祝紅霞 宋瑜婷 程媛媛 甘建光

1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院重癥精神病區(qū)，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精二科，浙江紹興 312000

抑郁癥是一種心理與精神障礙的典型性疾病，核心癥狀為持續(xù)性情緒低落、興趣減退，重癥抑郁癥患者其悲觀厭世、幻覺妄想等特征更加明顯，甚至伴有自殺行為，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅，應(yīng)當(dāng)給予高度重視[1-3]。藥物治療抑郁癥是常用的方式，但單純依靠藥物治療無法達(dá)到理想效果，配合科學(xué)有效的護(hù)理措施是改善患者生活質(zhì)量，恢復(fù)精神狀態(tài)的重要途徑。保護(hù)性約束是一種特殊的醫(yī)療活動(dòng)，以輔助治療、安全管理等方式最大限度降低患者應(yīng)激傷害，減少傷害他人、自殺等事件發(fā)生[4]。共情護(hù)理是抑郁癥護(hù)理手段，能夠拉近與患者之間的關(guān)系，通過給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)、角色互換的方式感知患者情緒，識(shí)別患者不良情緒，并給予相應(yīng)改善措施[5]。本研究將保護(hù)性約束與共情護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于重癥抑郁癥患者中，觀察其應(yīng)用效果，以期降低患者自殺行為，減輕患者病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年11 月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的重癥抑郁癥患者納入研究對(duì)象篩選范圍。共選取患者150 例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將納入的重癥抑郁癥患者分為兩組。對(duì)照組75 例選擇常規(guī)護(hù)理，觀察組75 例選擇保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式。對(duì)照組男33 例，女42 例；年齡18～69 歲，平均（43.18±9.45）歲；病程0.9～5.0 年，平均（2.57±1.25）年；大專及以上45 例，高中或中專20 例，初中及以下10 例。觀察組男35 例，女40 例；年齡18～70 歲，平均（42.34±9.51）歲；病程1～5 年，平均（2.77±1.03）年；大專及以上42 例，高中或中專23 例，初中及以下10 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。符合臨床研究對(duì)于基礎(chǔ)性資料的要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版中重度抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②以1960 年Hamilton 編制的漢密頓抑郁量表（Hamilton depression inventory，HAMD）對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，HAMD＞18 分；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他基礎(chǔ)疾??；②合并其他精神疾病或?yàn)E用藥物；③存在智力障礙無法正常溝通；④妊娠哺乳期婦女。

1.3 護(hù)理方法

兩組均采用草酸艾司西酞普蘭（吉林省西點(diǎn)藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：86903454000 568）進(jìn)行治療，根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)，劑量為10～20 mg/d。藥物治療同期進(jìn)行為期3 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，與患者建立人際關(guān)系，避免患者單獨(dú)活動(dòng)，指導(dǎo)患者定時(shí)服藥，鼓勵(lì)患者參與工療、娛療，接觸中識(shí)別患者情緒變化，給予心理支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)的同時(shí)恢復(fù)信心，針對(duì)原有自殺或傷害他人的患者給予鎮(zhèn)靜護(hù)理等，白天集中娛樂室管理，晚上在病室進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。

