王梓涵,魏麗麗,張 艷,孫 彤,于 水

WANG Zihan,WEI Lili,ZHANG Yan,SUN Tong,YU Shui

(School of Nursing,Qingdao University,Shandong 266071 China)

隨著我國老年人口比例不斷增加，老年衰弱病人也逐年增多。2019年田鵬等[1]對(duì)2018年12月及之前發(fā)布的我國老年衰弱患病率的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，我國老年人群衰弱患病率較高，以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(44.3%)最顯著，其次是醫(yī)院(22.6%)、社區(qū)(12.8%)，與不同機(jī)構(gòu)老年人群占比存在差異有關(guān)。He等[2]研究顯示，我國社區(qū)老年人衰弱患病率隨著年齡增長呈上升趨勢,65～74歲老年人衰弱患病率為12.2%，75～84歲患病率為33.2%，85歲及以上患病率為46.8%[1]。老年衰弱是身體機(jī)能減退或老年慢性疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，且近年來，衰弱已從只強(qiáng)調(diào)生理衰弱延伸至生理、心理和社會(huì)3個(gè)層面[3]，尤其是老年住院病人，常伴有較嚴(yán)重的慢性疾病或急性發(fā)作，且病人社會(huì)參與度、家庭支持度及經(jīng)濟(jì)狀況等方面較為特殊[4]。多項(xiàng)研究指出，衰弱常導(dǎo)致不良結(jié)局如失能、跌倒、骨折、殘疾、認(rèn)知功能障礙、譫妄、抑郁、再住院、死亡等，因此住院期間老年病人更要警惕衰弱的發(fā)生和嚴(yán)重程度[5-8]。目前國內(nèi)外針對(duì)老年衰弱的干預(yù)措施主要包括營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等多個(gè)方面，本研究將對(duì)老年衰弱的干預(yù)研究進(jìn)行綜述，從干預(yù)內(nèi)容、評(píng)價(jià)工具兩方面闡述最前沿研究進(jìn)展，為老年人衰弱的科學(xué)干預(yù)與管理提供新思路。

1 衰弱的定義

老年衰弱主要包括軀體衰弱和認(rèn)知衰弱。軀體衰弱由美國約翰霍普金斯大學(xué)Fried等[6]在2001年正式提出，但臨床上還未形成對(duì)衰弱統(tǒng)一的定義，目前研究者認(rèn)同度較高的是2004年美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)提出的：衰弱是指涉及神經(jīng)肌肉、代謝、免疫等多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病理生理變化的老年人，因年齡、營養(yǎng)等因素引起的生理儲(chǔ)備下降，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加和抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[9]。中醫(yī)學(xué)中并無與老年衰弱相關(guān)疾病名稱，但結(jié)合老年衰弱的特點(diǎn)及中醫(yī)病因病機(jī)的分析，中醫(yī)領(lǐng)域中將其命名為“衰老病”[10]。近年來，關(guān)于衰弱的研究不只局限于軀體，認(rèn)知衰弱得到越來越多的關(guān)注。認(rèn)知衰弱在2013年被Kelaiditi等[11]首次定義為老年人(排除阿爾茲海默癥及其他癡呆)同時(shí)存在軀體衰弱及認(rèn)知障礙的一種臨床綜合征。老年衰弱不是單一疾病的發(fā)展過程或結(jié)局，其核心特點(diǎn)是多個(gè)生理系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能下降[12]。老年衰弱沒有典型的臨床表現(xiàn)及特征性的理化指標(biāo)，多表現(xiàn)為疲勞、消瘦、無力等，但衰弱的發(fā)生與發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致病人失能甚至更嚴(yán)重后果[13-14]。

2 老年衰弱的干預(yù)方案

衰弱的發(fā)生與發(fā)展不僅會(huì)造成老年住院病人的生理機(jī)能下降，對(duì)應(yīng)激敏感，極易引發(fā)如跌倒、墜床等不良事件[5-8]，甚至導(dǎo)致病人失能等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。但衰弱前期及衰弱具有潛在的可逆性，盡早識(shí)別、盡早實(shí)施干預(yù)能夠延緩或改變老年住院病人衰弱的進(jìn)展，對(duì)提高老年病人生活質(zhì)量、改善疾病結(jié)局具有重要意義。

