郭晨琪 張健烽 張 宇

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科 天津市中西醫(yī)結(jié)合皮膚病研究所，天津 300120

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，皰疹痊愈后在皮膚損傷區(qū)出現(xiàn)的神經(jīng)性疼痛[1]。其臨床特點(diǎn)為單側(cè)的皮膚劇烈的刺痛、灼痛，在帶狀皰疹發(fā)病后持續(xù)3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～15%的帶狀皰疹患者會(huì)經(jīng)歷PHN，在50 歲以上的患者中，PHN 的發(fā)病率可達(dá)到83%[4-5]。由于PHN 具有長(zhǎng)期性和持續(xù)性疼痛，會(huì)對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害，并影響日常生活和工作[6-7]。

西醫(yī)治療PHN 主要通過口服藥物及微創(chuàng)介入，雖有一定效果，但不能達(dá)到患者滿意的鎮(zhèn)痛療效，且不良反應(yīng)明顯，具有依賴性[8]。針灸作為中醫(yī)最具有特色的療法，可通過刺激體表穴位通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，達(dá)到解痙止痛、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。現(xiàn)代研究顯示，針灸可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體促炎和抗炎細(xì)胞因子水平及疼痛相關(guān)因子水平從而發(fā)揮對(duì)PHN 的鎮(zhèn)痛作用[9]。本研究通過對(duì)數(shù)據(jù)庫中針灸治療PHN 的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和分析，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)PHN 的針灸處方規(guī)律，為臨床和科研提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021 年12 月。檢索策略采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合方式，檢索主題詞為“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”“針灸”“電針”“火針”“艾灸”“刺絡(luò)放血”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照及臨床觀察類試驗(yàn)；②研究對(duì)象：根據(jù)《帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》（2016）[10]確診為PHN 的患者；③干預(yù)措施：以針灸治療為主，包括針刺、電針、火針、艾灸、刺絡(luò)放血，單獨(dú)或結(jié)合其他治療方法；④有明確的針灸處方，且臨床療效確切。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者例數(shù)＜20 例的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③運(yùn)用非傳統(tǒng)腧穴的文獻(xiàn)，如耳穴、董式奇穴等。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與提取

使用Microsoft Excel 2019 建立針灸治療PHN 的處方數(shù)據(jù)庫，錄入信息包括篇名、作者、發(fā)表年份、針灸處方、治療方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。腧穴定位、歸經(jīng)等均參照“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)表中的信息進(jìn)行頻次及聚類分析，如所涉及的穴位個(gè)數(shù)、頻次、穴位歸經(jīng)等；采用SPSS Modeler 18.0 軟件對(duì)腧穴進(jìn)行Apriori 關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)794 篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入127 篇文獻(xiàn)，共276 條針灸處方，涉及91 個(gè)腧穴，腧穴總頻次1 452 次。

2.2 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

對(duì)納入的276 條針灸處方進(jìn)行腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將使用頻次前20 位腧穴按照頻率進(jìn)行排序，腧穴由高到低依次為阿是穴、夾脊穴、足三里、陽陵泉等。見表1。

表1 針灸治療PHN 常用腧穴頻數(shù)分析（前20 位）

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

276 條針灸處方共涉及經(jīng)穴85 個(gè)，共涉及13 條經(jīng)脈，足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)這3 條經(jīng)脈的選用頻率最高。見表2。

表2 針灸治療PHN 使用腧穴歸經(jīng)分析

2.4 關(guān)聯(lián)分析

對(duì)使用頻次前15 位的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，選擇支持度≥10%，置信度≥75%，得到18 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。腧穴中置信度最高的關(guān)聯(lián)群是阿是穴-曲池、合谷，支持度最高的關(guān)聯(lián)群是阿是穴-夾脊穴。見表3。

表3 針灸治療PHN 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 聚類分析

對(duì)使用頻次前15 位的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。結(jié)果顯示，15 個(gè)腧穴可分為5 類。第一類包括合谷、曲池、外關(guān)、風(fēng)池；第二類包括三陰交、血海、足三里、內(nèi)關(guān)、陰陵泉；第三類包括陽陵泉、太沖支溝、行間；夾脊穴、阿是穴分別為第四、五類。見圖1。

圖1 聚類分析譜系圖

3 討論

PHN 屬祖國醫(yī)學(xué)“蛇丹痛”“纏腰火丹”“痹癥”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病因?yàn)闊岫净鹩粑幢M，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致氣血不暢，不通則痛。近年來，針灸治療PHN 已經(jīng)成為常用方案，其有效率、復(fù)發(fā)率及對(duì)皮損的減輕程度均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物[1]，并且可以大大減輕患者的疼痛強(qiáng)度，緩解焦慮并提高生活質(zhì)量[12]。研究顯示，針灸可以通過增加miR-223-3p 的表達(dá)來抑制神經(jīng)元細(xì)胞的自噬，從而減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和炎癥，并提高PHN 大鼠的痛閾[13]。

