難點(diǎn)

顱腦損傷教學(xué)屬于神經(jīng)外科教學(xué)內(nèi)容之一，神經(jīng)外科教學(xué)特點(diǎn)，顱內(nèi)損傷課堂教學(xué)均具備。伴隨著顱腦損傷發(fā)病率的日益升高，顱腦損傷分類以及病情嚴(yán)重程度分級(jí)日益細(xì)化，臨床診療日益細(xì)化，存在一丁點(diǎn)差異均可導(dǎo)致治療方法、治療效果、預(yù)后情況以及生存質(zhì)量差異[5]。單純從顱腦損傷教學(xué)分析，該教學(xué)具有以下幾個(gè)難點(diǎn)。

1.專科性強(qiáng)且概念抽象

從疾病角度分析，顱腦損傷其實(shí)就是大腦遭受外來暴力打擊后造成的損傷。但從疾病診療角度看，顱腦損傷部位、損傷累及范圍、損傷嚴(yán)重程度、是否存在顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能損傷程度等，均是臨床必須掌握的知識(shí)。若無法充分掌握相關(guān)知識(shí)，無法辨識(shí)或鑒別該疾病，則可影響臨床治療方案的制定。從教學(xué)角度看，顱腦損傷可細(xì)化，如輕度顱腦損傷多僅有輕微外傷以及腦震蕩，伴有惡心嘔吐以及頭昏腦漲癥狀，多數(shù)患者病情輕微。但部分患者受多種因素影響，比如高血壓以及高血脂等，即便是輕度顱腦損傷，也需住院觀察治療，且生命體征起伏波動(dòng)較大，存在一定的生命威脅。在這種情況，顱腦損傷已經(jīng)不是一種疾病，而是一類疾病，醫(yī)學(xué)生現(xiàn)今掌握的知識(shí)并不足以幫助醫(yī)學(xué)生充分理解顱腦損傷的具體概念。再者，顱腦損傷患者多伴有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，該現(xiàn)象始終貫穿疾病病理過程，并在疾病發(fā)展與病情轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要作用，所以在診斷治療顱腦損傷的時(shí)候，也必須重視顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與控制。這些知識(shí)點(diǎn)不僅豐富、詳細(xì)，而且枯燥，單純從知識(shí)點(diǎn)看，并不能理解顱內(nèi)壓與顱腦損傷的詳細(xì)關(guān)系。若教師依然采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)無法掌握相關(guān)內(nèi)容，容易喪失學(xué)習(xí)興趣，甚至?xí)艞夛B腦損傷學(xué)習(xí)。所以，教師若想要提升醫(yī)學(xué)生的顱腦損傷教學(xué)有效性，或調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，必須結(jié)合教學(xué)內(nèi)容以及重難點(diǎn)知識(shí)，提前發(fā)放一定數(shù)量的真實(shí)臨床病案、成功救治經(jīng)驗(yàn)與失敗救治結(jié)果，讓醫(yī)學(xué)生提前觀看病案資料，提前了解疾病，自主進(jìn)行學(xué)習(xí)，積極參與課堂教學(xué)，主動(dòng)配合教師完成課堂學(xué)習(xí)。

