丁玲玲 王 麒 柯 海 寧甲齊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，北京 100010

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[1]，是加強(qiáng)中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的重要途徑，有利于構(gòu)建具有中國(guó)特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[2]，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與目前臨床工作的需求，急診急救能力已經(jīng)成為中醫(yī)醫(yī)生的必備技能[3]。氣管插管與氣道管理技術(shù)是臨床常用的急救技術(shù)之一，然而在中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員存在學(xué)習(xí)時(shí)間短[4]、重視程度不夠、學(xué)員認(rèn)為經(jīng)口氣管插管操作在以后工作中應(yīng)用較少而學(xué)習(xí)意愿不高的問(wèn)題[5]。同時(shí)，經(jīng)口氣管插管及氣道管理在教學(xué)工作方面也存在內(nèi)容較多且復(fù)雜、學(xué)員臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等問(wèn)題。這都使得經(jīng)口氣管插管及氣道管理在中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生中的掌握率較低。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究采用Gaumard S1030 高端模擬人系統(tǒng)進(jìn)行情景模擬教學(xué)法，評(píng)價(jià)利用高端模擬人行經(jīng)口氣管插管及氣道管理的情景模擬教學(xué)法在中醫(yī)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年8 月至2022 年2 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（3 年制）輪轉(zhuǎn)的中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師80 名，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為傳統(tǒng)教學(xué)法組（C 組）和高端模擬人情景模擬教學(xué)法組（A 組），每組40 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

①培訓(xùn)前摸底調(diào)研：兩組研究對(duì)象在培訓(xùn)前先進(jìn)行摸底調(diào)查與理論考核，摸底調(diào)查內(nèi)容見(jiàn)表2。理論考核包括氣道評(píng)估、預(yù)給氧、選擇器械和插管方法、實(shí)施氣管插管等流程，具體試卷從題庫(kù)隨機(jī)抽取，共100 分，考試時(shí)間45 min。

②教學(xué)與培訓(xùn)：教學(xué)均由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行帶教和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容保持一致。

C 組采取傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合普通模擬人教學(xué)法。根據(jù)住培教學(xué)大綱和經(jīng)口氣管插管操作標(biāo)準(zhǔn)要求，通過(guò)PPT 進(jìn)行4 課時(shí)的經(jīng)口氣管插管相關(guān)理論知識(shí)講解，之后進(jìn)行4 課時(shí)普通模擬人示教，講解經(jīng)口氣管插管過(guò)程中可能出現(xiàn)的如舌水腫、喉痙攣、呼吸參數(shù)及心血管參數(shù)等病理情況，安排住院醫(yī)師進(jìn)行練習(xí)。

A 組在傳統(tǒng)教學(xué)法之后進(jìn)行4 課時(shí)Gaumard S1030 高端模擬人教學(xué)，由系統(tǒng)模擬出患者的舌水腫、喉痙攣、呼吸參數(shù)及心血管參數(shù)等病理生理特征，安排住院醫(yī)師進(jìn)行練習(xí)。

③臨床實(shí)踐：兩組均由帶教老師進(jìn)行3 次示范教學(xué)，隨后指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行實(shí)踐操作，一周后進(jìn)行理論考試與實(shí)踐技能考核。理論考核范圍同摸底考試，試題從題庫(kù)中重新隨機(jī)抽取，記錄理論考核成績(jī)，考試成績(jī)≥70 分為合格；由同一組帶教老師進(jìn)行實(shí)踐操作考核，記錄實(shí)踐考核成績(jī)，滿分為100 分，并比較兩組首次插管成功率與氣管插管操作時(shí)間，若學(xué)員3 次插管未成功記為實(shí)踐考核不合格。

④考核通過(guò)率：記錄兩組學(xué)員一次通過(guò)率，理論基礎(chǔ)考核與實(shí)踐考核任意一項(xiàng)不合格即記為不通過(guò)，對(duì)于所有第一次考核未通過(guò)的學(xué)員，使用高端模擬人情景模擬教學(xué)法進(jìn)行再次培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，直至考核通過(guò)。

⑤課程結(jié)課調(diào)查：課程結(jié)束后進(jìn)行課程滿意度調(diào)查，對(duì)氣管插管理論知識(shí)的掌握情況、氣管插管的興趣及必要性、操作要領(lǐng)的掌握情況、課程氣氛活躍程度及自主學(xué)習(xí)能力提高情況5 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目滿分為20 分，學(xué)員根據(jù)自身掌握情況進(jìn)行0～20 分評(píng)分，最終評(píng)分分為優(yōu)（≥90 分）、良（80～89 分）、中（70～79 分）、差（＜70 分）4 個(gè)等級(jí)。

圖1 兩組學(xué)習(xí)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①培訓(xùn)前摸底調(diào)查結(jié)果與培訓(xùn)前理論考試成績(jī)；②培訓(xùn)后理論考試成績(jī)與培訓(xùn)后實(shí)踐考核成績(jī)；③一次考核通過(guò)率；④首次插管成功率與氣管插管操作時(shí)間；⑤課程結(jié)課調(diào)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前摸底調(diào)查結(jié)果

所有納入及入組學(xué)員均完成了培訓(xùn)，兩組培訓(xùn)前摸底調(diào)查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)前摸底調(diào)查結(jié)果比較[名（%）]

2.2 兩組培訓(xùn)前后理論與實(shí)踐考核結(jié)果

兩組培訓(xùn)前理論成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組培訓(xùn)后理論考試成績(jī)、實(shí)踐考試成績(jī)均較培訓(xùn)前提高，且A 組高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組培訓(xùn)前后理論考試與培訓(xùn)后實(shí)踐考核結(jié)果比較（分，）

