屈月清 吳筱萍 丁硯兵

湖北省中醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，湖北武漢 430061

在急性腦梗死超早期施行靜脈溶栓、機(jī)械取栓、橋接治療等技術(shù)對(duì)開通閉塞的腦血管及恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的低灌注血流具有重要意義，能降低腦梗死患者致殘率和病死率[1-2]。但受限于嚴(yán)格的溶栓時(shí)間窗，部分患者仍遺留語言、肢體功能及情感等障礙，需要盡早實(shí)施康復(fù)治療，以提高患者社會(huì)生活能力。焦慮癥為急性腦梗死患者早期康復(fù)過程中常見情感障礙疾病之一，累計(jì)發(fā)生率為26.9%～79.0%[3-5]。腦梗死合并焦慮癥不僅影響患者的康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量，還嚴(yán)重降低患者社會(huì)適應(yīng)能力。目前認(rèn)為急性腦梗死繼發(fā)焦慮障礙的機(jī)制與腦損傷部位及程度、精神壓力、心理應(yīng)激等多種因素關(guān)系密切[6]。臨床大多采取抗焦慮藥物及心理療法，但存在依從性低、個(gè)體療效差異大等不足。既往研究表明，五行音樂療法可以調(diào)節(jié)患者心境，緩解緊張情緒[7-8]。腦梗死的“辨證施護(hù)”是中醫(yī)護(hù)理本病的理論基礎(chǔ)和特色，通過調(diào)整人體臟腑陰陽，使氣血和暢，能夠改善患者的神經(jīng)功能缺損、促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[9]。本研究基于太、少、正類五調(diào)氏音樂，在子午流注法的基礎(chǔ)上辨證施樂結(jié)合辨證施護(hù)，觀察其對(duì)急性腦梗死合并焦慮癥患者焦慮情緒與生活質(zhì)量的影響，并觀察患者夜間腦電圖睡眠參數(shù)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至12 月在湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的急性腦梗死伴焦慮癥患者76 例，其中男37 例，女39 例；年齡50～73 歲，平均（60.57±10.83）歲。所有納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（38 例）和治療組（38 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（HBZY2020-C49-01），所有患者或患者授權(quán)者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]中焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂腦梗死合并焦慮癥標(biāo)準(zhǔn)。辨證標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]，將患者分為肝陽上亢、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀、肝腎陰虛5 種證型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)顱腦核磁共振成像或顱腦CT 檢查診斷為急性腦梗死；②符合焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且焦慮嚴(yán)重程度為輕中度，即漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[13]評(píng)分為7～24 分或焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[14]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為50～70 分；③意識(shí)清楚并具備基本的溝通能力，能夠全程配合完成各項(xiàng)量表評(píng)估；④熟知研究方案并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腦梗死合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或失聰?shù)扔绊懥勘碓u(píng)估及音樂療法實(shí)施的疾病；②合并其他嚴(yán)重精神疾病，近1 個(gè)月內(nèi)有抗焦慮藥物服用史或曾服用影響本研究的藥物；③生命體征不穩(wěn)定。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]內(nèi)容采取腦梗死臨床常規(guī)療法，包含超早期的靜脈溶栓治療、介入手術(shù)治療及基礎(chǔ)降壓、抗血小板聚集、降脂藥物治療和常規(guī)護(hù)理方法，并對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予心理安慰。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于子午流注法的辨證施樂。（1）選樂：根據(jù)患者證型選擇相應(yīng)曲目。①肝陽上亢型，每天為患者播放角調(diào)式音樂中太類音樂曲目《藍(lán)色多瑙河》，賞樂時(shí)間為子時(shí)（20:00—23:30）；②痰熱腑實(shí)型，每天為患者播放徵調(diào)式音樂中太類音樂曲目《胡笳十八拍》，賞樂時(shí)間為午時(shí)（11:00—13:00）；③風(fēng)痰阻絡(luò)型，每天為患者播放宮調(diào)式音樂中太類音樂曲目《春江花月夜》，賞樂時(shí)間為巳時(shí)（9:00—11:00）；④氣虛血瘀型，每天為患者播放商調(diào)式音樂中正類音樂曲目《陽春白雪》，賞樂時(shí)間為寅時(shí)（5:00—7:00）；⑤肝腎陰虛型，每天為患者播放羽調(diào)式音樂中少類音樂曲目《梁?！罚p樂時(shí)間為酉時(shí)（17:00—19:00）。（2）施樂：①音樂設(shè)備為華為6A 播放器、索尼無線立體聲WH-H800 耳機(jī)；②環(huán)境為專用五音治療室，室內(nèi)環(huán)境舒適、空氣流通、溫濕度適宜；③根據(jù)患者舒適度靈活調(diào)至20～40 dp；④由我院具有心理管理師資質(zhì)人員施樂；⑤施樂時(shí)間為45 min，1 次/d；⑤7 d 為1 個(gè)療程，共干預(yù)2 個(gè)療程。（3）注意事項(xiàng)：①施樂期間避免任何其他治療、護(hù)理操作及外來人員探視干擾；②音樂治療過程中指導(dǎo)患者跟隨音樂的旋律調(diào)整呼吸節(jié)奏與心跳頻率；③施樂中觀察患者生命體征變化、有無特發(fā)軀體不適感。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①焦慮評(píng)分：由我院具有心理管理師資質(zhì)專業(yè)人員，依據(jù)HAMA[15]及SAS[16]評(píng)估患者的焦慮狀態(tài)。其中HAMA 量表由Hamilton 于1959 年編制，共包含焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶或注意障礙等14 項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，滿分56 分，＞14 分即有焦慮癥狀，且得分越高表明患者的焦慮程度越嚴(yán)重。SAS 由William 于1971 年編制，含有20 項(xiàng)條目，總分為粗分，粗分與1.25 乘積的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評(píng)分，由輕到重給予4 級(jí)評(píng)分，50～60 分為輕度焦慮；61～70 分為中度焦慮；＞70 分為重度焦慮。②生活質(zhì)量評(píng)分：采用美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所研制，并由李俊等[17]開發(fā)的健康調(diào)查量表36（short form 36，SF-36）中文版進(jìn)行評(píng)分，SF-36 有36 個(gè)條目，從軀體疼痛、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、生理功能8 個(gè)條目評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。采用李克特累加法計(jì)算原始得分，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算評(píng)估分值最終轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高則代表生活質(zhì)量越好，得分越低則代表生活質(zhì)量越差。評(píng)估分值=（原始積分-該條目最低分值）×100/（該條目最高分值-該條目最低分值）。從8 個(gè)條目分別計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，各條目轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)越高顯示其健康狀況越好。③腦電圖參數(shù)：通過美國尼高力（Nicolet V.32）定量數(shù)字腦電圖儀自動(dòng)記錄患者夜間5～9 h 的生理參數(shù)，包括睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、覺醒時(shí)間（awakening time，ASA）、睡眠總時(shí)間（totalsleeptime，TSA）及覺醒次數(shù)（awakeningtimes，AT）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、SAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HAMA、SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組HAMA、SAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、SAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、SAS 評(píng)分比較（分，）

