林丹紅 方團(tuán)育 全會(huì)標(biāo) 林璐 陳存仁 林樂韋華 歐倩瀅 岑超平 張華川 陳開寧 陳道雄

碘攝入量過高、過低均會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病。海南作為中國(guó)唯一的熱帶島嶼，自開展食鹽加碘工作以來(lái)，在普及碘鹽、消除碘缺乏疾病方面做了大量工作，但其甲狀腺疾病的相關(guān)流行病資料一直缺失，也缺乏甲狀腺疾病與碘營(yíng)養(yǎng)狀況之間的研究分析。因此進(jìn)一步調(diào)查海南省居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀況和甲狀腺疾病患病率，可為碘攝入提供政策制定方面的依據(jù)，也有利于甲狀腺疾病防治方面指導(dǎo)意見的確立。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：采取多階段分層整群隨機(jī)抽樣法，第1階段，于2018～2020年在海南省19個(gè)市縣中隨機(jī)抽取6個(gè)市縣；第2階段，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，在每個(gè)市縣中抽取2個(gè)鄉(xiāng)及2個(gè)城鎮(zhèn)社區(qū)作為調(diào)查點(diǎn)，其中市縣政府所在地隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)作為城鎮(zhèn)調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)抽取其管轄的2個(gè)鄉(xiāng)作為農(nóng)村調(diào)查點(diǎn)；第3階段，從抽中的城鎮(zhèn)和農(nóng)村調(diào)查點(diǎn)中隨機(jī)抽取2個(gè)居委會(huì)/村委會(huì)；第4階段，從抽中的居委會(huì)或村委會(huì)中隨機(jī)選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的合格調(diào)查對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、肝功能異常；(3)妊娠；(4)正在服用含碘藥物；(5)近半年內(nèi)使用過含碘造影劑；(6)患有精神疾病。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)調(diào)查方法：參與研究的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查及標(biāo)本采集、彩超檢查。

(2)生化項(xiàng)目及激素測(cè)定：采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平。正常參考值范圍：TSH：0.27～4.20 mIU/L；TPOAb：0～34 IU/L；TgAb：0～50 IU/L。留取調(diào)查對(duì)象的空腹清晨中段尿，采用砷鈰催化分光光度法檢測(cè)尿碘濃度(UIC)。UIC<50.0 μg/L為碘重度缺乏；50.0 μg/L≤UIC<100.0 μg/L為碘缺乏；100.0 μg/L≤UIC<200.0 μg/L為碘適量；200.0 μg/L≤UIC<300.0 μg/L為碘超適量；UIC≥300.0 μg/L為碘過量。將碘重度缺乏和碘缺乏者作為U1組，碘適量者作為U2組，碘超適量者作為U3組，碘過量者作為U4組。

(3)甲狀腺彩超檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)甲狀腺彩超檢查結(jié)果確診，并記錄結(jié)節(jié)直徑和性質(zhì)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.進(jìn)食海帶或紫菜對(duì)尿碘的影響：共調(diào)查1 981例受試者，其中食用加碘鹽者1 933例(97.6%)；近3天進(jìn)食海帶或紫菜者282例(14.2%)。近3天進(jìn)食海帶或紫菜者尿碘中位數(shù)(MUI)高于近3天未進(jìn)食海帶或紫菜者[174.7(108.2，260.6)μg/L比148.3(96.0,216.7)μg/L，P<0.001]。

2.碘營(yíng)養(yǎng)狀況：進(jìn)一步對(duì)1 699例近3天未進(jìn)食海帶或紫菜受試者(其中男589例，女1 110例)進(jìn)行碘營(yíng)養(yǎng)狀況分析，其MUI為148.8(96.0,216.7)μg/L；U1組463例(27.3%)[包括碘重度缺乏121例(7.1%)、碘缺乏342例(20.1%)],U2組729例(42.9%)，U3組349例(20.5%)，U4組158例(9.3%)。男性受試者M(jìn)UI高于女性[158.7(106.8,219.8)μg/L比142.2(88.3，214.9)μg/L，P<0.001]。城市受試者815例，農(nóng)村受試者884例，城市受試者與農(nóng)村受試者M(jìn)UI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[148.6(93.2,212.9)μg/L比154.0(99.7,220.9)μg/L，P=0.570]。18～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲受試者分別為179例、296例、368例、520例、258例、78例，其MUI分別為157.1(100.9，225.6)μg/L、150.5(95.6，216.9)μg/L、159.8(103.5，235.8)μg/L、145.8(89.6，208.3)μg/L、137.4(91.2，212.5)μg/L、131.4(100.9，206.6)μg/L，6個(gè)年齡段受試者M(jìn)UI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，但40～49歲受試者M(jìn)UI高于≥70歲受試者(P=0.038)。

