潘 霞 張玲霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210006

腦動脈瘤治療不及時會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)功能缺損[1]。腦動脈瘤介入術(shù)后恢復(fù)會受到血壓異常波動等影響[2-3]。面對血壓波動問題，護理人員對血壓控制缺乏主動性，影響預(yù)后[4]。為改進腦動脈瘤介入術(shù)血壓控制程度構(gòu)建目標血壓管理方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腦動脈瘤介入術(shù)患者340 例。根據(jù)隨機數(shù)學(xué)表法將其分為對照組和觀察組，各170 例。納入標準：①經(jīng)全腦血管造影術(shù)檢查確診且定位于腦動脈瘤，符合《外科學(xué)（第8 版）》[5]中腦動脈瘤診斷標準；②適用于腦動脈介入術(shù)治療指征；③入院時認知功能正常，無溝通交流障礙。排除標準：①嚴重心肝腎臟器異常；②Hunt－Hess 分級[6]Ⅴ級；③存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；④家屬中途退組。研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過（gky01-436-07）。患者及家屬均對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。對照組男89 例，女81 例；年齡48～70 歲，平均（59.72±5.72）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤69 例、后交通動脈瘤49 例、基底動脈瘤19 例、大腦后動脈瘤14 例、大腦中動脈瘤19 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級48 例、Ⅱ級57 例、Ⅲ級54 例、Ⅳ級11 例。觀察組男95 例，女75 例；年齡48～70 歲，平均（59.85±5.67）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤73 例、后交通動脈瘤48 例、基底動脈瘤15 例、大腦后動脈瘤13 例、大腦中動脈瘤21 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級46 例、Ⅱ級58 例、Ⅲ級53 例、Ⅳ級13 例。兩組性別、年齡、發(fā)病部位、Hunt-Hess 分級及受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

兩組均進行常規(guī)圍介入期護理，即術(shù)前健康教育、術(shù)后康復(fù)鍛煉、常規(guī)心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1 對照組 術(shù)后應(yīng)用抗血管痙攣藥物，監(jiān)測血壓變化，血壓維持目標是收縮壓設(shè)定在基礎(chǔ)血壓上浮10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規(guī)降壓藥物指導(dǎo)，抬高床頭15°～30°以促進顱內(nèi)靜脈血液回流，降低腦水腫風(fēng)險。監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。指導(dǎo)避免咳嗽、屏氣、用力排便等會引發(fā)顱內(nèi)壓增高因素。

1.2.2 觀察組 行目標血壓管理。組建目標血壓管理團隊，由我院神經(jīng)外科護士長、5 名責(zé)任護士構(gòu)成，并由神經(jīng)外科2 名主任醫(yī)師為護理人員進行目標血壓監(jiān)測與管理相關(guān)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核后上崗。①設(shè)定目標血壓。術(shù)前1 d，護理人員了解既往血壓情況，并與醫(yī)生共同制訂術(shù)后血壓控制目標，收集年齡、合并癥、平均動脈壓水平信息并進行床旁交接[7]。目標血壓設(shè)定規(guī)則：當(dāng)年齡＞60 歲，且無并發(fā)癥，術(shù)前收縮壓升高20%確定目標血壓值；當(dāng)年齡＞80 歲，目標血壓控制在收縮壓＜160 mmHg，舒張壓＞60 mmHg，將平均動脈壓設(shè)定在60～70 mmHg；當(dāng)伴發(fā)高血壓時，平均動脈壓目標值設(shè)定為＞70 mmHg。②術(shù)后血壓監(jiān)測與干預(yù)。調(diào)整術(shù)后體位時加用高度卡尺，避免體位調(diào)整差錯。術(shù)后護理前將地爾硫卓、烏拉地爾注射液備齊，參照術(shù)前1 d所設(shè)定目標血壓值，在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇地爾硫卓注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率≥90 次/min）；以烏拉地爾注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率＜90 次/min）。當(dāng)持續(xù)治療2h 后仍未達到目標血壓控制范圍內(nèi)，改地爾硫卓與烏拉地爾聯(lián)合治療，調(diào)節(jié)濃度或速度來維持目標血壓，聯(lián)合泵注起始劑量為5 mg/L，當(dāng)血壓仍高于目標血壓20%時，快速推注3～5 ml，每隔10 min 增加泵注速度2～3 mg/h，當(dāng)血壓與目標血壓相比下降20%，調(diào)整泵注速度較原有泵注速度下降2～3 mg/h，調(diào)節(jié)間隔時間為10 min。當(dāng)血壓與目標血壓相比高于30%，需立即推注5～10 ml后以2～3 mg/h泵注速度每隔5 min 增加1 次。當(dāng)血壓低于目標血壓30%時，泵注速度以2～3 mg/h 遞減，間隔時間為5 min。當(dāng)血壓與目標血壓相比升高幅度達到40%以上，快速推注10～15 ml 后增加泵注速度3～5 mg/h，間隔時間為5 min，當(dāng)血壓低于目標血壓40%以上時，以3～5 mg/h 速度遞減，間隔時間為5 min。③血壓維持與監(jiān)測。降壓藥應(yīng)用期間血壓監(jiān)測頻次分別設(shè)定為5、10、30 min。術(shù)后至蘇醒期血壓穩(wěn)定或偏離目標血壓幅度僅10%以內(nèi)者，且持續(xù)時間達到6 h，監(jiān)測間隔時間為30 min；當(dāng)術(shù)后3 h，降壓藥物輸注速度在30 min 內(nèi)，血壓波動偏離目標值30%時，血壓與目標血壓相比偏離10%～20%時，連續(xù)監(jiān)測2 h 血壓穩(wěn)定者，監(jiān)測間隔時間為10 min；血壓波動偏離目標值40%以上，降壓藥物前后或快速推注降壓藥物30 min 內(nèi)，需要調(diào)整降壓藥輸注監(jiān)測間隔為5 min。④麻醉蘇醒期。處于麻醉蘇醒期利用Richer 鎮(zhèn)靜躁動評分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）確定躁動風(fēng)險，當(dāng)RASS 評分維持在3～4 分時，以5 min為間隔監(jiān)測血壓，如血壓下降，下調(diào)烏拉地爾泵注速度，至血壓穩(wěn)定；每隔2 h 評估1 次，當(dāng)RASS 評分達到5～7 分時，及時通知醫(yī)生。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓變化情況 收集術(shù)前1 h（入手術(shù)室前1 h時）、術(shù)后即刻（手術(shù)完成時）、術(shù)后蘇醒即刻（術(shù)后首次Steward 蘇醒評分達到4 分時）、蘇醒后1 h 收縮壓與舒張壓變化情況。