2.1 營養(yǎng)干預(yù) 老年人由于機(jī)體器官功能衰退、攝入不足等原因引起的營養(yǎng)不良是誘發(fā)老年衰弱的重要原因之一，合理有效地補(bǔ)充營養(yǎng)可改善老年人的衰弱狀態(tài)。Gaillard等[15]研究提示，老年人應(yīng)至少攝入每天每千克體重104.5 kJ的能量來滿足日常能量供應(yīng)需求,若攝入量過低則會(huì)導(dǎo)致體重下降和肌無力，引發(fā)衰弱，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)補(bǔ)充是老年衰弱病人營養(yǎng)干預(yù)的重要內(nèi)容，可以預(yù)防老年衰弱病人軀體功能減退、增加體重、增強(qiáng)握力等。Kim等[16-17]在研究蛋白質(zhì)、能量補(bǔ)充與老年衰弱的關(guān)系時(shí)，給予社區(qū)衰弱老年人每天400 mL的液體配方食品，在每日正常飲食的基礎(chǔ)上額外每天補(bǔ)充1 672 kJ能量和25 g蛋白質(zhì)，為期12周。結(jié)果顯示與輕度衰弱的病人相比，重度衰弱的病人在身體功能評(píng)分和運(yùn)動(dòng)組簡易體能狀況評(píng)分分別提高52.4%和44.6%，且能從事短時(shí)間的體力活動(dòng)，提示補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量可有效改善老年衰弱病人的活動(dòng)能力、身體機(jī)能，建議對(duì)于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的衰弱前期及衰弱病人，給予熱量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充。

維生素D可改善肌力及神經(jīng)肌肉的功能，間接減少老年人跌倒的次數(shù)。孫凱旋[18]研究的241例老年住院病人中，有93.36%的病人存在維生素D不足的情況。國外研究也表明，低水平的25羥維生素D與衰弱呈正相關(guān)[19]。維生素D的低水平狀態(tài)與衰弱的表型相關(guān)[20]，且亞太區(qū)由于接觸陽光機(jī)會(huì)少，維生素D合成下降，維生素D缺乏在老年人尤其是失能老年人群體中較為普遍。雖然維生素D治療衰弱的試驗(yàn)效果還未在臨床上得到準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，但已有證據(jù)證實(shí)，老年人可以通過補(bǔ)充維生素D來改善肌肉、骨骼狀態(tài)和穩(wěn)定步態(tài)，從而降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但值得關(guān)注的是，對(duì)于尚無維生素D缺乏的老年人群，高劑量維生素D補(bǔ)充反而會(huì)增加跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。

目前針對(duì)老年衰弱的營養(yǎng)干預(yù)研究，多集中于營養(yǎng)不良的衰弱老年人，證據(jù)支持進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，但對(duì)于非營養(yǎng)不良的衰弱老年人群，支持營養(yǎng)補(bǔ)充的證據(jù)尚不足，日后可著眼于適合我國老年人體質(zhì)、飲食習(xí)慣的營養(yǎng)干預(yù)研究，為我國老年衰弱營養(yǎng)管理提供借鑒。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 2019年國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議(ICFSR)制定的最新指南——《國際臨床實(shí)踐指南：身體衰弱的識(shí)別和管理》[21]中指出運(yùn)動(dòng)是治療衰弱最可行的方法，長期低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱病人具有重要作用,尤其是多種模式的運(yùn)動(dòng)(結(jié)合阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練)能夠有效減輕老年人衰弱的程度。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)方式 針對(duì)老年衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究以多種形式的組合運(yùn)動(dòng)最常見，包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)等。

利用啞鈴、杠鈴、彈力帶等工具的抗阻運(yùn)動(dòng)可提升肌肉氧化能力，增強(qiáng)肌力，進(jìn)一步改善衰弱，減少失能。Chen等[22]研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)可以使81.8%的老年人的衰弱狀態(tài)得到逆轉(zhuǎn)，93.9%的老年人體力活動(dòng)能力好轉(zhuǎn)，且老年人的握力平均增加5 kg，4.5 m步行時(shí)間縮短1.27 s。給予平均年齡87.3歲的老年人抗阻運(yùn)動(dòng)為主的干預(yù)，顯示運(yùn)動(dòng)組簡易體能狀況評(píng)分平均增加2.2分，Barthel指數(shù)平均增加6.9分,且未觀察到運(yùn)動(dòng)帶來任何不良結(jié)局[23]。以上研究均提示可以將抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于包括超高年齡老年人群在內(nèi)的衰弱人群中。

