盧加杰 馮燕 木尼拉·買(mǎi)買(mǎi)提 何曉勇 黃曉玲 高峰

胃癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，2018年我國(guó)胃癌新發(fā)病例45.6萬(wàn)例，死亡病例39.0萬(wàn)例，約占全球的44.1%和49.9%，發(fā)病率和死亡率分別居于我國(guó)惡性腫瘤的第4位和第2位[1]。胃癌的預(yù)后與診斷時(shí)的分期相關(guān)，早期胃癌5年生存率可達(dá)90%，而進(jìn)展期胃癌手術(shù)后5年生存率仍不足30%[2]。一般人群篩查和早診早治是預(yù)防和控制惡性腫瘤的有效途徑，但我國(guó)早期胃癌的診斷率不足10%[3]。胃鏡檢查是篩查和診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為侵入性檢查，其風(fēng)險(xiǎn)較高且患者不易接受。胃癌在我國(guó)自然人群中的發(fā)病率約為31.28/10萬(wàn)人[4]，一般人群大規(guī)模進(jìn)行胃鏡篩查胃癌難以實(shí)現(xiàn)。血清胃蛋白酶原(PG)水平可間接反映不同部位胃黏膜的分泌功能及組織狀態(tài)，也被稱(chēng)為胃黏膜“血清學(xué)活檢”，可作為胃癌的篩查手段之一[5]。本研究的目的是分析血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查對(duì)烏魯木齊市城市社區(qū)居民群體胃癌的篩查效果。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選擇2017年5月～2018年2月居住于烏魯木齊市建新社區(qū)的居民954例，其中男496例(51.99%)，女458例(48.01%)，年齡40～69歲，平均年齡(51.32±9.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)戶籍常住人口(本地居住年限≥3年)；(2)無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有相關(guān)用藥史[包括長(zhǎng)期或近期服用抗生素、H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)等]；(2)有胃癌手術(shù)史；(3)合并嚴(yán)重腎臟疾病。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法：收集全部受檢者的一般資料，包括性別、年齡、胃癌家族史及幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染情況。所有受檢者均行胃鏡檢查及黏膜組織活檢，同時(shí)采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法行血清PG檢測(cè)。同時(shí)滿足PGⅠ≤70 μg/L和血清PG比值(PGⅠ/PGⅡ，PGR)≤3為PG(+)，否則為PG(-)。PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查和胃鏡普篩兩種篩查方法，前者僅對(duì)PG(+)受檢者行胃鏡檢查及黏膜組織活檢，后者則需對(duì)所有受檢者行胃鏡檢查及黏膜組織活檢。比較兩種篩查方法對(duì)胃癌的檢出率及篩查成本。

結(jié) 果

1.不同病理類(lèi)型組受檢者一般資料比較：根據(jù)內(nèi)鏡及黏膜組織活檢結(jié)果將954例受檢者分為慢性非萎縮性胃炎組328例(34.38%)、慢性萎縮性胃炎組615例(64.47%)、早期胃癌組7例(0.73%)和進(jìn)展期胃癌組4例(0.42%)。進(jìn)展期胃癌組受檢者年齡顯著高于慢性非萎縮性胃炎組、慢性萎縮性胃炎組及早期胃癌組(P<0.05)，其他3組受檢者間年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組間性別、胃癌家族史及Hp感染情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同病理類(lèi)型組受檢者一般資料比較[例，(%)]

2.不同病理類(lèi)型組受檢者血清PG初篩結(jié)果比較：954例受檢者中，PG(+)188例(19.71%)，PG(-)766例(80.29%)。慢性萎縮性胃炎組、早期胃癌組及進(jìn)展期胃癌組受檢者PGⅠ水平均顯著低于慢性非萎縮性胃炎組(P<0.05)，其余各組受檢者間PGⅠ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組受檢者PGⅡ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早期胃癌組和進(jìn)展期胃癌組受檢者PGR水平均顯著低于慢性非萎縮性胃炎組和慢性萎縮性胃炎組(P<0.05)；早期胃癌組和進(jìn)展期胃癌組受檢者PG陽(yáng)性率均顯著高于慢性萎縮性胃炎組和慢性非萎縮性胃炎組，慢性萎縮性胃炎組受檢者PG陽(yáng)性率顯著高于非萎縮性胃炎組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同病理類(lèi)型組受檢者血清PG初篩結(jié)果比較

3.兩種篩查方法對(duì)胃癌檢出率的比較：954例受檢者中，采用胃鏡普篩共發(fā)現(xiàn)胃癌11例(1.15%)，其中早期胃癌7例，進(jìn)展期胃癌4例；采用PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查共檢出胃癌9例(0.94%)，其中早期胃癌5例，進(jìn)展期胃癌4例。兩種篩查方法對(duì)胃癌檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.202,P=0.832)。