表3 兩組培訓(xùn)前后理論考試與培訓(xùn)后實(shí)踐考核結(jié)果比較（分，）

2.3 兩組一次考核通過(guò)率比較結(jié)果

A 組學(xué)員一次考核通過(guò)率高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。對(duì)于第一次考核不通過(guò)的學(xué)員在首次考核結(jié)束后采用高端模擬人情境教學(xué)法進(jìn)行再次培訓(xùn)，首次考核不通過(guò)學(xué)員均在第二次培訓(xùn)后考核合格。

表4 兩組一次考核通過(guò)率比較[名（%）]

2.4 兩組一次考核通過(guò)學(xué)員首次插管成功率與氣管插管操作時(shí)間比較

A 組學(xué)員首次插管成功率高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；A 組學(xué)員氣管插管操作時(shí)間短于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組一次考核通過(guò)學(xué)員首次插管成功率與氣管插管操作時(shí)間比較

2.5 兩組課程結(jié)課滿意度比較

A 組課程總體滿意度優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組學(xué)員對(duì)課程總體滿意度結(jié)果[名（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)中醫(yī)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生提出了一些新的要求[6]?！吨嗅t(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》已明確指出，通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)使中醫(yī)學(xué)員掌握扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)、臨床技能和必要的西醫(yī)知識(shí)與技術(shù)，強(qiáng)化臨床知識(shí)，使其能夠真正適應(yīng)臨床，滿足臨床需求[7]，學(xué)員能夠系統(tǒng)掌握急診相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床技能和常用的現(xiàn)代急診急救操作技術(shù)。達(dá)到能夠獨(dú)立綜合運(yùn)用各種技術(shù)和方法處理常見(jiàn)的急診病癥及具有一定的危重癥搶救能力的目的[8]。

經(jīng)口氣管插管及氣道管理是臨床急診搶救的重要手段之一[9]，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要實(shí)踐技能之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)生就是“慢郎中”，不需要掌握臨床急救知識(shí)及實(shí)踐技能，故在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)氣道管理方面存在學(xué)習(xí)時(shí)間短[4]、重視程度不夠[10]，學(xué)員認(rèn)為經(jīng)口氣管插管操作在以后工作中應(yīng)用較少而學(xué)習(xí)意愿不高的問(wèn)題[5]，中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)該項(xiàng)技能往往是出于完成結(jié)業(yè)考試，這均使得經(jīng)口氣管插管及氣道管理在中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生中的掌握率較低。本研究結(jié)果顯示，超過(guò)90%的中醫(yī)專業(yè)規(guī)培學(xué)員有過(guò)學(xué)習(xí)經(jīng)口氣管插管技術(shù)的經(jīng)歷，超過(guò)半數(shù)的中醫(yī)專業(yè)規(guī)培學(xué)員認(rèn)為需要學(xué)習(xí)經(jīng)口氣管插管技術(shù)，且對(duì)該技能感興趣，但是存在掌握度低及實(shí)踐機(jī)會(huì)少的現(xiàn)狀。經(jīng)口氣管插管及氣道管理在教學(xué)工作方面也存在內(nèi)容較多且復(fù)雜[11]，較難理解，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等問(wèn)題[12]，故探究合適的教學(xué)方法從而發(fā)揮學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)員的參與性已經(jīng)成為臨床教學(xué)工作的迫切需求[13]。研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管教學(xué)中有利于改善教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量[14-16]，并且高端模擬人情景模擬系統(tǒng)能夠有效提高臨床技能教學(xué)效果[17]及學(xué)員滿意度[18]，同時(shí)培養(yǎng)和提升操作技能，縮短學(xué)員的學(xué)習(xí)曲線[19]，為將來(lái)應(yīng)對(duì)臨床急救工作做好充分準(zhǔn)備[20-22]。

本研究采用Gaumard S1030 手術(shù)室團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練綜合模型高端模擬人教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行情景模擬教學(xué)，不僅可以模擬常見(jiàn)的麻醉及急救處理過(guò)程，將臨床場(chǎng)景進(jìn)行還原，還可以模擬出患者舌水腫、喉痙攣、呼吸參數(shù)及心血管參數(shù)等病理生理特征，模擬出面罩通氣、氣管插管、動(dòng)靜脈置管治療后的效果，并可以模擬給藥后生命體征的變化。研究結(jié)果顯示，利用高端模擬人情景模擬教學(xué)學(xué)員的理論考試成績(jī)、一次考核通過(guò)率、首次插管成功率均較傳統(tǒng)教學(xué)法組高，插管操作時(shí)間縮短，經(jīng)過(guò)該系統(tǒng)的人機(jī)互動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)員們對(duì)課程的總體滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。針對(duì)中醫(yī)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生氣管插管臨床教學(xué)工作中的問(wèn)題與需求，未來(lái)應(yīng)該推廣使用高端模擬人結(jié)合臨床病例進(jìn)行臨床教學(xué)[23]，結(jié)合問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)，并適當(dāng)重視中醫(yī)專業(yè)學(xué)員在麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)方式與質(zhì)量[24-26]，以提高學(xué)員的臨床技能，使其更好地適應(yīng)臨床，滿足臨床需求。

綜上所述，利用高端模擬人的情景模擬教學(xué)法可以提高中醫(yī)專業(yè)規(guī)培學(xué)員對(duì)行經(jīng)口氣管插管及氣道管理的掌握程度，熟練操作技能，學(xué)員對(duì)課程滿意程度更高，有利于提高中醫(yī)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的急救能力，并提升其專業(yè)能力。