潘 霞 張玲霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210006

腦動(dòng)脈瘤治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)功能缺損[1]。腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后恢復(fù)會(huì)受到血壓異常波動(dòng)等影響[2-3]。面對(duì)血壓波動(dòng)問題，護(hù)理人員對(duì)血壓控制缺乏主動(dòng)性，影響預(yù)后[4]。為改進(jìn)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)血壓控制程度構(gòu)建目標(biāo)血壓管理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者340 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)學(xué)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各170 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全腦血管造影術(shù)檢查確診且定位于腦動(dòng)脈瘤，符合《外科學(xué)（第8 版）》[5]中腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②適用于腦動(dòng)脈介入術(shù)治療指征；③入院時(shí)認(rèn)知功能正常，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎臟器異常；②Hunt－Hess 分級(jí)[6]Ⅴ級(jí)；③存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；④家屬中途退組。研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過（gky01-436-07）?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。對(duì)照組男89 例，女81 例；年齡48～70 歲，平均（59.72±5.72）歲；動(dòng)脈瘤位置：前交通動(dòng)脈瘤69 例、后交通動(dòng)脈瘤49 例、基底動(dòng)脈瘤19 例、大腦后動(dòng)脈瘤14 例、大腦中動(dòng)脈瘤19 例；Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ級(jí)48 例、Ⅱ級(jí)57 例、Ⅲ級(jí)54 例、Ⅳ級(jí)11 例。觀察組男95 例，女75 例；年齡48～70 歲，平均（59.85±5.67）歲；動(dòng)脈瘤位置：前交通動(dòng)脈瘤73 例、后交通動(dòng)脈瘤48 例、基底動(dòng)脈瘤15 例、大腦后動(dòng)脈瘤13 例、大腦中動(dòng)脈瘤21 例；Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ級(jí)46 例、Ⅱ級(jí)58 例、Ⅲ級(jí)53 例、Ⅳ級(jí)13 例。兩組性別、年齡、發(fā)病部位、Hunt-Hess 分級(jí)及受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)圍介入期護(hù)理，即術(shù)前健康教育、術(shù)后康復(fù)鍛煉、常規(guī)心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后應(yīng)用抗血管痙攣藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化，血壓維持目標(biāo)是收縮壓設(shè)定在基礎(chǔ)血壓上浮10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規(guī)降壓藥物指導(dǎo)，抬高床頭15°～30°以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈血液回流，降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。指導(dǎo)避免咳嗽、屏氣、用力排便等會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓增高因素。