單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究較少，大多數(shù)與其他干預(yù)方式相結(jié)合。Villareal等[24]研究顯示，與單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)相比，聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)在提升老年人體能、步速和肌力等方面更有效；與此同時(shí),進(jìn)行單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)時(shí),骨密度下降更明顯。Yamada等[25]對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行為期6個(gè)月的漸進(jìn)性步行聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人25羥維生素D水平、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)明顯增高。由此可見，單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可能會(huì)對(duì)骨骼產(chǎn)生影響，需同時(shí)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)干預(yù)。平衡訓(xùn)練不僅可以改善病人的衰弱狀態(tài)，還可以起到預(yù)防跌倒、改善病人認(rèn)知狀態(tài)、防止抑郁的目的[26]，其中簡式太極拳訓(xùn)練[27]、八段錦[28]可以有效防止衰弱前期的老人因軀體功能下降而進(jìn)入衰弱期，還能緩解抑郁等不良情緒。

近年來，越來越多的學(xué)者致力于多元化運(yùn)動(dòng)模式的研究。Clegg等[29]在社會(huì)-認(rèn)知-行為改變模式理論框架的基礎(chǔ)上建立了HOPE(The Home-Based Older People′s Exercise )模式，包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練4種運(yùn)動(dòng)類型。Clegg等[30]應(yīng)用HOPE模式開展的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)組起立行走計(jì)時(shí)測試(TUGT)得分優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)其具有降低老年衰弱病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用。郭金花等[31]在研究個(gè)體化多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年病人衰弱狀態(tài)和軀體功能的改善效果時(shí)，給予對(duì)照組病人常規(guī)護(hù)理措施，試驗(yàn)組病人接受在對(duì)照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上的個(gè)體化多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，干預(yù)12周后評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組在步速、TUGT方面改善明顯。綜上所述，可在臨床推廣多元化運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式，但目前國內(nèi)對(duì)多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究相對(duì)較少，還需對(duì)適合我國老年人體質(zhì)與習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行研究，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率的確定也需進(jìn)一步研究探討。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 目前大多數(shù)研究采取低、中強(qiáng)度訓(xùn)練，這種方式安全性高但需要較長時(shí)間才能達(dá)到有效干預(yù)目的。近年來，結(jié)合了短暫高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與長時(shí)間低強(qiáng)度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(high-intensity interval training,HIIT)開始被應(yīng)用，Losa-Reyna等[32]將HIIT運(yùn)用于老年衰弱病人，采用以抗阻訓(xùn)練為主的HIIT對(duì)75歲以上的病人進(jìn)行6周運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，該方式改善了64%的老年人的衰弱狀態(tài)。Rogers等[33]采用多水平生長曲線模型對(duì)8 649名50歲及以上非衰弱中老年人的身體衰弱狀態(tài)軌跡進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，在10年隨訪中發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年人進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以有效預(yù)防或減緩衰弱的進(jìn)展，而高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)則能夠顯著地降低殘疾的發(fā)生率、改善身體機(jī)能、延緩衰弱的進(jìn)展。但上述方法安全性與有效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)頻率 越來越多的研究推薦老年人進(jìn)行多種模式相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù),曹夢(mèng)宇等[34]對(duì)國外研究[35-37]的運(yùn)動(dòng)頻率進(jìn)行總結(jié)，推薦運(yùn)動(dòng)頻率為每周2次或3次運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)約1 h,包括5～10 min熱身(平衡運(yùn)動(dòng))、30 min有氧運(yùn)動(dòng)、10～20 min抗阻運(yùn)動(dòng)和5～10 min放松。但此運(yùn)動(dòng)頻率是否適合我國老年人的體質(zhì)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，還應(yīng)在后續(xù)的研究中驗(yàn)證。

