趙 嘉,李小芒,黃 麗,蘇梅芳
直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一,病人行直腸、肛門切除術后多采用腸造口改善排便方式,但造口術后需長期或臨時佩帶造口袋,對病人個人形象、身心健康及社會功能等均造成了嚴重影響[1]。隨著微創(chuàng)手術的開展,腸造口術后平均住院日明顯縮短,病人難以在較短的住院期間獲得良好的造口護理知識和技能,而出院后病人需進行長期的居家自我照護,這一矛盾需要通過對出院病人進行持續(xù)性照護來解決[2]。臨床護理主要通過多樣化、個性化的延續(xù)性護理模式,使病人出院后獲得豐富的腸造口相關自我照顧知識及技能,促進病人身心康復,提高生活質量[3-4]?,F綜述直腸癌腸造口術后病人延續(xù)性護理的研究進展。
延續(xù)性護理是1947年由賓夕法尼亞大學的研究者在病人從醫(yī)院轉診至社區(qū)或家庭的過程中提出,2002年引入我國香港,此后其內涵和外延在我國均得到了進一步的發(fā)展。延續(xù)性護理又稱為連續(xù)性護理或過渡性護理,是指通過一系列的行動設計,確保病人在同一或不同的健康照護場所均能受到協(xié)作性與連續(xù)性的照料護理,主要為病人在出院、轉診、重返家庭和社區(qū)后仍然提供連續(xù)性的指導及隨訪[5-7]。
現階段,國外延續(xù)性護理的研究與應用已處于成熟階段,主要包括院內階段和院外階段。院內階段主要實施高級實踐護士延續(xù)性護理模式,通過制訂綜合的出院安排和隨訪計劃,確保病人獲得適合的延續(xù)護理。院外階段主要通過社區(qū)醫(yī)護人員延續(xù)性護理模式,為病人提供高質量的延續(xù)服務[8-9]。國內主要為基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式,通過護理門診、隨訪干預、同伴教育等形式提供延續(xù)性護理服務。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[10]鼓勵各級醫(yī)院開展多形式、多元化的延續(xù)護理,并不斷完善延續(xù)性護理服務的內容和方式。目前,已形成集全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)調性(coordination)為一體的“4 C”延續(xù)性護理,包括以信息化為特色的個案護理、以專業(yè)化為導向的??谱o理、以社區(qū)化為目標的醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯合延續(xù)護理等形式[11-12]。
腸造口病人術后在短暫的住院時間內,尚未熟練掌握自我護理技巧。同時, 由于排便形式的改變,出院后仍存在個人照顧、身體活動、心理健康等方面的問題[13-14],嚴重影響病人的身心健康,導致其生活質量及社會適應能力的下降[15]。易慧等[16]的研究也表明,造口護理、生活指導和心理社會需求等為造口病人出院后的主要需求。因此,醫(yī)護人員為腸造口術后病人于出院后提供有效、方便、快捷的延續(xù)護理、專業(yè)的健康知識宣教和有針對性的護理指導等都具有非常重要的意義。它可使病人有效地掌握造口護理技能、減少造口并發(fā)癥、克服身心障礙、提高生活質量及社會適應能力,從而提高護理工作的滿意度[17]。腸造口病人的延續(xù)性護理涉及多個方面。