2.內(nèi)容豐富、專業(yè)名詞多、知識(shí)點(diǎn)散

顱腦損傷僅僅是神經(jīng)外科教學(xué)內(nèi)容中的一部分，占據(jù)篇幅并不大，教師安排的教學(xué)時(shí)間也不多，短時(shí)間內(nèi)醫(yī)學(xué)生難以充分掌握相關(guān)知識(shí)。以顱腦損傷為例，結(jié)合病情嚴(yán)重程度，可將其分為輕型（受傷后昏迷時(shí)間小于20分鐘）、中型（受傷后昏迷時(shí)間在20分鐘～6小時(shí)）、重型（受傷后昏迷時(shí)間大于6小時(shí)）；采用傳統(tǒng)分類，可將其分為單純性顱傷（主要指頭皮受損、顱骨骨折、頭皮受損及顱骨骨折同時(shí)存在三類）、單純腦傷（主要指患者顱腦腔中的損傷，包含腦血管、腦膜、腦實(shí)質(zhì)以及腦神經(jīng)等多個(gè)顱腦部位損傷，腦實(shí)質(zhì)損傷又可分成腦挫裂傷、顱腦血腫以及腦白質(zhì)損傷三種類型）、顱腦損傷（指患者不僅有顱傷，還存在腦傷，但可根據(jù)患者的損傷部位是否和外界相通將疾病分為開放性損傷以及閉合性損傷兩種類型）；采用新型分類法，可將其分為局限性病變（一共有三種，第一種指以硬腦膜外血腫為主的局限性病變，第二種指以硬腦膜下血腫為主的局限性病變，第三種包含腦內(nèi)血腫以及占位效應(yīng)腦挫裂傷等）以及彌漫性病變（結(jié)合患者的昏迷時(shí)間與病變情況分為三種，第一種患者的昏迷時(shí)間處于6～24小時(shí)，第二種患者的昏迷時(shí)間大于24小時(shí)但沒有去大腦征象，第三種患者的昏迷時(shí)間大于24小時(shí)但有去大腦征象）。從顱腦損傷分類便可發(fā)現(xiàn)，若光憑借著短暫的課時(shí)講述顱腦損傷知識(shí)，醫(yī)學(xué)生只能了解最前線的疾病知識(shí)，難以了解實(shí)際分類與患者實(shí)際病變表現(xiàn)。但若將各種分類也告知醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)無法理解相應(yīng)知識(shí)，且存在課堂教學(xué)知識(shí)繁雜現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)將顱腦損傷疾病知識(shí)理清。若能及時(shí)引入顱腦損傷病案，通過比較不同類型顱腦損傷的病案資料，無疑可幫助臨床實(shí)際掌握顱腦損傷知識(shí)，這樣不僅可避免課堂教學(xué)知識(shí)繁雜現(xiàn)象，還能幫助醫(yī)學(xué)生第一時(shí)間明確各類顱腦損傷患者的共同點(diǎn)和區(qū)分點(diǎn)，比如患者均有顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，但病變范圍以及累積情況存在差異，在這種學(xué)習(xí)模式下，醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)才是真正的自己的知識(shí)，而不是教師強(qiáng)行灌輸給醫(yī)學(xué)生的知識(shí)，醫(yī)學(xué)生才能充分掌握相關(guān)知識(shí)，并在臨床實(shí)踐中充分應(yīng)用該知識(shí)，并將所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床診療技能，為日后及時(shí)適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、顱腦損傷病案在課堂教學(xué)中的應(yīng)用