本研究結(jié)果顯示，阿是穴、夾脊穴是針灸治療PHN 最常選用的腧穴，可作為臨床首選穴位。阿是穴為毒邪所留之所，其形成的機(jī)制是局部炎癥及其帶來的后續(xù)作用和整體神經(jīng)體表投射的綜合結(jié)果[14-15]。圍刺阿是穴是“以痛為腧”理論的體現(xiàn)，可以加強(qiáng)絡(luò)脈與皮部的聯(lián)系，并可通利經(jīng)氣、調(diào)暢氣血、泄熱解毒、調(diào)節(jié)臟腑功能[16-17]。夾脊穴又名“挾脊”“俠脊”，《靈樞·筋脈》中云：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，挾膂上項(xiàng)，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽，入貫膂?！盵22]督脈為“陽脈之海”，膀胱經(jīng)為“巨陽”，是三陽之首，而夾脊穴與督脈相鄰，與膀胱經(jīng)第一側(cè)線并行上下，因此其所在部位為人體陽氣最充盛之處[23]。針刺夾脊穴能有效刺激膀胱經(jīng)與督脈，將機(jī)體中的陽氣化生為精氣，并且可以通調(diào)十二經(jīng)氣血運(yùn)行，調(diào)整臟腑氣機(jī)[18-19]。現(xiàn)代研究顯示，夾脊穴位于脊神經(jīng)根處，可以傳遞神經(jīng)信息，針刺皰疹相對(duì)神經(jīng)的夾脊穴可阻斷相應(yīng)神經(jīng)痛覺纖維傳導(dǎo)，影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)，提高機(jī)體痛閾，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20-21]。

除阿是穴及經(jīng)外奇穴外，十四正經(jīng)中常選用的經(jīng)脈為膽經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)和肝經(jīng)。這幾條經(jīng)脈分別經(jīng)過PHN 的好發(fā)部位，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”。如病損于頭面部，多為陽經(jīng)受損，可選取大腸經(jīng)的合谷、曲池清熱解毒，消腫止痛；風(fēng)池為手足少陽與陽維之會(huì)，為治療頭痛的要穴；胃經(jīng)的頭維、下關(guān)，均是局部取穴的體現(xiàn)。病損于胸脅部，疼痛沿肋神經(jīng)分布，多為膽經(jīng)、肝經(jīng)受累，行間、太沖為肝經(jīng)滎穴、腧穴，陽陵泉為膽經(jīng)合穴，可共同疏肝利膽，清肝瀉火。病損于腰腹部，多損于胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)，可選擇陽陵泉、三陰交、血海、太沖等。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，支持度最高的是阿是穴-夾脊穴，提示這兩個(gè)穴位在針灸處方中共同出現(xiàn)的頻率最多，可作為治療PHN 的基礎(chǔ)穴，再根據(jù)患者臨床辨證分型及皰疹的部位進(jìn)行配穴。臨床上多采用圍刺阿是穴和病變部位相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴。其余的核心穴位也與腧穴頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果大致相似，再次說明這些穴位是治療PHN 的常用穴。

聚類分析結(jié)果顯示，針灸治療PHN 的主穴可以分為五類，其中阿是穴、夾脊穴各成一類，根據(jù)PHN 的部位隨證變化，作為基礎(chǔ)穴應(yīng)用。另外三類可作為辨證配穴，分別為肝膽濕熱證、脾虛濕盛證、熱毒熾盛證。根據(jù)PHN 的病因病機(jī)，針灸治療多以清肝瀉火、健脾祛濕、清熱解毒為原則，因此臨床多選擇與之對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈與穴位。支溝為手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，針刺可清解三焦?jié)駸?，陽陵泉為膽?jīng)合穴，具有疏肝利膽，疏筋止痛之功，行間為木經(jīng)之火穴，與太沖合用，清肝膽實(shí)火，泄肝膽濕熱。三陰交和陰陵泉都善于健脾除濕，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，對(duì)于由脾胃運(yùn)化失常所致的濕熱聚集、外蘊(yùn)肌膚而成的疾患有獨(dú)特作用；三陰交還能健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎；血海為脾經(jīng)經(jīng)穴，能活血化瘀，通經(jīng)止痛；足三里可以補(bǔ)益后天氣血生化之源，扶正祛邪，疾病自愈，共同用于脾虛濕盛證，另配內(nèi)關(guān)寧神鎮(zhèn)痛、疏肝和中。合谷、曲池同屬陽明，合谷鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)，曲池清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)，兩穴同用，可宣泄氣中之熱；外關(guān)屬三焦經(jīng)，又為八脈交會(huì)穴，與風(fēng)池穴共用有疏風(fēng)清熱止痛之功，共同用于熱毒熾盛證。

綜上所述，本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療PHN 的選穴規(guī)律進(jìn)行分析討論，發(fā)現(xiàn)臨床上治療本病多選取局部阿是穴及病變部位所對(duì)應(yīng)的夾脊穴為基礎(chǔ)，并根據(jù)發(fā)病部位的不同，循經(jīng)取穴，注重局部與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，配合辨證論治選擇不同的腧穴，以達(dá)到清肝瀉火、健脾祛濕、清熱解毒的功效。最常用的腧穴包括陽陵泉、足三里、合谷、太沖、三陰交等。本研究結(jié)果系統(tǒng)梳理了針灸治療PHN 的取穴規(guī)律，可為PHN 的臨床針灸治療提供一定參考，有助于臨床醫(yī)生更好地運(yùn)用針灸改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。