注HAMA：漢密爾頓焦慮量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SF-36 各條目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組軀體疼痛、生理職能、情感職能評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組總體健康、活力、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組軀體疼痛、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較（分，）

注SF-36：健康調(diào)查量表36

2.3 兩組干預(yù)前后睡眠參數(shù)比較

干預(yù)前，兩組各睡眠參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、睡眠總時(shí)間低于治療前，睡眠總時(shí)間長于治療前，觀察組覺醒次數(shù)低于本組干預(yù)前，且觀察組睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、睡眠總時(shí)間、覺醒次數(shù)均低于對(duì)照組，睡眠總時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后睡眠參數(shù)比較（）

表4 兩組干預(yù)前后睡眠參數(shù)比較（）

3 討論

腦梗死后焦慮癥屬于祖國醫(yī)學(xué)中風(fēng)后郁證范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)[18]。五音療法肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是將傳統(tǒng)中醫(yī)天人合一、陰陽五行思想與現(xiàn)代音樂治療實(shí)踐相結(jié)合的一種新型音樂療法[19]。該療法以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，通過商、宮、徵、角、羽五音，發(fā)揮調(diào)和五臟、補(bǔ)虛瀉實(shí)、安神定志的臨床功效[20-21]。

五音療法理論對(duì)五音賦予相應(yīng)五行、五臟屬性，即角屬木為肝、徵屬火為心、宮屬土為脾、商屬金為肺、羽屬水為腎。五行音樂中又有太類、少類和正類之分，其中太類主瀉實(shí)，少類主補(bǔ)虛，正類則以平補(bǔ)平瀉、平調(diào)陰陽為主[22-23]。本研究在子午流注法指導(dǎo)下，依據(jù)患者證型在其對(duì)應(yīng)五行音樂中結(jié)合五行生、克理論，針對(duì)虛實(shí)病機(jī)，給予相應(yīng)五音曲目中太類、少類及正類具體歌曲以補(bǔ)正氣瀉實(shí)邪，旨在根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)氣血時(shí)間開闔原理，在音樂刺激之下，促使氣血運(yùn)行至相應(yīng)臟腑，發(fā)揮祛邪扶正作用。《針灸大成》中指出：“寅時(shí)氣來注于肺，卯時(shí)氣來注于大腸，此時(shí)肺、大腸氣方盛?！倍俺綍r(shí)氣注于胃”，則胃經(jīng)氣血旺盛。有研究認(rèn)為，子午流注法擇時(shí)結(jié)合五行音樂可使五臟所對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)之氣血，在特定時(shí)辰內(nèi)循行旺盛，這樣增加音樂與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強(qiáng)度，有效提高慢性心力衰竭焦慮患者睡眠質(zhì)量，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用五行音樂療法[24]。

本研究采用的五行音樂均選擇節(jié)奏感強(qiáng)、普及性廣樂曲，既關(guān)注個(gè)體疾病特點(diǎn)，又注重患者長期接受干預(yù)的持續(xù)性和可接受性，及時(shí)改善患者焦慮不良情緒，并讓患者持續(xù)保持情緒穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦梗死后焦慮患者辨證施樂可隨著其睡眠質(zhì)量的改善對(duì)焦慮癥的康復(fù)產(chǎn)生協(xié)助作用。其他臨床研究結(jié)果顯示，音樂療法有助于降低睡眠障礙患者大腦皮層興奮度，促進(jìn)良好睡眠周期形成，促進(jìn)睡眠障礙改善[25-27]。一項(xiàng)納入了17 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在單純西醫(yī)或中醫(yī)療法基礎(chǔ)上聯(lián)合五音療法，可改善失眠癥患者或其他疾病伴隨有睡眠障礙患者的睡眠狀況，且安全性亦均優(yōu)于單一療法[28]。

總之，五音療法在子午流注的時(shí)機(jī)下根據(jù)患者證型施以不同功效音樂治療，具有改善睡眠、緩解焦慮的相互協(xié)同作用，為臨床治療急性腦梗死合并焦慮癥提供了新方法。但目前關(guān)于基于子午流注法五行音樂療法的實(shí)踐尚不規(guī)范，需要對(duì)統(tǒng)一樂曲曲目、最佳干預(yù)時(shí)間、療效評(píng)價(jià)標(biāo)志物及作用機(jī)制等方面深入開展基礎(chǔ)及多中心大樣本的臨床研究。