1.選擇針對(duì)性病案

想提升神經(jīng)外科教學(xué)中的顱腦損傷教學(xué)，則需結(jié)合顱腦損傷這一疾病的特殊性，積極引入典型、針對(duì)性、特意定的顱腦損傷病案，結(jié)合顱腦損傷課堂教學(xué)實(shí)際課時(shí)，合理安排課堂教學(xué)計(jì)劃與課堂教學(xué)工作，合理規(guī)劃相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，保證醫(yī)學(xué)生能夠在有限的課堂教學(xué)時(shí)間中，掌握最豐富、最全面的顱腦損傷知識(shí)，獲取最好的課堂教學(xué)效果。但因?yàn)轱B腦損傷并不是一種單純性疾病，所以進(jìn)行課堂教學(xué)之前，需提前結(jié)合相關(guān)知識(shí)選擇經(jīng)典病案，結(jié)合病案內(nèi)容、教材內(nèi)容、教學(xué)需求，布置相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)，要求醫(yī)學(xué)生能夠提前預(yù)習(xí)經(jīng)典病案，通過分析病案，達(dá)到預(yù)習(xí)顱腦損傷知識(shí)，提前學(xué)習(xí)顱腦損傷課時(shí)，掌握顱腦損傷基礎(chǔ)知識(shí)的目的。以顱腦損傷傳統(tǒng)分類法為主，選擇一個(gè)顱腦損傷病案，將其聯(lián)合預(yù)習(xí)任務(wù)放進(jìn)一個(gè)壓縮包中，然后上傳至班級(jí)群或?qū)W習(xí)軟件中，要求醫(yī)學(xué)生借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與信息化技術(shù)下載壓縮包，解壓并打開壓縮包，了解本次預(yù)習(xí)任務(wù)，帶著任務(wù)觀看1個(gè)病案，結(jié)合教材內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。病案1內(nèi)容如下，2020年7月12日23點(diǎn)34分入院，男性，36歲，酒后騎摩托車時(shí)發(fā)生交通意外，頭部摔傷，入院時(shí)主訴癥狀是頭痛以及右外耳道溢出血性液體，受傷—入院時(shí)間大約是2小時(shí)。受傷后有惡心嘔吐癥狀，并將胃內(nèi)容物嘔吐出1次。查體結(jié)果表明，體溫36.9℃，收縮壓120mmHg，舒張壓82mmHg，心率66次/分鐘，呼吸頻率19次/分鐘，意識(shí)清醒，右側(cè)額紋消失，但雙側(cè)瞳孔明顯瞪大瞪圓，存在光反射，眼球運(yùn)動(dòng)自如?？诮峭嵝?，右耳道有血性液體流出，左耳道正常，巴賓斯基征顯示陰性，克尼格氏征顯示陰性，機(jī)體四肢的肌張力正常，顱腦CT顯示無異常。任務(wù)內(nèi)容如下，該病案診斷結(jié)果？患者體位是？右耳道出血是否需要進(jìn)行沖洗或堵塞？建議如何處理？醫(yī)學(xué)生在課下預(yù)習(xí)，并和其他醫(yī)學(xué)生一起討論分析后，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生能夠獲得準(zhǔn)確的回答，確診患者是顱中窩骨折。在課堂教學(xué)的時(shí)候，教師可結(jié)合該病案，向醫(yī)學(xué)生提出問題并隨機(jī)抽取醫(yī)學(xué)生回答，問題如下“顱中窩骨折的臨床癥狀表現(xiàn)”“顱中窩骨折的常規(guī)處理方法”“顱中窩骨折的病變累及情況”等，醫(yī)學(xué)生通過分析病案，可詳細(xì)了解這一類疾病，并掌握該疾病的準(zhǔn)確處理方法，如輔助患者頭稍高位，腦脊液漏不能沖洗，不能在血液流出部位進(jìn)行堵塞處理。病案2內(nèi)容如下，2020年8月12日20點(diǎn)21分入院，男性，32歲，酒后開車發(fā)生車禍，入院時(shí)頭部有開放性骨折，出血量較大，腦組織外溢，存在意識(shí)障礙，右眼球突出眼眶外，肢體抽搐，車禍發(fā)生至入院時(shí)間大約1小時(shí)23分鐘，巴賓斯基征顯示陽性，克尼格氏征顯示陽性。任務(wù)內(nèi)容如下，該病案診斷結(jié)果？建議如何處理？醫(yī)學(xué)生在課下預(yù)習(xí)，并和其他醫(yī)學(xué)生一起討論分析后，大多可確定患者發(fā)生重型開發(fā)性顱腦損傷，多數(shù)醫(yī)學(xué)生能夠同時(shí)確定患者發(fā)生右眼眶多發(fā)性骨折、右眼視神經(jīng)挫傷以及右眼球挫傷，結(jié)合這一系列診斷結(jié)果，確定患者急診入院后需進(jìn)行右額葉血腫清除術(shù)、右額及前顱窩底顱骨凹陷整復(fù)術(shù)。課堂教學(xué)過程中，教師可帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生一起找到病案中的潛藏的信息，比如右眼球突出眼眶必定意味著患者右眼球發(fā)生損傷，但因眼睛部位特殊，所以需明確實(shí)際損傷程度以及累及范圍，制定更具針對(duì)性與科學(xué)性的治療方案，最大程度上提升患者的治療效果。