2.1 家庭訪視 家庭訪視是指訪視人員與服務對象在家庭環(huán)境中的互動過程。相關研究表明,采取由專業(yè)護士為核心的家庭訪視,通過與病人及家屬面對面的溝通、交流,了解病人具體需求及自我護理知識、技能掌握情況,幫助病人制訂個體化的心理支持、護理技術及生活健康指導,根據病人情況確定隨訪的頻率及間隔時間[18-19]。通過家庭訪視使病人感受到醫(yī)務人員的關心、關愛,可有效撫慰病人的不良情緒,提升病人自我護理能力及對護理工作的滿意度。但目前家庭隨訪并不是延續(xù)性護理的主要方式,與傷口造口??谱o士的缺乏、訪視成本較高、訪視時間有限及交通等因素有關[4],從而影響訪視的如期進行,不能及時滿足病人的實際需求。
2.2 造口??崎T診隨訪 造口??崎T診是針對造口病人進行造口護理及健康教育的重要途徑。由造口專科護士為病人提供專業(yè)的造口護理指導,如造口評估、造口袋更換、預防和處理造口并發(fā)癥、日常生活和心理指導等[20-21]。通過造口門診隨訪,幫助病人盡快掌握造口護理技能,降低造口并發(fā)癥,促進病人身心康復,減少返院率。但受就診時間、地點及交通等限制,此形式并不能實時滿足病人的實際需求[22]。同時,我國造口??谱o士培養(yǎng)起步較晚,因造口??谱o士人力不足,影響到此形式的開展,因此需加大造口??谱o士的培養(yǎng),以期更好地開展造口??崎T診[3]。
2.3 造口聯誼會 造口聯誼會是由造口病人、家屬、醫(yī)務工作者及社會志愿者等共同組織的社會活動。通過定期舉辦造口聯誼會,為造口病人提供交流平臺,包括專業(yè)知識講座、造口護理指導、造口產品介紹、病友經驗交流等形式多樣的造口聯誼活動,不僅使造口病人獲得專業(yè)指導,使其掌握自我護理知識與技能,同時通過同伴之間的互相關心、幫助、支持,減輕孤獨感,提高自信心,促進病人的社會適應能力等[3,15]。因此,造口聯誼會也是延續(xù)性護理加強病人心理和社會支持的主要形式之一。但目前國內腸造口聯誼會一般只是醫(yī)院或造口產品供應商組織[15],使造口聯誼會舉行的次數相對有限,因而需結合運用其他健康教育形式使其發(fā)揮更佳效能[2]。
2.4 醫(yī)院-社區(qū)一體化護理中心 醫(yī)院-社區(qū)一體化護理中心是基于社區(qū)的一種延續(xù)性護理模式,以社區(qū)醫(yī)護團隊為主導,通過建立病人信息庫,實行醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診制度,實現社區(qū)護理與醫(yī)院護理的無縫銜接[2,23]。通過為出院的腸造口病人建立診療檔案轉診至社區(qū)衛(wèi)生服務中心,由社區(qū)醫(yī)護人員在社區(qū)對腸造口病人定期開展個體化指導,并進行家庭訪視及電話隨訪,內容主要為造口處理、健康指導、心理支持及對社區(qū)護士指導的反饋等,可明顯降低病人焦慮,減少返院率,促進病人盡快恢復正常生活[24-25]。社區(qū)護理服務是醫(yī)院優(yōu)質護理的有效延伸,可以實現延續(xù)護患關系、延續(xù)病人信息、延續(xù)醫(yī)療服務的“三延續(xù)”目標[12]。但由于我國社區(qū)護理力量相對較薄弱,基于社區(qū)的延續(xù)護理模式需要進一步發(fā)展。
2.5 運用信息化技術開展延續(xù)性護理 近年來,隨著互聯網、信息技術的快速發(fā)展,大部分延續(xù)護理團隊利用現代網絡信息技術為腸造口術后病人開展延續(xù)性護理,以滿足病人多種護理需求。
2.5.1 電話隨訪 電話隨訪具有方便、經濟、高效、實用及個性化優(yōu)勢[26],是延續(xù)性護理中應用最為普遍的方式之一,既能解決病人因各種原因無法及時復診,同時也適用于不會使用智能手機和網絡欠發(fā)達地區(qū)人群的隨診。根據病人情況確定電話回訪頻率,通過電話對造口病人進行造口指導、生活指導及心理輔導等,并及時解答病人問題,滿足病人出院后的需求。電話隨訪可以增強病人自我護理能力,減輕焦慮,提高病人遵醫(yī)行為及對護理工作的滿意度[27-28]。除了電話,還可通過手機短信開展延續(xù)性護理,齊越等[29]研究顯示,每隔2~7 d為造口出院病人進行1次短信督導及健康教育,可有效地改善病人身心健康狀況。