觀察組護(hù)理在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予保護(hù)性約束與共情護(hù)理：組建保護(hù)性約束、共情護(hù)理小組，展開相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)，要求護(hù)理人員具備良好的語言溝通能力，培訓(xùn)內(nèi)容以保護(hù)性約束、共情定義、人文情懷理論、溝通技巧、保護(hù)性條件、措施等內(nèi)容為主，并于培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行專業(yè)考核，考核通過后方能上崗。入院時(shí)，護(hù)理人員首先應(yīng)當(dāng)收集患者基本信息，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行良性交流，了解其生活環(huán)境、人生觀、價(jià)值觀與世界觀，通過語言、行為幫助患者認(rèn)識(shí)自身優(yōu)點(diǎn)，轉(zhuǎn)變對(duì)外界環(huán)境或看待某一具體事物的消極態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，陪同患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，在與之交流中抓住問題的重點(diǎn)，耐心傾聽患者的心理訴求，學(xué)會(huì)換位思考，在了解患者內(nèi)心的同時(shí)發(fā)掘其依據(jù)的根源所在，與患者建立一種和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系，通過語言的交流疏導(dǎo)其內(nèi)心不良情緒，使其得以宣泄，緩解內(nèi)心的痛苦，同時(shí)要感知患者情緒、神態(tài)、動(dòng)作的變化，在患者激動(dòng)時(shí)采取保護(hù)性約束護(hù)理措施。實(shí)施前，由主管醫(yī)生或護(hù)士與患者家屬溝通保護(hù)性約束的原因、目的、方式方法、約束條件、解除約束條件，確定約束醫(yī)囑內(nèi)容，如約束方式、起始時(shí)間等內(nèi)容獲得家屬理解并簽署知情同意書。組建保護(hù)性約束護(hù)理小組對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理培訓(xùn)。實(shí)施護(hù)理前，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)制定保護(hù)性約束標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)患者所表現(xiàn)出的敵對(duì)、不合作、定向、注意、憤怒、自殺行為等予以保護(hù)性約束。適用范圍：①患者出現(xiàn)對(duì)自身或他人高危險(xiǎn)性暴力行為時(shí)；②患者接受治療時(shí)情緒不佳可能造成設(shè)備損毀時(shí)；③預(yù)防突發(fā)事件，如自殺、自殘、破壞、跌倒等行為；④影響治療、護(hù)理計(jì)劃或行為干擾；⑤體力保存或患者要求。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)掌握約束標(biāo)準(zhǔn)并記錄評(píng)分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)患者不同程度的躁動(dòng)行為，采用約束帶、約束背心、保護(hù)衣等工具予以人工控制或機(jī)械性控制，保護(hù)性約束通過固定其肢體限制其軀體活動(dòng)，避免躁動(dòng)患者實(shí)施自傷行為。解除患者保護(hù)性約束標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者進(jìn)食、定向力、記憶力、注意力、合作性、軀體感覺、安靜程度、安靜時(shí)間、自殺行為的認(rèn)識(shí)等項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化評(píng)分，將每一個(gè)項(xiàng)目劃分為輕、中、重、極重四項(xiàng)以1、2、3、4 分依據(jù)評(píng)分，由治療護(hù)士與護(hù)理護(hù)士共同評(píng)分，2 名評(píng)分一致時(shí)可對(duì)患者實(shí)施約束或解除約束。期間護(hù)理人員需要通過借助音樂、電影、短視頻、游戲等多種方式舒展患者心緒，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行語言交流，同時(shí)可以治愈的案例為患者建立一個(gè)榜樣，通過榜樣的力量激發(fā)患者內(nèi)心對(duì)生的渴望，感知外界對(duì)自身的支持與鼓勵(lì)，使其逐漸轉(zhuǎn)變思維，肯定自身存在的價(jià)值，煥發(fā)新生，能夠逐漸體悟到世界的美好，感受到生命的鮮活。

1.4 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：采用美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[7]中健康問卷抑郁量表（patien health questionnaire，PHQ-9）、HAMD-17 護(hù)理后患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，PHQ-9 量表共9 個(gè)條目，每個(gè)條目以0～3 分進(jìn)行評(píng)定，總分27 分，分?jǐn)?shù)與抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。HAMD-17 總分≤7 分正常，8～17 分輕度抑郁，18～24 分中度抑郁，≥25 分嚴(yán)重抑郁，其Cronbach’s α系數(shù)為0.94。②遵醫(yī)依從性：采用我院自擬依從性量表對(duì)患者遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)分，以完全依從、部分依從、不依從為分界線對(duì)其依從性進(jìn)行劃分，其Cronbach’s α系數(shù)為0.81。依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活功能：采用住院護(hù)士觀察量表（inpatient nurse observation scale，NOSIE）通過對(duì)患者的社會(huì)功能、興趣愛好、衛(wèi)生習(xí)慣、激惹、抑郁等30 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)與生活功能呈負(fù)相關(guān)，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.83。④不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間，傷人及輕生行為。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組PHQ-9、HAMD-17 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理后，兩組PHQ-9、HAMD-17 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)比較（分，）

表1 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)比較（分，）

注 與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05。PHQ-9：健康問卷抑郁量表；HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表