4.PGⅠ及PGR對(duì)診斷萎縮性胃炎和胃癌的預(yù)測(cè)價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，PGⅠ診斷萎縮性胃炎的ROC曲線下面積(AUC)為0.806(95%CI0.735～0.872，P<0.05)，約登指數(shù)取值0.266時(shí)，PGⅠ診斷萎縮性胃炎的最佳截?cái)嘀禐?8.45 μg/L，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為31.05%和95.58%；PGR診斷萎縮性胃炎的AUC為0.667(95%CI0.617～0.705，P<0.05)，低于PGⅠ診斷萎縮性胃炎的AUC。PGⅠ診斷胃癌的AUC為0.611(95%CI0.558～0.649，P<0.05)；PGR診斷胃癌的AUC為0.861(95%CI0.827～0.912，P<0.05)，高于PGⅠ診斷胃癌的AUC，約登指數(shù)取值0.561時(shí)，PGR診斷胃癌的最佳截?cái)嘀禐?.42，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為97.60%和58.48%。

5.各篩查方法篩查成本比較：954例受檢者采用血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查，血清PG檢測(cè)總費(fèi)用為86 153元，篩查出188例PG陽(yáng)性受檢者的胃鏡檢查及黏膜組織活檢總費(fèi)用為60 398元，篩查成本合計(jì)146 551元，人均費(fèi)用153.62元；采用胃鏡普篩總費(fèi)用為310 155元，人均費(fèi)用為325.11元。血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的篩查成本明顯低于胃鏡普篩(P<0.05)。

討 論

胃鏡檢查是胃癌篩查最準(zhǔn)確和有效的方法，但因其具有侵入性且費(fèi)用較高，故胃鏡普篩難以推廣。胃癌血清學(xué)篩查的指標(biāo)包括Hp抗體、PG和胃泌素-17[7]。血清學(xué)篩查有助于發(fā)現(xiàn)患胃癌的高危個(gè)體，胃鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)胃癌，有助于提高篩查的依從性并降低篩查成本。

PG在胃黏膜合成后絕大部分被分泌至胃腔，被胃酸活化成胃蛋白酶，另有少部分(約1%)通過(guò)胃黏膜毛細(xì)血管滲透進(jìn)入血液循環(huán)[8]。PG分PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，而分泌PGⅡ的細(xì)胞分布廣泛，包括全胃腺和近端十二指腸Brunner腺。PGⅠ和PGⅡ水平及其比值PGR可用于評(píng)估胃黏膜的狀態(tài)和功能[9]。當(dāng)胃黏膜萎縮時(shí)，腺細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，PGⅠ下降，雖然對(duì)PGⅡ影響較小，但仍致PGR下降[10]。本研究中慢性萎縮性胃炎和胃癌受檢者PGⅠ水平均顯著下降，PGⅡ水平無(wú)明顯變化，胃癌組PGR顯著低于慢性胃炎組，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[11-12]。

上世紀(jì)90年代初日本學(xué)者提出采用血清 PGⅠ、PGⅡ進(jìn)行胃癌篩查[13]。隨后研究證實(shí)了該方法的可行性，并逐漸在胃癌篩查中受到重視[14]。有研究顯示血清PG在預(yù)測(cè)胃癌的發(fā)生中與Meining組織學(xué)胃癌風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)具有相似的效果，較低的PGR與多因素logistic回歸模型下較高的胃癌風(fēng)險(xiǎn)之間具有顯著的相關(guān)性[15]。國(guó)內(nèi)莊河地區(qū)12 112名居民的多階段研究隨訪分析結(jié)果顯示，低水平PGⅠ和PGR受檢者胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，PGR越低，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。因受檢人群、地區(qū)差異及檢測(cè)方法等的不同，血清PG作為胃癌篩查指標(biāo)的臨界值也存在差異。目前通常將血清 PGⅠ≤70 ng/ml和 PGR≤3定義為PG陽(yáng)性[17]。本研究中胃癌受檢者PG陽(yáng)性率顯著高于慢性胃炎，慢性萎縮性胃炎受檢者PG陽(yáng)性率顯著高于慢性非萎縮性胃炎；采用胃鏡普篩的方法胃癌檢出率為1.15%，采用PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的方法胃癌檢出率為0.94%，兩種方法的胃癌檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的方法與胃鏡普篩對(duì)胃癌的篩查效果相當(dāng)。

本研究40～69歲新疆烏魯木齊市城市社區(qū)居民中胃癌的檢出率為1.15%，與我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)——甘肅武威地區(qū)的調(diào)查結(jié)果(1.26%)相近[18]，提示該地區(qū)城市社區(qū)居民群體可能存在較高的胃癌患病率。胃癌篩查流程評(píng)估的核心是成本-效益。本研究中胃鏡普篩和血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查對(duì)胃癌的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后者的篩查成本更低。

綜上所述，新疆烏魯木齊市城市社區(qū)居民胃癌的患病率可能較高，有必要展開(kāi)更大規(guī)模的篩查及流行病學(xué)調(diào)查。血清PG初篩有助于發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎和胃癌患者，其聯(lián)合胃鏡篩查具有較高成本優(yōu)勢(shì)和依從性，是該地區(qū)城市居民群體胃癌篩查的優(yōu)選方案。