梁曉軍

（山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012）

腹診是中醫(yī)診斷方法的一種,與脈診、舌診相比有其獨(dú)特之處,可較為直觀地獲取腹證信息。根據(jù)不同腹證的臨床表現(xiàn),將其與方證相對(duì)應(yīng),將腹診和辨證論治相結(jié)合,對(duì)指導(dǎo)臨床診療具有重要意義。筆者在開(kāi)展六經(jīng)辨證及使用經(jīng)方治療痤瘡的同時(shí),系統(tǒng)開(kāi)展了腹部診查的方法,獲得了一些體會(huì),現(xiàn)結(jié)合病案分享如下。

1 病案舉隅

1.1 小柴胡湯證 患者,男,24歲,于2020年5月就診?；颊呋拣畀?年余,曾于某人民醫(yī)院就診,因拒絕口服抗生素,采用口服丹參酮膠囊、復(fù)方珍珠暗瘡片及局部外用阿達(dá)帕林凝膠治療,效果不顯,后求治于中醫(yī)。前醫(yī)給予自擬方治療（主要組成為金銀花、連翹、蒲公英、皂角刺、黃芩、黃連、山慈菇、白蘞等）,患者服用后出現(xiàn)胃脘疼痛、腹瀉等不適,遂自行停藥。后經(jīng)他人介紹,來(lái)筆者處就診?？淘\：面部痤瘡,兩側(cè)及下頜處較為明顯,偶反酸,胃灼熱,夜間胃脹,無(wú)口苦,多夢(mèng),易沖動(dòng),大便時(shí)干時(shí)稀,平素食辣少,食生冷后易腹瀉,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。腹診示：腹部凹陷,脅肋部壓痛。四診合參,給予小柴胡湯加減調(diào)理。組成：柴胡15 g,黃芩片6 g,清半夏、連翹、蒼術(shù)、厚樸各10 g,黨參片5 g,甘草片9 g,大棗2枚,生姜3片。14劑,水煎,早晚飯后服用。兩周后復(fù)診,患者痤瘡消失大半,腹診發(fā)現(xiàn)脅肋部壓痛明顯減輕,后繼續(xù)調(diào)理脾胃。

按語(yǔ)：本案患者雖無(wú)口苦,但有脅肋部壓痛的腹證。胸脅苦滿指胸脅、季肋部痞塞滿悶,腹診時(shí)可覺(jué)脅下部有脹滿抵抗之感。《傷寒論》第96條載：“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！毙孛{苦滿可以是患者的自覺(jué)癥狀,但多數(shù)情況下須通過(guò)醫(yī)者腹診獲取。大部分胸脅苦滿患者表現(xiàn)為腹部膨隆,腹診時(shí)心下部厚而緊張,不易凹陷,腹肌痙攣而有抵抗,重點(diǎn)在兩肋骨弓下,患者用力鼓肚子時(shí)可體會(huì)到這種感覺(jué)。醫(yī)者腹診時(shí),手指從肋弓下向胸廓內(nèi)觸壓,腹肌脹滿有抵抗或出現(xiàn)疼痛,即為胸脅苦滿腹證。該腹證提示少陽(yáng)氣機(jī)不利。少陽(yáng)經(jīng)脈循行于脅肋部,經(jīng)脈不利導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,故而脅肋部按壓脹滿或疼痛明顯。該患者夜間胃脹,食冷易瀉,腹診時(shí)腹部有凹陷,提示太陰脾虛。治療應(yīng)梳理氣機(jī)、和解少陽(yáng),給予小柴胡湯治療[1]。方中柴胡、黃芩、半夏、連翹辛開(kāi)苦降,泄熱祛邪,調(diào)理氣機(jī)；黨參、甘草、生姜、大棗甘溫調(diào)補(bǔ),固護(hù)脾胃。根據(jù)皮疹辨證,下頜處皮疹為脾虛濕盛所致,加蒼術(shù)、厚樸取平胃散之意。服藥后患者皮疹消退,脅肋部壓痛的腹證也明顯緩解。方證相應(yīng),以腹診為指導(dǎo),療效顯著。前醫(yī)用清熱祛火法是痤瘡的常規(guī)治法,但患者體質(zhì)各有不同,運(yùn)用驗(yàn)方或中成藥也需要在辨證論治的指導(dǎo)下使用才更準(zhǔn)確。

1.2 桂枝茯苓丸證 患者,女,36歲,2020年6月就診?；颊呋拣畀?年,主因月經(jīng)不調(diào)就診于中醫(yī)婦科,伴有經(jīng)前胸脹、痛經(jīng)、月經(jīng)血塊較多等癥狀,前醫(yī)給予逍遙丸加減治療,月經(jīng)不調(diào)改善,但痤瘡消退不明顯且時(shí)有反復(fù),遂于皮膚科就診?？淘\：面頰部暗紅色痤瘡,結(jié)節(jié)狀,無(wú)口苦,時(shí)有心煩燥熱,月經(jīng)仍有血塊,痛經(jīng),時(shí)有噩夢(mèng),大便干,3 d一行,舌淡暗,舌下靜脈曲張,苔白,脈弦。腹診示：少腹按壓不適,左下腹壓痛明顯。四診合參,在前方逍遙丸基礎(chǔ)上,加桂枝茯苓丸,月經(jīng)來(lái)潮后停藥。10 d后患者復(fù)診,此次月經(jīng)疼痛明顯減輕,血塊減少,面部痤瘡逐漸消退,繼予前方治療。兩周后復(fù)診,患者少腹壓痛基本消失,且痤瘡消退。囑患者忌食辛辣生冷,適當(dāng)鍛煉以改善下焦血行不暢。

