張鵬舉 李天然 李文平 許金環(huán) 趙紹宏▲

1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853

隨著低劑量CT 肺癌篩查的開展，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）的早期肺腺癌檢出率明顯增加[1-2]。pGGN 是指肺內(nèi)局灶密度增高影，不掩蓋其內(nèi)走行的血管及支氣管影[3-4]。短暫的pGGN 主要由炎癥引起，而持續(xù)的pGGN 常見于浸潤前病變（preinvasive lesions，PIL）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性肺腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）[5]。PIL、MIA和貼壁為主型肺腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）在一定條件下可考慮無需淋巴結(jié)清掃的亞肺葉切除或隨訪觀察，而IPA 其他亞型需采用肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[6-9]。術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理受取材限制，早期肺腺癌有被低估的風(fēng)險[10]。研究顯示，CT 是肺癌的首選檢查方法，在預(yù)測GGN的浸潤性上有很高的應(yīng)用價值[11-12]。因此，本研究通過回顧性分析≤2 cm pGGN 的CT 特征，將其與組織學(xué)診斷相關(guān)聯(lián)，探討肺腺癌不同亞型之間的影像差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1 月至12 月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心手術(shù)切除的1 837 例肺腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直徑≤2 cm 的pGGN，②術(shù)前1 個月內(nèi)檢查CT 且有1.00～1.25 mm 的薄層重建圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查前有放化療史或穿刺活檢史；②圖像質(zhì)量差或囊腔型肺癌。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入215 例（236 個pGGN），其中男68 例，女147 例；年齡27～76 歲，平均（51.8±10.0）歲；2 個病灶21 例，1 個病灶194 例；同一例患者多發(fā)pGGN 作為獨立病變分析。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019YL002-HS001）。

1.2 CT 檢查與評估

采用GE Optima 64、Philips iCT 256 螺旋CT 掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，100～200 mAs，螺距1.375、0.993，矩陣512×512、1024×1024，掃描層厚5 mm，重建層厚1.00～1.25 mm，骨算法和標(biāo)準(zhǔn)算法重建，肺窗（窗寬1500 HU，窗位-600HU）、縱隔窗（窗寬400 HU，窗位40 HU）。掃描時患者取仰臥位，吸氣后屏氣，自肺尖至后肋膈角容積掃描。由兩名15 年以上工作經(jīng)驗的胸部影像診斷醫(yī)師在事先不知病理結(jié)果的情況下評價CT 圖像，意見不一致時，由兩人協(xié)商決定。

評價內(nèi)容包括①位置；②分葉；③毛刺；④血管改變（結(jié)節(jié)內(nèi)穿行的血管增粗或分支增多）；⑤空氣支氣管征；⑥空泡征；⑦胸膜凹陷征；⑧瘤肺界面；⑨病變邊緣距胸膜最短距離（minimum distance from the lesion to the pleura，DLP）≤10 mm；⑩直徑，取最大橫斷面最長徑與其垂直最長短徑相加的平均值值，選擇最大橫斷面和上下相鄰層面，測量范圍盡可能包括整個結(jié)節(jié)，但盡量避開血管、支氣管及較大含氣腔隙，取3 次測量的平均值。

1.3 病理診斷

手術(shù)切除的標(biāo)本用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切片機(jī)切片，HE 染色后進(jìn)行觀察。依據(jù)2015 年WHO 肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)[5]判讀。由一位高級肺腫瘤病理醫(yī)師在不知臨床信息情況下對病例進(jìn)行復(fù)診。236 個pGGN 按照病理結(jié)果分為PIL-MIA 組、LPA 組和NLPA 組。PIL-MIA 組病理結(jié)果不典型腺瘤增生5 個、原位腺癌4 個、MIA 108 個；LPA 組LPA 77 個；NLPA 組腺泡為主型肺腺癌34 個，乳頭為主型肺腺癌6 個，實體為主型肺腺癌2 個。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗；設(shè)PIL-MIA 為病理等級1 級，LPA為2 級，NLPA 為3 級，采用Spearman 秩相關(guān)檢驗分析直徑、CT 值與病理亞型的相關(guān)性；多因素分析采用logistic 回歸分析；繪制直徑、CT 值及聯(lián)合檢測的受試者操作特征曲線，預(yù)測IPA 的診斷效能。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料及CT 特征比較

三組性別、年齡、位置、空氣支氣管征、空泡征、DLP≤10 mm、胸膜凹陷征、清晰瘤肺界面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。三組分葉、毛刺、血管改變、直徑、CT 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 4 例患者CT 及病理圖像

表1 三組臨床資料及CT 特征比較

2.2 直徑、CT 值與病理亞型的相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)顯示，直徑、CT 值與病理亞型呈正相關(guān)（r ＝0.302、0.352，P ＜0.001）。