3.不同UIC受試者TSH水平比較：1 699例近3天未進(jìn)食海帶或紫菜受試者中，TSH水平異常192例(11.3%)，其中TSH水平降低50例(3.0%)，TSH水平升高142例(8.4%)。U1組、U2組、U3組及U4組TSH水平降低、TSH水平正常及TSH水平升高患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但U4組TSH升高患者比例高于U2組(P<0.05)，而其余兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同UIC受試者TSH水平比較[例，(%)]

4.不同UIC及性別TPOAb、TgAb陽(yáng)性、甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例比較：1 699例近3天未進(jìn)食海帶或紫菜受試者中，TPOAb陽(yáng)性343例(20.2%)；TgAb陽(yáng)性320例(18.8%)；TPOAb及TgAb同時(shí)陽(yáng)性211例(12.4%)；甲狀腺結(jié)節(jié)676例(39.8%)，結(jié)節(jié)直徑>1 cm 251例，單發(fā)結(jié)節(jié)544例[囊性80例(14.7%)、實(shí)性266例(48.9%)、囊實(shí)性198例(36.4%)]，多發(fā)結(jié)節(jié)132例。U1組、U2組、U3組、U4組間及任意兩組間TPOAb陽(yáng)性及甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。U1組、U2組、U3組及U4組TgAb陽(yáng)性患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中U4組高于U2組、U3組(P均<0.05)。見表2。女性TPOAb陽(yáng)性、TgAb陽(yáng)性及甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例均高于男性[23.5%(261/1 110)比11.4%(67/589)；24.8%(275/1 110)比7.6(45/589)；44.7%(496/1 110)比35.7%(210/589)，P均<0.001]。

表2 不同UIC組患者TPOAb、TgAb陽(yáng)性、甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例比較[例，(%)]

討 論

碘是合成甲狀腺激素的原料。我國(guó)碘缺乏病分布廣泛，從上世紀(jì)50年代起我國(guó)陸續(xù)在部分缺碘地區(qū)開始食鹽加碘。海南島沿海地區(qū)海產(chǎn)品豐富，但中部山區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通欠發(fā)達(dá)，海產(chǎn)品攝入有限。在上世紀(jì)七、八十年代的調(diào)查中，海南有7個(gè)縣為碘缺乏病病區(qū)。后實(shí)施食鹽加碘，碘缺乏逐漸改善。海南省在2010年達(dá)到碘缺乏病消除標(biāo)準(zhǔn)[1]，此后海南省疾病預(yù)防控制中心多次開展碘缺乏病的病情監(jiān)測(cè)工作，但碘營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)象均為婦女或兒童[2-5]，尚缺乏海南省普通居民的碘營(yíng)養(yǎng)評(píng)估數(shù)據(jù)。本研究通過多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，對(duì)海南省18歲以上居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

人體中80%以上的碘來(lái)自食物，食物中碘的主要來(lái)源是碘鹽、高碘食物。海產(chǎn)品中海藻類碘的含量最高。紫菜干碘含量為4 323 μg/100 g，海帶干碘含量為36 240 μg/100 g[6]。韓國(guó)為高海產(chǎn)品攝入國(guó)家，其居民的MUI為294 μg/L[7]，接近碘過量。本研究通過282例近3天進(jìn)食海帶或紫菜居民與1 699例未進(jìn)食海帶或紫菜居民對(duì)比，發(fā)現(xiàn)近3天進(jìn)食海帶或紫菜居民MUI較未進(jìn)食居民高，但近3天進(jìn)食海帶或紫菜居民MUI處于174.7 μg/L碘適量水平，說明在海南省加碘鹽食用率達(dá)97.6%及豐富海產(chǎn)品攝入背景下的居民，碘營(yíng)養(yǎng)狀況適宜。但仍有部分人處于碘缺乏狀態(tài)，尤其是老年人和女性，其均應(yīng)增加碘的攝入。

