馬 晴 許賢榮 許 靜 陳呂靜 葉雅君 鄔步云 毛慧娟

江蘇省人民醫(yī)院腎臟病重癥病區(qū)，江蘇南京 210000

連續(xù)性血液凈化是指通過彌散、對(duì)流及吸附技術(shù)，將血液中多余雜質(zhì)清除的治療方法，具有精準(zhǔn)控制代謝物量并及時(shí)清除有害細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。近年來，隨著連續(xù)性血液凈化適應(yīng)證范圍擴(kuò)大，該療法在多種疾病治療中得到應(yīng)用，但該療法中電解質(zhì)、氨基酸的丟失也導(dǎo)致低磷血癥、低血壓、血流感染及導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。其中，雖然低磷血癥發(fā)生率最高，為27%～78%，平均發(fā)生時(shí)間為（34±23）h，但對(duì)患者生命安全威脅最大的為靜脈血栓[5-6]。由于部分患者受技術(shù)要求及年齡限制，中心靜脈置管多選擇股靜脈置管，而股靜脈置管靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)21.4%，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他部位置管發(fā)生率[7]。若不及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，一旦發(fā)生血栓，不僅增加治療難度，且嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維能夠針對(duì)護(hù)理中的危險(xiǎn)因素，開展全面而細(xì)致的護(hù)理管理，最大化地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[8]。為此，本研究就風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維預(yù)防連續(xù)性血液凈化患者下肢靜脈血栓形成效果進(jìn)行深入研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年9 月在江蘇省人民醫(yī)院接受連續(xù)性血液凈化治療的92 例患者為研究對(duì)象。采用信封法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)股靜脈穿刺置管血液凈化；②年齡＞18 歲；③血液凈化治療＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位破損、感染、血腫；②廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；③伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；④合并認(rèn)知障礙、聽視力障礙及溝通障礙；⑤合并嚴(yán)重感染；⑥下肢靜脈曲張或深靜脈血栓病史；⑦肝素藥物禁忌證；⑧合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重肥胖、腿部創(chuàng)傷、骨髓增殖性疾病或近期外科手術(shù)史。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（20200126）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組各指定10 名護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，要求具有護(hù)士證且護(hù)齡＞2 年。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①健康宣教：向患者及家屬講解下肢靜脈血栓發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)性，并向患者講解下床活動(dòng)的重要性。②監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者下肢腿圍、肢體皮膚顏色、溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。③置管管理：患者入院后，于腹股溝韌帶下2～3 cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1 cm 處使用雙腔導(dǎo)管在超聲定位或超聲引導(dǎo)下穿刺，在血液凈化過程中使用肝素抗凝。隔天換藥，抽出管路中肝素鹽水，丟棄可能含有血栓的血液，并用1 250 U/ml 肝素鹽水正壓封管。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維。（1）營養(yǎng)支持：保證患者體液平衡，病理狀態(tài)下、發(fā)熱后體溫每升高1℃，熱量攝入增加10%。經(jīng)口進(jìn)食者，將能量換算為具體克重食物，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可選擇腸內(nèi)外營養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體熱量需求。（2）液體管理：對(duì)于脫水治療患者，需要給予補(bǔ)液處理，保持血管充盈，并建議患者每天飲水量2 000～3 000 ml。（3）體位管理：保持肢體外旋外展45°，床頭抬高45°，置管肢體抬高30°，保持中凹臥位。（4）肢體保暖：血液凈化過程中利用儀器加熱裝置，根據(jù)患者實(shí)際體溫調(diào)節(jié)溫度。置換液或透析液使用前升溫至36～37℃后使用，血端管路應(yīng)用血液加溫泵加熱。四肢戴自制保暖套，腿部蓋好棉被，密切監(jiān)測(cè)肢體末梢循環(huán)情況。（5）肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生為患者制訂康復(fù)方案，鼓勵(lì)患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。①踝關(guān)節(jié)背屈?；颊吲P位，護(hù)士輔助患者做繃腳、勾腳運(yùn)動(dòng)，力度以患者小腿前側(cè)有輕微酸脹感、后側(cè)有牽拉感為宜。完成后換另一側(cè)進(jìn)行，維持姿勢(shì)3～5 s，3 次/d。②踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。保持足背部與下肢呈90°，旋轉(zhuǎn)足部，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)變?yōu)槟鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角度為60°～70°。完成后換另一側(cè)進(jìn)行，10 次/組，3 組/d。③踝關(guān)節(jié)伸展?；颊咭粋?cè)腿部伸直，護(hù)士用毛巾牽住足部向后拉，以肌肉有緊繃感為宜，維持緊繃狀態(tài)25～30 s，3 次/組，3 組/d。（6）下肢肢體按摩：用掌根從患者腿根部循經(jīng)由肢體遠(yuǎn)端向近心端按摩，5～10 次。應(yīng)用捏揉手法，五指循經(jīng)由肢體遠(yuǎn)端向近心端對(duì)捏揉搓，3～5 次。應(yīng)用拍打法，循經(jīng)由肢體遠(yuǎn)端向近心端拍打，5～10 次，按摩力度適中。

