張亞平 周 薇 張洪社 馮海濤 徐 濤 邊海山 董 寧

1.河北省涿州市醫(yī)院影像科，河北涿州 072750；2.河北省保定市第二中心醫(yī)院口腔科，河北涿州 072750

惡性膽道梗阻是常見的一類消化道病變，患者病情有進(jìn)行性表現(xiàn)，易導(dǎo)致消化道出血、膽道感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，是威脅患者生命安全的重要疾病。快速、準(zhǔn)確辨別膽道梗阻的病變類型是進(jìn)行防治的重要前提。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是一種胰膽管成像技術(shù)，無需注射對(duì)比劑，具有安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)，該方案能夠通過T2 加權(quán)的方式表達(dá)信號(hào)，靜止、慢流速體液表達(dá)高信號(hào)，而高流速體液和實(shí)質(zhì)器官則表達(dá)低信號(hào)或無信號(hào)，從而形成鮮明對(duì)比，具有常規(guī)膽道造影無法比擬的優(yōu)勢(shì)[1-2]。而且MRCP 能夠進(jìn)行圖像重構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)組織結(jié)構(gòu)多方位、全面性的觀察，可準(zhǔn)確定位病變位置，并結(jié)合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)來辨別病變的性質(zhì)，在鑒別診斷、評(píng)估分期和術(shù)前定位中都有著較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI 的相關(guān)技術(shù)之一，目前在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中應(yīng)用較多，在消化道疾病的應(yīng)用中尚處于探索階段[4-5]，但近年來的研究認(rèn)為，DWI 在肝膽疾病的診斷中有著較高的應(yīng)用價(jià)值[6-7]。本研究比較單純MRCP 檢查、MRCP 聯(lián)合DWI 檢查在惡性膽道梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至11 月河北省涿州市醫(yī)院收治的100 例疑似惡性膽道梗阻患者，其中男50 例，女50 例；年齡39～74 歲，平均（61.92±7.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80 歲；②初診、初治，在本檢查前未接受過放化療；③經(jīng)手術(shù)病理檢查明確診斷；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴MRI 檢查禁忌證；②臨床資料不全；③有酒精依賴或精神病史。本研究已通過醫(yī)院倫理審批。

1.2 檢查方法

檢查設(shè)備為德國西門子公司產(chǎn)1.5T 超導(dǎo)磁共振儀，患者分別接受MRCP 檢查、MRCP 聯(lián)合DWI 檢查。MRCP 檢查：患者空腹8 h，給予釓噴酸葡胺注射液+200 ml 飲用水口服，靜待15 min 后進(jìn)行掃描，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸屏氣運(yùn)動(dòng)，取仰臥位，利用T2 加權(quán)成像序列、三維快速恢復(fù)序列、快速真實(shí)成像冠狀位序列，動(dòng)態(tài)多期掃描利用容積三維成像，掃描獲取橫斷位圖像，重建冠狀位采集時(shí)間為18 s。聯(lián)合檢查：患者檢查前準(zhǔn)備內(nèi)容相同，掃描部位放在肝膽部，體部線圈加呼吸門控，先進(jìn)行MRI 掃描，單次屏氣快速掃描，MRCP 行斜冠狀面掃描，T2 加權(quán)成像激發(fā)2D 厚層投影，參數(shù)設(shè)置上視野38 cm×38 cm，矩陣384×384，重復(fù)時(shí)間2 000～5 000 ms，回波時(shí)間678 ms，層厚4.5 mm，掃描時(shí)間19 s，單次采集采用抑脂技術(shù)，采用最大強(qiáng)度投影150 間隔沿體軸進(jìn)行原始圖像的旋轉(zhuǎn)重組。后期由3 名影像科中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，觀察管腔狹窄情況、結(jié)構(gòu)對(duì)稱性、管壁形態(tài)情況及狹窄長度，測量擴(kuò)張最大徑，對(duì)病灶范圍、肝外膽管擴(kuò)張情況、胰膽管擴(kuò)張情況、管壁受侵情況、病灶與周圍組織聯(lián)系情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

惡性梗阻病變的MRCP 聯(lián)合DWI 檢查顯示影像特征為：①膽管癌MRCP 常顯示梗阻點(diǎn)以上膽管不同程度擴(kuò)張，管壁僵硬，近端突然截?cái)啵还Ｗ璨课粸槟懣偣芏螘r(shí)，膽囊體積明顯增大，部分病例為膽管逐漸狹窄，呈“鳥嘴狀”。②胰頭癌MRCP 常顯示肝內(nèi)外膽管和胰管不同程度擴(kuò)張，呈“雙管征”，膽總管和胰管于胰頭部截?cái)?。③壺腹癌MRCP 表現(xiàn)膽總管和胰管在匯合處截?cái)?，肝?nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張呈“雙管征”。④以上3 種惡性病變影像學(xué)特征由于其細(xì)胞密度上升，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，多表現(xiàn)DWI序列惡性病灶呈明顯高信號(hào)。