90%碘隨尿液排出，尿液標(biāo)本相對(duì)易獲取，因此尿碘常用作評(píng)估人體碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。UIC指?jìng)€(gè)體尿液的檢測(cè)結(jié)果，因人群UIC呈偏態(tài)分布，故用MUI描述群體尿碘水平。足夠樣本量的隨機(jī)1次尿碘足以評(píng)估群體的碘營(yíng)養(yǎng)狀況。目前海南食鹽加碘的濃度是18～25 mg/kg。閻玉芹等[8]的研究指出，若某人群的MUI≥100 μg/L,UIC<100 μg/L比例<50%,而UIC<50 μg/L比例<20%,則可判斷該人群碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，海南省普通居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況處于適宜狀態(tài)。廣州為我國(guó)南部沿海城市，其體檢人群MUI為134.3 μg/L[9]。哈爾濱為我國(guó)東北內(nèi)陸城市，食用碘鹽人群MUI為174 μg/L[10]。北京市成年男性、育齡女性MUI分別為155 μg/L、147 μg/L[11]。李玉姝等[12]分別對(duì)遼寧省及河北省的3個(gè)農(nóng)村社區(qū)(未食用加碘鹽+水碘正常、食用加碘鹽+水碘正常、食用加碘鹽+水源性高碘)進(jìn)行UIC檢查，發(fā)現(xiàn)MUI分別為103.15 μg/L、374.76 μg/L和614.61 μg/L。本研究中海南省居民MUI為148.3 μg/L。因此，海南省碘營(yíng)養(yǎng)與全國(guó)大部分地區(qū)差異不大，原因包括：(1)碘營(yíng)養(yǎng)與當(dāng)?shù)丶拥恹}的普及、水碘含量密切相關(guān)；(2)隨著交通的便利，海帶、紫菜、魚等富碘產(chǎn)品可運(yùn)輸至內(nèi)陸，內(nèi)陸及沿海地區(qū)富碘食物攝入量的差異減小。

孕期碘同時(shí)供應(yīng)母體及胎兒需求，哺乳期碘可從血漿中濃集到乳汁，乳汁中含碘量為血漿的2～3倍，故女性比男性更易受缺碘的影響。本研究結(jié)果顯示，女性MUI比男性低，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,9]。

本研究中，40～49歲受試者M(jìn)UI高于≥70歲受試者。陳燕等[9]報(bào)道青壯年MUI較高，而中老年MUI較低；張啟暝等[13]報(bào)道60～70歲人群MUI最低，與本研究結(jié)果一致?？紤]與中年人進(jìn)食量較多而老年人食量下降有關(guān)。

本研究中9.3%受試者為碘過量，U4組TSH升高患者比例高于U2組。研究證實(shí)碘攝入量增加可能會(huì)提高臨床和亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。高碘可通過誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞凋亡、輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)l/Th2細(xì)胞平衡失調(diào)、自由基損傷與免疫活性物質(zhì)釋放、甲狀腺球蛋白抗原性改變等途徑導(dǎo)致甲狀腺損傷[16]。高碘攝入可促使具有自身免疫背景者易于發(fā)生甲狀腺功能減退。過量的碘還可通過碘阻斷效應(yīng)(Wolff-Chaikoff效應(yīng))[17]，抑制碘的有機(jī)化過程，從而導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為39.8%。既往Meta分析結(jié)果顯示，我國(guó)大陸地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為32%[18]。本研究中TPOAb陽(yáng)性率為20.2%，TgAb陽(yáng)性率為18.8%，不同UIC組TPOAb陽(yáng)性及甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同UIC組TgAb陽(yáng)性患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王新玲等[19]報(bào)道新疆烏魯木齊市居民TPOAb陽(yáng)性率為16.6%，TgAb陽(yáng)性率為23.2%，與本研究結(jié)果相似。李玉姝等[12]發(fā)現(xiàn)盤山、彰武和黃驊社區(qū)(分別為低碘、中碘、高碘地區(qū))TPOAb和TgAb陽(yáng)性患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究報(bào)道UIC與TSH、促甲狀腺素受體抗體(TRAB)、TPOAb及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生均無(wú)相關(guān)性[10,20]。但也有相反的觀點(diǎn)，李玉杰等[21]報(bào)道與碘適量組相比，碘含量的降低或升高均可導(dǎo)致甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)病率上升。既往研究顯示,高碘組人群TgAb陽(yáng)性率高于正常組和缺碘組[22]，高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白抗原性改變，產(chǎn)生新的抗原決定簇，從而激活T淋巴細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)[23]，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。女性為自身免疫疾病高發(fā)人群，本研究中，女性TPOAb、TgAb及甲狀腺結(jié)節(jié)患者比例均高于男性，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10,14]。

綜上，雖然海南省存在高海產(chǎn)品攝入的飲食環(huán)境，但海南省碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總體處于適宜水平，而女性及老年人更易受缺碘的影響，需要加強(qiáng)碘的補(bǔ)充。同時(shí)碘過量可導(dǎo)致甲狀腺功能減退的發(fā)病率升高及TgAb陽(yáng)性率增加，因此提倡科學(xué)個(gè)體化補(bǔ)碘。