1.3 觀察指標(biāo)

①血液流變學(xué)指標(biāo)：于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀檢測(cè)全血黏度低切、全血黏度高切、全血黏度中切及血漿黏度[9]。②靜脈血流速度：護(hù)理前及護(hù)理1 周后，應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)兩組股靜脈及腘靜脈血流速度[10]。③下肢腫脹及下肢靜脈血栓：每天在同一時(shí)間同一部位測(cè)量患者雙下肢腿圍，外踝上10 cm、膝關(guān)節(jié)上10 cm、膝關(guān)節(jié)下10 cm 周徑，觀察患者腿部是否出現(xiàn)增粗及腫脹情況，對(duì)于出現(xiàn)腫脹者，明確是否發(fā)生下肢靜脈血栓[11]。下肢靜脈血栓：采用便攜式彩色多普勒超聲檢查，超聲顯示下肢靜脈腔內(nèi)有低回聲，靜脈管腔內(nèi)不可見彩色血流信號(hào)，經(jīng)手?jǐn)D壓后仍為出現(xiàn)彩色血流信號(hào)，靜脈管腔直徑增寬，且在用力擠壓后不會(huì)回縮。或靜脈管腔內(nèi)雖存在彩色血流信號(hào)，但充盈度較低，出現(xiàn)管腔充盈缺損等臨床癥狀[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況比較

干預(yù)前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)1 周后，兩組全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況比較（mPa·s，）

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況比較（mPa·s，）

注t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)1 周后比較

2.2 兩組干預(yù)前后靜脈血流速度比較

干預(yù)前，兩組靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)1 周后，兩組股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后靜脈血流速度比較（cm/s，）

表3 兩組干預(yù)前后靜脈血流速度比較（cm/s，）

2.3 兩組肢體腫脹及深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生情況比較

觀察組肢體腫脹、DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組肢體腫脹及DVT 發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 降低連續(xù)性血液凈化患者血液黏稠度，提高血流速度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)水平均低于干預(yù)前、股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預(yù)前，其中觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)水平更低、股靜脈及腘靜脈血流速度更高，與吳函書等[13]研究結(jié)果一致。分析原因：血液凈化過程，使用肝素抗凝可避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失[14-16]。而肝素中含有2 種多糖交替連接的多聚體，通過與抗凝血酶的結(jié)合，滅火凝血因子，降低凝血因子的抑制作用，預(yù)防血液高凝狀態(tài)[17-18]。因此，兩組在接受護(hù)理干預(yù)后，血液黏稠度得到改善。此外，觀察組中注重對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，充足的營養(yǎng)及液體支持能夠提高患者血管充盈度，預(yù)防血液濃縮，提高血流速度。肢體擺放選取中凹臥位、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及下肢肢體按摩可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢回流受阻。

3.2 降低連續(xù)性血液凈化患者肢體腫脹及DVT 發(fā)生率

接受連續(xù)性血液凈化治療者多為危重癥患者，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，且多存在流血傾向[19-22]。同時(shí)，連續(xù)性血液凈化患者置管部位多為下肢股靜脈置管，其侵入性操作造成血管壁損傷，某些疾病需要脫水治療，導(dǎo)致血液黏稠度升高[22-25]。加之連續(xù)性血液凈化患者肢體制動(dòng)及臥床時(shí)間較長，維持靜脈血液循環(huán)的靜脈泵系統(tǒng)功能喪失，導(dǎo)致血流速度減慢，甚至發(fā)生血液瘀滯，這些因素導(dǎo)致連續(xù)性血液凈化患者成為DVT高發(fā)人群[26-28]。在整體干預(yù)措施中，系統(tǒng)針對(duì)可能引起DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)施全面預(yù)防，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，降低血液黏稠度，從而有效降低預(yù)防肢體腫脹及DVT 發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組肢體腫脹及DVT 發(fā)生率較低，與Drummond 等[29]研究結(jié)果一致。提示風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維可降低連續(xù)性血液凈化患者肢體腫脹及DVT 發(fā)生率。分析原因：觀察組護(hù)理過程采用下肢肢體按摩，可在一定程度改善血流狀態(tài)，早在2014 年《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1 版）》[30]中便提出將手法按摩作為預(yù)防血栓的重要干預(yù)手段，可見按摩可作為降低連續(xù)性血液凈化患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。

近年來，隨著血液技術(shù)的不斷發(fā)展，連續(xù)性血液凈化已被廣泛應(yīng)用于多種危重疾病主要輔助治療手段，但由于置管位置的特殊性，可導(dǎo)致血液流動(dòng)速度減緩和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致患者發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)性增加。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理思維是通過識(shí)別發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)因素，系統(tǒng)針對(duì)可能引起DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)施全面預(yù)防，可加速下肢靜脈血流速度，預(yù)防下肢靜脈血栓及肢體腫脹的發(fā)生?？梢娊档皖A(yù)防連續(xù)血液凈化預(yù)防DTV效果毋庸置疑，是可以應(yīng)用于臨床的有效干預(yù)措施。