2.發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性并凸顯其主體地位

想要最大程度上發(fā)揮顱腦損傷病案的應(yīng)用價(jià)值，提升課堂教學(xué)的有效性和針對(duì)性，必須采用有效措施充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性以及學(xué)習(xí)積極性，促使醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)參與到課堂學(xué)習(xí)中與課下自主學(xué)習(xí)中，在醫(yī)學(xué)生愿意、主動(dòng)學(xué)的情況下，學(xué)習(xí)效果才能達(dá)到最好，才能最大程度上提升課堂教學(xué)的效果與質(zhì)量。第一，教師必須結(jié)合醫(yī)學(xué)生年級(jí)、理解能力以及顱腦損傷知識(shí)的了解情況，從淺至深地展開教學(xué)，包含顱腦損傷病案選擇。比如教師給予的第一個(gè)顱腦損傷病案需以單純性顱腦損傷為主，比如上述病案1“顱中窩骨折”，發(fā)放病案并確定醫(yī)學(xué)生掌握一定數(shù)量的顱腦損傷知識(shí)后，發(fā)放難度更高的病案，如病案2“重型開發(fā)性顱腦損傷”。這兩個(gè)病案無疑可幫助醫(yī)學(xué)生初步明確顱腦損傷的差異，病案1患者的病情明顯更輕，而病案2患者的病情明顯更嚴(yán)重，創(chuàng)傷范圍大，出血量多，損傷部位累及范圍大，合并損傷較多，對(duì)臨床治療方法有更高的要求。若一開始就發(fā)放病案2，無疑會(huì)讓醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生不知道從何入手的感覺，部分醫(yī)學(xué)生甚至?xí)驗(yàn)闊o法及時(shí)完成相應(yīng)任務(wù)，產(chǎn)生負(fù)面情緒，學(xué)習(xí)信心遭受嚴(yán)重打擊，最終喪失學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致顱腦損傷教學(xué)效果低下。但在發(fā)放內(nèi)容詳細(xì)且疾病相對(duì)單純的病案1后，多數(shù)醫(yī)學(xué)生均能成功解答問題，可在完成任務(wù)的過程中獲得較強(qiáng)的成就感，可督促醫(yī)學(xué)生繼續(xù)積極學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生帶著充分熱情去解決病案2的任務(wù)，保證醫(yī)學(xué)生解決任務(wù)的積極性與主動(dòng)性。第二，教師必須結(jié)合醫(yī)學(xué)生數(shù)量，讓醫(yī)學(xué)生自行組成小組，小組成員數(shù)量是3～5人。獨(dú)自進(jìn)行課下預(yù)習(xí)與任務(wù)完成，存在較高難度，且醫(yī)學(xué)生自己看待事物的角度往往和其他醫(yī)學(xué)生存在差異。通過集體學(xué)習(xí)模式一起學(xué)習(xí)，無疑可提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與趣味性，醫(yī)學(xué)生可互相交流意見，并展開組內(nèi)辯論，互相進(jìn)行知識(shí)補(bǔ)充與知識(shí)糾正，可達(dá)到事半功倍的效果，最大程度上提升課下自主學(xué)習(xí)的有效性。在小組集體完成任務(wù)，并解答問題后，課堂教學(xué)期間教師以小組為單位，安排每一個(gè)小組反饋問題的結(jié)果，教師可在最短時(shí)間內(nèi)掌握所有醫(yī)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤認(rèn)知的小組，并針對(duì)該小組情況，進(jìn)行糾正與補(bǔ)充，引導(dǎo)該小組學(xué)生逐步轉(zhuǎn)向準(zhǔn)確的思考方面，幫助小組醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤，并糾正相關(guān)錯(cuò)誤，最后回到正軌，準(zhǔn)確理解相關(guān)知識(shí)。其他小組成員還可在教師引導(dǎo)下，再一次鞏固所學(xué)知識(shí)，提升知識(shí)掌握程度，最大程度上提升課堂教學(xué)效果。

結(jié)語

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科常見病，也是一種十分復(fù)雜的疾病，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法無法幫助醫(yī)學(xué)生充分掌握相關(guān)知識(shí)。積極引入顱腦損傷病案，無疑可降低學(xué)習(xí)難度，提升學(xué)習(xí)效率，幫助醫(yī)學(xué)生迅速熟悉顱腦損傷這一疾病。