目前，國外關(guān)于老年衰弱病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究報(bào)道較多，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。由于國內(nèi)外老年人身體素質(zhì)、運(yùn)動(dòng)方式、生活習(xí)慣、干預(yù)接受程度間存在差異，應(yīng)積極探索適合我國老年衰弱病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)頻率。

2.3 認(rèn)知干預(yù) 近年來，關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究得到越來越多的關(guān)注，研究表明衰弱的老年人較正常老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著提升[38]。鄭靜等[39]針對(duì)某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和Tilburg衰弱量表(TFI)進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱合并輕度認(rèn)知障礙的發(fā)生率高，說明老年衰弱常與認(rèn)知障礙同時(shí)發(fā)生。認(rèn)知障礙同樣對(duì)衰弱具有反作用，通過合適的干預(yù)可逆轉(zhuǎn)輕度認(rèn)知功能障礙和衰弱前期[40]。對(duì)于老年認(rèn)知衰弱的管理，多數(shù)是在生理衰弱管理的基礎(chǔ)上，增加對(duì)認(rèn)知功能的訓(xùn)練，但具體的干預(yù)方法仍在探索中。國外資料顯示，對(duì)具有可逆性認(rèn)知衰弱的老年病人，建議給予預(yù)防干預(yù)措施，包括體育運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練、地中海飲食、保持合適體重和控制血糖、血脂、血壓等；對(duì)因身體因素導(dǎo)致不良健康后果(如殘疾)而導(dǎo)致不可逆認(rèn)知衰弱的老年病人，建議進(jìn)行全面的老年評(píng)估，采取以康復(fù)和維持生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的多模式干預(yù)[41]。Laura等[42]探究多因素干預(yù)對(duì)老年衰弱病人身體和認(rèn)知功能影響時(shí)，在給予干預(yù)組病人有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)的同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行記憶訓(xùn)練，干預(yù)3個(gè)月后病人的生理衰弱指標(biāo)[簡易體能狀況量表(SPPB)得分、握力、單腳站立時(shí)間]和認(rèn)知衰弱指標(biāo)(中短期語言記憶力、命名能力等)均得到明顯改善。葉明等[43]也進(jìn)行了多組分運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用于老年認(rèn)知衰弱病人的干預(yù)研究，但此研究中只給予試驗(yàn)組病人在老年?duì)I養(yǎng)健康宣教基礎(chǔ)上的多組分運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，并未給予與改善認(rèn)知功能相關(guān)的干預(yù)，雖然其結(jié)果顯示MoCA評(píng)分有所改善，但是否僅給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)就可以改善認(rèn)知衰弱還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。目前國內(nèi)外對(duì)于認(rèn)知衰弱的干預(yù)研究還處于起步階段，日后還需大量研究指導(dǎo)確定針對(duì)認(rèn)知衰弱的具體干預(yù)措施。