2.2 兩組遵醫(yī)依從性比較

觀察組遵醫(yī)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)依從性比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后生活功能比較

護(hù)理前，兩組NOSIE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理后，兩組NOSIE 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后生活功能比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前后生活功能比較（分，）

注 與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組不良事件比較

觀察組僅有1 例患者出現(xiàn)傷人事件，對(duì)照組有7 例傷人與3 例輕生事件，其不良事件發(fā)生率分別為1.33%、13.33%。觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活節(jié)奏逐漸加快，社會(huì)競爭日益激烈，人們的心理壓力逐漸加重，抑郁癥發(fā)病率逐漸上升，且年輕化趨勢(shì)加重，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全世界抑郁癥患病率為3%～5%，1 億～2 億人，預(yù)計(jì)到2022 年抑郁癥會(huì)成為我國最嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，重度抑郁癥將會(huì)成為死亡與疾病的第二大原因[8-11]。由于患者文化水平不一，且傳統(tǒng)思想觀念的影響，抑郁癥患者表現(xiàn)多樣化，多數(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)情緒改變、認(rèn)知改變、意志與行為改變等[12-14]，長期的消極思想逐漸侵蝕患者的認(rèn)知，猶如戴著有色眼鏡看世界，對(duì)自己的未來悲觀絕望，將自己看的一無是處，最終走向自殺的結(jié)局。針對(duì)抑郁癥臨床治療以藥物為主，可根據(jù)患者抑郁病情、患者耐受程度進(jìn)行藥物選擇，藥物雖有鎮(zhèn)靜作用，但對(duì)于重癥患者效果不佳，針對(duì)性給予患者科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)是幫助患者恢復(fù)健康的重要途徑。

保護(hù)性約束是臨床醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況給予的一張繼續(xù)緊急性、強(qiáng)制性措施，能夠最大限度地限制患者的行為活動(dòng)，減少意外因素對(duì)患者造成傷害[15]。本研究中將保護(hù)性約束進(jìn)行細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果能夠反映患者病情及情緒的變化情況，護(hù)士可以根據(jù)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分并對(duì)患者實(shí)施約束、解除約束，避免執(zhí)行的隨意性與盲目性，且多次記錄也可反映患者病情嚴(yán)程度，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。僅僅是軀體約束不能完全改善患者病情，本研究輔之以共情護(hù)理，所謂共情護(hù)理是一種體驗(yàn)他人內(nèi)心世界的能力，能夠讓交際雙方通過語言或非語言的方式認(rèn)識(shí)、了解對(duì)方的情感，將自身投射在對(duì)方的境遇中體驗(yàn)其情感的變化，真正做到角色互換[16-18]。醫(yī)護(hù)人員通過學(xué)習(xí)心理知識(shí)，共情知識(shí)等相關(guān)心理學(xué)理論，與患者進(jìn)行深入溝通，在了解患者病情的同時(shí)，掌握疾病的根源所在，利用良好的溝通技巧與真誠的行為，取得患者的充分信任，給予患者針對(duì)性心理疏導(dǎo)，重新燃起患者對(duì)生的希望，對(duì)美好未來的期待，最好改善其病情[19-20]。本研究中，采用保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式的觀察組PHQ-9、HAMD-17評(píng)分高于對(duì)照組，提示保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式可改善患者的心理狀態(tài)，激發(fā)其對(duì)生活的信心，與伍麗嫦等[4]研究結(jié)果一致；同時(shí)觀察組遵醫(yī)依從性優(yōu)于對(duì)照組，NOSIE 評(píng)分低于對(duì)照組，提示保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式能夠拉近護(hù)患關(guān)系，提升患者的依從性，改善患者的生活功能；除此之外，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式能夠有效保護(hù)患者生命安全，改善其抑郁程度。本研究結(jié)果與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[21-24]，可顯著改善患者心理狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究證實(shí)了保護(hù)性約束結(jié)合共情護(hù)理模式對(duì)重癥抑郁癥住院患者具有較為理想的效果，能夠提升患者生活功能與遵醫(yī)行為，改善患者抑郁程度，恢復(fù)患者自信心，值得推廣。