良性膽道梗阻病變的MRCP 聯(lián)合DWI 檢查顯示影像特征為：①膽囊及膽管結(jié)石MRCP 表現(xiàn)為膽囊及膽管腔內(nèi)見低信號(hào)充盈缺損；結(jié)石大部分呈短T1WI長T2WI 信號(hào)，部分呈長T1WI 短T2WI 信號(hào)影。②膽管炎所致膽管狹窄MRCP 表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管節(jié)段性散在分布的不規(guī)則擴(kuò)張和狹窄，且多發(fā)生在膽管末端，呈鼠尾征，梗阻部分膽管壁可規(guī)整光滑增厚，呈長T1WI 中等長T2WI 信號(hào)。③十二指腸憩室MRCP 表現(xiàn)為類圓形高或低或混雜信號(hào)，邊界光滑，位于十二指腸內(nèi)側(cè)，毗鄰膽總管，其上段膽管擴(kuò)張，病變鄰近膽管壁不厚。④在MRCP 對(duì)良惡性病變較為有利的影像甄別基礎(chǔ)上，以上3 種良性膽道梗阻病變DWI 序列影像學(xué)特征多表現(xiàn)為DWI 呈等或低信號(hào)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方案的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示；Kappa 一致性檢測分析檢測結(jié)果與病理結(jié)果的一致性。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100 例疑似惡性膽道梗阻患者病理結(jié)果

100 例疑似惡性膽道梗阻患者病理結(jié)果顯示，惡性59 例，良性41 例。59 例惡性病變中包括壺腹癌11 例，胰頭癌23 例，膽管癌25 例。典型圖像見圖1～2。

圖1 胰頭癌影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 兩種檢查方法的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度比較

MRCP 聯(lián)合DWI 診斷惡性膽道梗阻的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于單純MRCP。一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRCP 檢測與病理結(jié)果的Kappa 系數(shù)為0.778，MRCP 聯(lián)合DWI 檢測與病理結(jié)果的Kappa 系數(shù)為0.959。見表1～3。

表1 病理結(jié)果與MRCP 結(jié)果（例）

圖2 膽總管癌影像學(xué)表現(xiàn)

表2 病理結(jié)果與MRCP 聯(lián)合DWI 結(jié)果（例）

表3 兩種方法的診斷結(jié)果（%）

3 討論

惡性膽道梗阻是威脅患者生命安全的一類重要問題，早診斷、早治療是改善預(yù)后的必要前提[8-9]。MRCP 是目前臨床診斷膽道疾病的重要手段之一，能夠在安全、無創(chuàng)的條件下對(duì)膽管的組織形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行全方位的觀察，準(zhǔn)確判斷梗阻部位及擴(kuò)張范圍，初步判斷病灶對(duì)周圍組織的侵犯程度和病變類型，在冠狀位上能夠充分展示胰膽管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而給出梗阻范圍、病灶形態(tài)、數(shù)量及梗阻距離通透情況[10-11]。但MRCP 雖然能夠觀察腔內(nèi)和管壁的形態(tài)學(xué)變化，卻難以評(píng)估管腔外和管壁本身的異常情況[12-13]，這就導(dǎo)致該方案在惡性膽道梗阻的定性診斷上，尤其是對(duì)于非典型良惡性梗阻的鑒別具有一定局限性[14-15]。DWI 能夠通過觀察組織水分子的微觀運(yùn)動(dòng)來評(píng)估組織器官的功能狀態(tài)，對(duì)于病變導(dǎo)致的組織器官功能變化具有較高的敏感性，可以有效彌補(bǔ)MRCP 在惡性膽道梗阻診斷上的不足[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，MRCP 聯(lián)合DWI 診斷惡性膽道梗阻的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于單純MRCP 診斷，與相關(guān)研究[18-20]結(jié)論一致。提示DWI 可以很好地彌補(bǔ)MRCP 對(duì)管壁和管腔外觀察不足的缺陷，且聯(lián)合檢查有效地提高了準(zhǔn)確率。

綜上所述，MRCP 聯(lián)合DWI 在惡性膽道梗阻診斷中有著更高的應(yīng)用價(jià)值，可作為惡性病變鑒別診斷的參考指標(biāo)。