2.4 老年衰弱合并慢性病干預(yù) 老年人合并其他慢性疾病如2型糖尿病、冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等是住院病人發(fā)生衰弱并可能誘發(fā)衰弱加速進(jìn)展的重要因素，同時(shí)衰弱也是加重慢性病進(jìn)程的危險(xiǎn)因素。對(duì)老年衰弱合并其他慢性病的病人實(shí)施干預(yù)，在一定程度上可以改善老年病人的衰弱狀態(tài)，延緩慢性病的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)慢性病遠(yuǎn)期影響的預(yù)測、預(yù)防有指導(dǎo)意義。張海燕等[44]給予對(duì)照組2型糖尿病病人常規(guī)護(hù)理，觀察組病人在對(duì)照組措施基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)護(hù)理模式，結(jié)果顯示觀察組Tilburg衰弱量表指標(biāo)分值降低幅度、自我管理行為得分、血糖血脂控制水平、體質(zhì)指數(shù)(BMI)明顯優(yōu)于對(duì)照組。運(yùn)動(dòng)鍛煉通過延緩機(jī)體功能的減退增加機(jī)體抵抗力,從而間接減少病人因糖尿病加重的住院次數(shù)，但對(duì)合并衰弱的老年糖尿病病人的血糖控制目標(biāo),目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)此類病人應(yīng)結(jié)合病人身體狀況,制訂個(gè)體化的降糖方案,并在今后研究與臨床應(yīng)用中驗(yàn)證效果。余真等[45]在研究應(yīng)用老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)護(hù)理對(duì)老年衰弱合并CHD病人的臨床效果時(shí)，給予干預(yù)組CGA護(hù)理措施,對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施，出院后12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)組日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分、平衡步態(tài)評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，抑郁量表評(píng)分低于對(duì)照組，且心力衰竭再住院率、跌倒再住院率、衰弱再住院率均明顯低于對(duì)照組，提示應(yīng)用CGA對(duì)老年病人實(shí)施長期、持續(xù)、個(gè)性化干預(yù),能夠改善病人軀體功能狀況并提高生活質(zhì)量及自我管理能力。在一項(xiàng)針對(duì)老年衰弱合并COPD病人的分級(jí)護(hù)理干預(yù)方法的研究中，研究者將老年COPD合并衰弱病人隨機(jī)分為衰弱護(hù)理組(42例)和常規(guī)護(hù)理組(42例)，衰弱護(hù)理組采用基于衰弱評(píng)估的分級(jí)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示衰弱護(hù)理組病人衰弱評(píng)分及COPD評(píng)分均顯著降低，90 d內(nèi)COPD再住院人數(shù)和總次數(shù)顯著減少，提示針對(duì)老年衰弱合并COPD病人采取全面、針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施,可在改善病人的衰弱狀態(tài)的同時(shí)，促進(jìn)肺康復(fù)、減少疾病復(fù)發(fā)[46]。上述研究均表明，老年衰弱合并其他慢性病的病人，采取積極的衰弱干預(yù)措施后，在衰弱狀態(tài)改善的同時(shí)短期內(nèi)慢性病的發(fā)展進(jìn)程有所減緩，但對(duì)衰弱及慢性病的長期影響未能得出結(jié)論，對(duì)此類病人，建議分析衰弱與慢性病的相互作用關(guān)系、影響，為日后進(jìn)行包括衰弱在內(nèi)的慢性病管理及相應(yīng)干預(yù)方案的制訂提供依據(jù)。

2.5 綜合干預(yù) 老年衰弱是多種因素共同作用的結(jié)果，因此相對(duì)于單一干預(yù)措施而言，多因素的綜合干預(yù)措施可能使改善衰弱效果更加顯著。一項(xiàng)Meta分析顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可能具有更強(qiáng)的預(yù)防老年人肌肉質(zhì)量衰減和腿部力量喪失的效果，提示營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能改善老年人軀體功能及衰弱狀態(tài)[47]。Ng等[48]在研究時(shí)，將151人分為營養(yǎng)干預(yù)組、認(rèn)知干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、聯(lián)合干預(yù)組、對(duì)照組，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組雖有老年人衰弱情況得以改善，但其他各干預(yù)組的效果更好，聯(lián)合干預(yù)組的效果最佳。Chan等[49]在研究基于運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理的綜合護(hù)理對(duì)老年衰弱有效性時(shí)，將研究對(duì)象隨機(jī)分至低水平護(hù)理(low-level care,LLC)組和高水平護(hù)理(high-level care, HLC)組，LLC組給予2 h關(guān)于營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的教育課程，并給予多媒體教育材料，HLC組在LLC組方案基礎(chǔ)上，在6個(gè)月內(nèi)接受了6次現(xiàn)場問題解決治療且在鍛煉期間提供營養(yǎng)咨詢，6個(gè)月、12個(gè)月后評(píng)估結(jié)果顯示，與LLC組相比，HLC組在步行能量消耗、5 m步行時(shí)間、握力、計(jì)時(shí)-起立測試和單腿站立時(shí)間方面均有明顯改善。對(duì)于老年住院病人，可結(jié)合老年CGA[50]對(duì)其狀況進(jìn)行全面的、綜合的評(píng)估，基于CGA的多學(xué)科個(gè)案綜合干預(yù)，包括營養(yǎng)供應(yīng)、藥物治療、心理疏導(dǎo)、慢性疾病管理等，用于改善老年人身體、認(rèn)知功能，以達(dá)到延緩衰弱的進(jìn)展甚至糾正衰弱狀態(tài)的目的。但一項(xiàng)Meta分析顯示，目前支持綜合干預(yù)對(duì)遠(yuǎn)期臨床不良結(jié)局影響的證據(jù)不足[51]，且國內(nèi)關(guān)于綜合干預(yù)的研究較少，因此國內(nèi)關(guān)于老年衰弱病人應(yīng)用綜合干預(yù)措施的方案需進(jìn)一步探討并在長期隨訪評(píng)價(jià)效果中驗(yàn)證。