1.3.2 術(shù)后護理效果 采集非計劃拔管、血壓異常波動、躁動、繼發(fā)腦動脈瘤破裂及腦梗死例數(shù)來確定術(shù)后護理效果。收集術(shù)后住院時間、術(shù)后7 d 內(nèi)晨起血壓均值。其中血壓異常波動以收縮壓＞150 mmHg或＜90 mmHg 為標準[8]；躁動以RASS 評分＞4 分為界定標準。

1.3.3 預(yù)后恢復(fù)情況 于術(shù)前、術(shù)后7 d 用格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）[9]評估神經(jīng)功能缺損程度，分為Ⅰ～Ⅴ級，級別越高神經(jīng)功能缺損程度越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料比較采用t 檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內(nèi)成對樣本應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻血壓比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)前1 h、術(shù)后即刻、蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓均低于對照組同期（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時刻血壓比較（mmHg，）

表1 兩組不同時刻血壓比較（mmHg，）

注 與本組術(shù)前1 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后即刻時比較，bP ＜0.05；與本組蘇醒即刻比較，cP ＜0.05；與對照組同期比較，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組并發(fā)癥、住院時間比較

觀察組非計劃拔管、血壓異常波動、腦動脈瘤破裂及腦梗死發(fā)生率低于對照組，觀察組住院時間短于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥、住院時間比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d GOS 評分比較

術(shù)后7 d，兩組GOS 評分均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d GOS 評分比較（例）

3 討論

腦動脈瘤血壓波動會增加動脈瘤再破裂風(fēng)險[10]。血壓波動出現(xiàn)到下達醫(yī)囑執(zhí)行至少3 min，控制血壓及時性難以保證。高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血等是腦動脈瘤介入預(yù)后的不良因素[11-12]。常規(guī)護理導(dǎo)致腦灌注量不足，術(shù)后出血增加[13-14]。血壓控制是避免血壓過的高重要方式[15-16]。誘導(dǎo)升壓不會增加腦血流量[17]，適度提升平均動脈壓能降低組織灌注量異常問題[18]。

目標血壓管理能下調(diào)血壓壓水平，住院時間短，降低非計劃拔管、血壓異常波動、腦動脈瘤破裂及腦梗死發(fā)生風(fēng)險[19]?？紤]與目標血壓控制更為精準，方案設(shè)定與牟科杰等[20]具有相似性。術(shù)后體位調(diào)整（床頭抬高15°～30°[21]，床頭高度尺[22]），有效避免術(shù)后體位不當(dāng)問題。目標血壓管理術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度更低。這一結(jié)果與周甜甜等[23]研究結(jié)果相似。通過血壓監(jiān)測頻次設(shè)定、床旁交班[24]、藥物靶控輸注、藥物劑量調(diào)節(jié)[25]等規(guī)范化，使護理人員成為患者血壓調(diào)劑主導(dǎo)人員。

綜上，目標血壓管理是腦動脈瘤介入術(shù)后血壓下調(diào)，縮短住院時間，降低多種并發(fā)癥發(fā)生率，改善神經(jīng)功能的有效方式。