電話、短信隨訪模式為醫(yī)護人員及病人提供了方便,但也存在不足之處,如不能面對面交流及發(fā)送視頻資料;病人專業(yè)知識不足,不能及時、正確地反映造口情況;雙方語言差異、理解分歧等原因,易造成溝通困難或歧義。因此,需建立電話隨訪信息系統(tǒng),使其標準化、規(guī)范化、程序化,并聯合其他延續(xù)護理模式,以提高隨訪質量。
2.5.2 微信、QQ交流 我國主要以微信、QQ、微博等作為網絡社交手段。近年來,越來越多的醫(yī)護人員選擇微信或QQ作為媒介開展延續(xù)性護理,以文字、圖片、語音、視頻等形式發(fā)送醫(yī)護相關知識,與院外病人進行互動及健康指導。由延續(xù)性護理團隊組建微信群、開發(fā)微信公眾號,并實時維護,團隊成員通過微信定期發(fā)送造口護理相關知識和視頻等,并針對病人存在的共性問題進行統(tǒng)一宣教及不同問題進行個性化指導,這種統(tǒng)一和個別指導相結合的形式,不僅可一次性開展“一對多”的護理,節(jié)省護理管理的人力、時間及財力,還可有針對性地了解病人身心狀況,有效、實時地解決病人問題,改善病人不良情緒,有效提高病人自護能力、生活質量等,從而實現真正的長期、連續(xù)、穩(wěn)定的延續(xù)護理服務[30-31]。QQ也是當前我國熱門社交平臺之一,也被廣泛應用于延續(xù)性護理實踐中[32-33]。但大多數研究為綜合應用多種信息技術,即聯合運用微信、QQ、電話等信息技術手段為腸造口病人開展延續(xù)性護理[34-35]。
QQ、微信等社交網絡運用簡單、方便、快捷、節(jié)省資源,能有效增加病人學習的時間及機會,使病人迅速掌握造口護理知識及技能,減輕負擔,提高醫(yī)護人員的服務效率。但仍存在一些不足,首先服務對象有一定的局限性,需要有一定文化程度且會使用移動智能終端上網;其次因為交流量大,易產生大量重復、無用的信息,影響病人找到各自所需的信息;還有在隱私的保護、不妥言論控制方面均有可能存在風險事件。
2.5.3 移動醫(yī)療APP技術平臺 醫(yī)療APP因方便、信息量大等特點被廣泛應用于健康管理中。劉莉等[22]通過“健康樂”移動APP對腸造口術后病人開展延續(xù)性護理,明顯提高病人的造口護理能力,減少并發(fā)癥,改善病人生存質量。吳玲等[36]開發(fā)的腸造口居家護理平臺手機應用程序、王蓮蓮等[37]研發(fā)的信息化造口教育平臺均收到了良好的成效。病人通過網絡可隨時享用有效的護理指導,但移動醫(yī)療APP需要專業(yè)造口護理團隊提供長期的咨詢服務,還需要開發(fā)軟件的專業(yè)技術人員長期進行系統(tǒng)維護,同時病人還需熟練操作APP,對于部分網絡操作困難的病人,存在一定的限制。
延續(xù)性護理是新醫(yī)改所提倡的更好服務于廣大腸造口術后病人的一種護理工作模式,但目前存在專業(yè)造口人員短缺、護理資源分配不均衡等現狀。今后,需加強造口??谱o士的培養(yǎng),規(guī)范培養(yǎng)模式及評價體系,使其進一步規(guī)范化、制度化。其次,建立延續(xù)護理需求評價指標體系,完善社區(qū)延續(xù)護理模式,保證醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者的有效銜接。單一的延續(xù)模式存在一定的局限性,應以病人需求為導向,根據病人實際情況,綜合運用多種適合于病人的延續(xù)性護理模式,并向信息化方向發(fā)展,以提高延續(xù)性護理的效率。延續(xù)護理服務可促進直腸癌腸造口術后病人的恢復,提高生活質量,有助于病人盡快適應社會。