2.3 多因素分析結(jié)果

合并LPA 組與NLPA 組為IPA 組，以IPA 為因變量（0=否，1=是），分葉（0=無，1=有）、毛刺（0=無，1=有）、血管改變（0=否，1=是）、直徑（原值帶入）及CT 值（原值帶入）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 分析。結(jié)果顯示分葉、血管改變、直徑和CT 值是發(fā)生IPA 的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）；logistic 回歸方程為Y=-0.112+0.885×分葉+1.087×血管改變+0.188×直徑+0.005×CT 值。

2.4 直徑、CT 值及聯(lián)合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值

直徑、CT 值聯(lián)合檢測診斷IPA 的曲線下面積大于各指標(biāo)單獨檢測。見圖2、表2。

表2 直徑、CT 值及聯(lián)合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值

圖2 直徑、CT 值及聯(lián)合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值的受試者操作特征曲線

表2 浸潤性肺腺癌發(fā)生的多因素回歸分析

3 討論

2015 WHO 肺腫瘤分類[5]中將肺腺癌分為PIL、MIA 及IPA。PIL 與MIA 術(shù)后5 年生存率為100%或近乎100%，IPA 中LPA 的5 年生存率為85%～90%，而其他亞型的5 年生存率為40%～65%[13]。pGGN 是一種惰性生長的潛在腫瘤性病變，可從PIL 逐步發(fā)展為MIA，最終發(fā)展為IPA[14]。2017 版肺癌篩查臨床實踐指南推薦對≤2 cm 的pGGN 應(yīng)采取每年CT 隨訪[6]。但臨床中常由于結(jié)節(jié)的CT 征象或患者焦慮等因素對≤2 cm 的pGGN 進(jìn)行手術(shù)切除。本研究中IPA 占比達(dá)50.4%，Lee 等[15]研究顯示，≤2 cm 的pGGN 中IPA的患病率為22.7%。由此可見，術(shù)前CT 診斷≤2 cm的pGGN 病理亞型是很有必要的。

本研究中患者大多數(shù)為女性，且結(jié)節(jié)多位于右肺上葉，符合女性、右肺上葉是肺腺癌危險因素的結(jié)論[16-17]。本研究PIL-MIA 組、LPA 組、NLPA 組出現(xiàn)分葉、毛刺、血管改變、胸膜凹陷征的概率與之前的報道[18-21]相似。推測隨著肺腺癌浸潤性增加，結(jié)節(jié)各向生長不均，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織增生，出現(xiàn)分葉、毛刺、血管改變、胸膜凹陷征等[22]。本研究中，胸膜凹陷征未出現(xiàn)在DLP>10 mm 的pGGN 內(nèi)，由此猜測胸膜凹陷征在預(yù)測腫瘤浸潤時要考慮結(jié)節(jié)與胸膜的距離。

Spearman 相關(guān)分析顯示，直徑、CT 值與病理亞型呈正相關(guān)。Jin 等[23]、Lee 等[24]研究顯示，直徑>10 mm或10.5 mm 的pGGN 更有可能是MIA-IPA。本研究結(jié)果顯示，直徑預(yù)測IPA 的截斷值為9.7 mm，靈敏度為71.4%，特異度為65.0%。Fleischner 協(xié)會指南指出平均直徑預(yù)測pGGN 的浸潤性效能優(yōu)于最大直徑[4]。本研究結(jié)果顯示，CT 值預(yù)測IPA 的截斷值為-599.5 HU，靈敏度為63.0%，特異度為64.1%。Zhou 等[19]、Han 等[25]研究顯示，CT 值預(yù)測IPA 的截斷值分別為-583.6、-617.7 HU，靈敏度分別為68.8%、70.5%，特異度分別為66.9%、53.9%。提示單獨應(yīng)用CT 值預(yù)測IPA 的靈敏度和特異度均表現(xiàn)一般。CT 值的高低受到肺泡內(nèi)含氣量、肺泡間隔厚度及細(xì)胞成分多種因素決定，患者的吸氣狀態(tài)、測量方法、測量區(qū)域的選擇均會降低CT 值的靈敏度和特異度。盡管pGGN 的定量測量還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但CT 值和直徑聯(lián)合檢測對IPA 的診斷效能優(yōu)于各單獨檢測。

本研究存在一定局限性：①回顧性病例的選擇性偏倚；②兩種CT 掃描機(jī)型，參數(shù)設(shè)置可能影響CT 值；③CT 征象判讀上難以避免主觀偏倚，同時人工測量也存在測量誤差。

綜上所述，≤2 cm 的pGGN 中CT 特征對肺腺癌亞型的預(yù)測具有重要價值。當(dāng)直徑＞9.7 mm、CT 值＞-599.5 HU、分葉、血管改變及在DLP≤10 mm 的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)胸膜凹陷征時，要考慮到IPA 的可能。