按語(yǔ)：該案患者月經(jīng)不調(diào)采用逍遙丸有一定療效。逍遙丸首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》,由柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、生姜組成。柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血柔肝,當(dāng)歸養(yǎng)血理氣,白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,薄荷疏肝散火,生姜降逆和中。諸藥合用,共奏疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效[2]。該患者月經(jīng)不調(diào)好轉(zhuǎn)后,痤瘡不退,轉(zhuǎn)皮膚科就診。腹診后發(fā)現(xiàn)典型的瘀血腹證,即用手指觸壓臍旁少腹,有明顯左下腹壓痛,甚至可摸到條索或結(jié)節(jié)狀物。該腹證病機(jī)為局部氣血運(yùn)行不利,氣滯痰凝,久則瘀血阻滯,治應(yīng)溫通血脈、利濕化瘀,繼予桂枝茯苓丸[2]。此方出自《金匱要略》,由桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、桃仁等組成,主要功效為活血化瘀、溫陽(yáng)利水、調(diào)暢氣血,主治婦人癥瘕積聚,痰瘀水停。黃煌教授認(rèn)為,有瘀血的腹證如兩少腹及臍周壓痛、少腹急結(jié)等,宜用桂枝茯苓丸[3]。經(jīng)方大家劉保和明確指出使用桂枝茯苓丸必見(jiàn)左少腹按之悸動(dòng)而痛[4]。同時(shí),該患者燥熱、噩夢(mèng)等癥狀也提示有瘀血化熱的病機(jī)存在?？梢?jiàn),腹診在該案中發(fā)揮了決定性作用,增強(qiáng)了辨證論治的準(zhǔn)確性,使患者迅速痊愈。

2 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)腹診以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),結(jié)合陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、藏象理論、氣血津液及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等理論,同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)司外揣內(nèi)的特點(diǎn)。腹診雖然是一種局部診法,但能反映機(jī)體整體功能狀況,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀[5]。中醫(yī)腹診方法可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,指以觸診為主的,運(yùn)用捫、按、推等手法對(duì)胸腹進(jìn)行全面檢查,通過(guò)對(duì)胸腹部的外觀形態(tài)、色澤、溫度、軟硬及脹滿、疼痛等征象的診察,以判斷病因、病位,指導(dǎo)治療等的一種直覺(jué)診法。張仲景在《傷寒論》中對(duì)于運(yùn)用腹診則多有發(fā)揮。雖然古籍中關(guān)于腹診診治疾病的內(nèi)容比較常見(jiàn),但“腹診”一詞終無(wú)人正式命名,直至俞根初提出“若欲知其臟腑何如,則莫如按胸腹,名曰腹診”,腹診之名才得以確定[6]。由于受到社會(huì)文化背景的影響,腹診未能像舌診、脈診一樣得到精深的發(fā)展及廣泛的應(yīng)用,臨床所占比例較小。近年來(lái),腹診日漸受到重視,關(guān)于腹診的原理研究、客觀化與規(guī)范化研究及腹診的臨床應(yīng)用均得到了一定程度的發(fā)展。許多經(jīng)方家均會(huì)參照相應(yīng)的腹診結(jié)果辨證論治,更加精準(zhǔn)地應(yīng)用經(jīng)方[7]。熟練掌握不同腹證的典型臨床表現(xiàn)及其方證對(duì)應(yīng)關(guān)系,熟悉常見(jiàn)的經(jīng)方腹證,能很好地指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐。

痤瘡是皮膚病門(mén)診最常見(jiàn)的疾病之一,臨床可見(jiàn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等多種類型,好發(fā)于面部及胸背部等富含皮脂腺的部位。西醫(yī)認(rèn)為,痤瘡發(fā)病的基本機(jī)制為雄激素分泌旺盛導(dǎo)致皮脂腺過(guò)度分泌油脂,痤瘡丙酸桿菌過(guò)多引起局部炎性反應(yīng),并且有一定遺傳相關(guān)性。痤瘡的重要病理過(guò)程是炎癥,所以控制炎癥是西醫(yī)治療痤瘡的主要手段[8]。中醫(yī)認(rèn)為,痤瘡的病機(jī)有熱、濕、痰、瘀等,病因有肺胃有熱、肝腎陰虛、脾虛濕盛、沖任失調(diào)等[9]。基于以上病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),中醫(yī)治療痤瘡特色明顯,效果穩(wěn)定。

痤瘡病因病機(jī)復(fù)雜,但提高診斷的準(zhǔn)確性,則臨床療效必定更為突出。中醫(yī)腹診作為實(shí)用性很強(qiáng)的診斷方法,在結(jié)合辨證論治進(jìn)行整體調(diào)治的基礎(chǔ)上,很好地發(fā)揮了中醫(yī)在個(gè)體化治療上的優(yōu)勢(shì),且其可明顯彌補(bǔ)其他診法的不足。臨床診療痤瘡時(shí),如能正確應(yīng)用腹診,并與脈診、舌診、皮疹辨證等方法相結(jié)合,則可明顯提高醫(yī)者的診斷水平。在臨床診療工作中重視腹診技術(shù),對(duì)于痤瘡等常見(jiàn)皮膚病的辨證論治、選方用藥等具有非常重要的意義。