3 干預(yù)效果的評(píng)價(jià)工具

準(zhǔn)確評(píng)估、識(shí)別老年衰弱，并加以干預(yù)，對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量、減少不良結(jié)局以及預(yù)測失能有重要意義[52]。目前國內(nèi)外應(yīng)用于臨床的老年衰弱評(píng)價(jià)工具主要有從生理功能層面評(píng)估的Fried 衰弱表型量表、FRAIL量表、衰弱指數(shù)量表(Frailty Index,FI)、臨床衰弱水平量表(CFS)；從生理、心理、社會(huì)等多層面評(píng)估的Tilburg衰弱指數(shù)(TFI)、衰弱綜合測評(píng)工具(CFAI)、CGA等。

司華新[53]以CGA為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)衰弱身體表型(Physical Frailty Phenotype,PFP)、FRAIL、SOF指數(shù)(the Study of Osteoporotic Fracture,SOF)、TFI、格羅寧根衰弱指標(biāo)(Groningen Frailty Indicator,GFI)、FI6種衰弱評(píng)價(jià)工具的診斷性能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，F(xiàn)I的診斷性能優(yōu)于其他幾種衰弱工具，且包含了PFP、FRAIL和SOF中身體評(píng)估的關(guān)鍵內(nèi)容，以及TFI和GFI中的重要健康指標(biāo)，但FI評(píng)估過程復(fù)雜且花費(fèi)的時(shí)間較長，且需建立在臨床檢查或疾病診斷結(jié)果的基礎(chǔ)上，不能將其作為老年衰弱的日常篩查工具；PFP的診斷性能優(yōu)于SOF，但兩者都需測量步速、握力等客觀指標(biāo)；FRAIL無需測量客觀指標(biāo)，可在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行衰弱篩查，而且可以準(zhǔn)確識(shí)別出有不良健康結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的老年病人。

國際上各種衰弱評(píng)估工具研發(fā)與應(yīng)用已日漸成熟，國內(nèi)也開始著手運(yùn)用或漢化國外的評(píng)估工具，日后的研究可集中于構(gòu)建符合我國老年人身體素質(zhì)、心理健康水平、社會(huì)支持情況的本土評(píng)估工具。

4 小結(jié)

近年來，老年衰弱在臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注，也逐漸成為老年護(hù)理的研究重點(diǎn)之一，衰弱不僅是引起跌倒、墜床等護(hù)理不良事件的重要因素，同時(shí)也是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的重要原因。早期識(shí)別老年衰弱并盡早給予切實(shí)可行的干預(yù)措施是預(yù)防老年衰弱以及延緩衰弱進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

盡管目前國內(nèi)國際上已引發(fā)對(duì)衰弱的眾多討論，但國內(nèi)對(duì)老年衰弱的干預(yù)研究還相對(duì)較少，多數(shù)研究還處于起步階段，雖然部分干預(yù)措施已被研究證明其有效性，但在臨床的推廣過程還面臨諸多困難，如老年人多伴有其他慢性疾病、生活習(xí)慣差異大、體質(zhì)不同等。而且目前對(duì)衰弱的評(píng)價(jià)工具大多延續(xù)國際的評(píng)價(jià)方法，并沒有針對(duì)國人實(shí)際情況的評(píng)估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，提示研究者今后需更加關(guān)注老年衰弱的干預(yù)與評(píng)價(jià)方案，探究適合我國國情的、可操作性強(qiáng)、人群接受度高的衰弱干預(yù)方案，以期對(duì)老年住院病人衰弱的預(yù)防及發(fā)生發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)與參考。