1.2.2 觀察組 行目標(biāo)血壓管理。組建目標(biāo)血壓管理團(tuán)隊(duì)，由我院神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)、5 名責(zé)任護(hù)士構(gòu)成，并由神經(jīng)外科2 名主任醫(yī)師為護(hù)理人員進(jìn)行目標(biāo)血壓監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核后上崗。①設(shè)定目標(biāo)血壓。術(shù)前1 d，護(hù)理人員了解既往血壓情況，并與醫(yī)生共同制訂術(shù)后血壓控制目標(biāo)，收集年齡、合并癥、平均動(dòng)脈壓水平信息并進(jìn)行床旁交接[7]。目標(biāo)血壓設(shè)定規(guī)則：當(dāng)年齡＞60 歲，且無并發(fā)癥，術(shù)前收縮壓升高20%確定目標(biāo)血壓值；當(dāng)年齡＞80 歲，目標(biāo)血壓控制在收縮壓＜160 mmHg，舒張壓＞60 mmHg，將平均動(dòng)脈壓設(shè)定在60～70 mmHg；當(dāng)伴發(fā)高血壓時(shí)，平均動(dòng)脈壓目標(biāo)值設(shè)定為＞70 mmHg。②術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)與干預(yù)。調(diào)整術(shù)后體位時(shí)加用高度卡尺，避免體位調(diào)整差錯(cuò)。術(shù)后護(hù)理前將地爾硫卓、烏拉地爾注射液備齊，參照術(shù)前1 d所設(shè)定目標(biāo)血壓值，在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇地爾硫卓注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率≥90 次/min）；以烏拉地爾注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率＜90 次/min）。當(dāng)持續(xù)治療2h 后仍未達(dá)到目標(biāo)血壓控制范圍內(nèi)，改地爾硫卓與烏拉地爾聯(lián)合治療，調(diào)節(jié)濃度或速度來維持目標(biāo)血壓，聯(lián)合泵注起始劑量為5 mg/L，當(dāng)血壓仍高于目標(biāo)血壓20%時(shí)，快速推注3～5 ml，每隔10 min 增加泵注速度2～3 mg/h，當(dāng)血壓與目標(biāo)血壓相比下降20%，調(diào)整泵注速度較原有泵注速度下降2～3 mg/h，調(diào)節(jié)間隔時(shí)間為10 min。當(dāng)血壓與目標(biāo)血壓相比高于30%，需立即推注5～10 ml后以2～3 mg/h泵注速度每隔5 min 增加1 次。當(dāng)血壓低于目標(biāo)血壓30%時(shí)，泵注速度以2～3 mg/h 遞減，間隔時(shí)間為5 min。當(dāng)血壓與目標(biāo)血壓相比升高幅度達(dá)到40%以上，快速推注10～15 ml 后增加泵注速度3～5 mg/h，間隔時(shí)間為5 min，當(dāng)血壓低于目標(biāo)血壓40%以上時(shí)，以3～5 mg/h 速度遞減，間隔時(shí)間為5 min。③血壓維持與監(jiān)測(cè)。降壓藥應(yīng)用期間血壓監(jiān)測(cè)頻次分別設(shè)定為5、10、30 min。術(shù)后至蘇醒期血壓穩(wěn)定或偏離目標(biāo)血壓幅度僅10%以內(nèi)者，且持續(xù)時(shí)間達(dá)到6 h，監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為30 min；當(dāng)術(shù)后3 h，降壓藥物輸注速度在30 min 內(nèi)，血壓波動(dòng)偏離目標(biāo)值30%時(shí)，血壓與目標(biāo)血壓相比偏離10%～20%時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)2 h 血壓穩(wěn)定者，監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為10 min；血壓波動(dòng)偏離目標(biāo)值40%以上，降壓藥物前后或快速推注降壓藥物30 min 內(nèi)，需要調(diào)整降壓藥輸注監(jiān)測(cè)間隔為5 min。④麻醉蘇醒期。處于麻醉蘇醒期利用Richer 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）確定躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)RASS 評(píng)分維持在3～4 分時(shí)，以5 min為間隔監(jiān)測(cè)血壓，如血壓下降，下調(diào)烏拉地爾泵注速度，至血壓穩(wěn)定；每隔2 h 評(píng)估1 次，當(dāng)RASS 評(píng)分達(dá)到5～7 分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓變化情況 收集術(shù)前1 h（入手術(shù)室前1 h時(shí)）、術(shù)后即刻（手術(shù)完成時(shí)）、術(shù)后蘇醒即刻（術(shù)后首次Steward 蘇醒評(píng)分達(dá)到4 分時(shí)）、蘇醒后1 h 收縮壓與舒張壓變化情況。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理效果 采集非計(jì)劃拔管、血壓異常波動(dòng)、躁動(dòng)、繼發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂及腦梗死例數(shù)來確定術(shù)后護(hù)理效果。收集術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后7 d 內(nèi)晨起血壓均值。其中血壓異常波動(dòng)以收縮壓＞150 mmHg或＜90 mmHg 為標(biāo)準(zhǔn)[8]；躁動(dòng)以RASS 評(píng)分＞4 分為界定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 預(yù)后恢復(fù)情況 于術(shù)前、術(shù)后7 d 用格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）[9]評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，級(jí)別越高神經(jīng)功能缺損程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)成對(duì)樣本應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻血壓比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)前1 h、術(shù)后即刻、蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組同期（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)刻血壓比較（mmHg，）

表1 兩組不同時(shí)刻血壓比較（mmHg，）

注 與本組術(shù)前1 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后即刻時(shí)比較，bP ＜0.05；與本組蘇醒即刻比較，cP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

觀察組非計(jì)劃拔管、血壓異常波動(dòng)、腦動(dòng)脈瘤破裂及腦梗死發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d GOS 評(píng)分比較

術(shù)后7 d，兩組GOS 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d GOS 評(píng)分比較（例）

3 討論

腦動(dòng)脈瘤血壓波動(dòng)會(huì)增加動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。血壓波動(dòng)出現(xiàn)到下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行至少3 min，控制血壓及時(shí)性難以保證。高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血等是腦動(dòng)脈瘤介入預(yù)后的不良因素[11-12]。常規(guī)護(hù)理導(dǎo)致腦灌注量不足，術(shù)后出血增加[13-14]。血壓控制是避免血壓過的高重要方式[15-16]。誘導(dǎo)升壓不會(huì)增加腦血流量[17]，適度提升平均動(dòng)脈壓能降低組織灌注量異常問題[18]。

目標(biāo)血壓管理能下調(diào)血壓壓水平，住院時(shí)間短，降低非計(jì)劃拔管、血壓異常波動(dòng)、腦動(dòng)脈瘤破裂及腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]?？紤]與目標(biāo)血壓控制更為精準(zhǔn)，方案設(shè)定與牟科杰等[20]具有相似性。術(shù)后體位調(diào)整（床頭抬高15°～30°[21]，床頭高度尺[22]），有效避免術(shù)后體位不當(dāng)問題。目標(biāo)血壓管理術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度更低。這一結(jié)果與周甜甜等[23]研究結(jié)果相似。通過血壓監(jiān)測(cè)頻次設(shè)定、床旁交班[24]、藥物靶控輸注、藥物劑量調(diào)節(jié)[25]等規(guī)范化，使護(hù)理人員成為患者血壓調(diào)劑主導(dǎo)人員。

綜上，目標(biāo)血壓管理是腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后血壓下調(diào)，縮短住院時(shí)間，降低多種并發(fā)癥發(fā)生率，改善神經(jīng)功能的有效方式。