任衛(wèi)全 樊佳溶 張高鈺 何 清 廖江銓 黃 力 李 琳▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029

高血壓作為心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，若不能得到有效的控制，會(huì)導(dǎo)致卒中、心肌梗死等危險(xiǎn)事件。西醫(yī)雖然有許多降壓措施，但高血壓的發(fā)病率仍居高不下，治療率、控制率較低，且占用了較大的醫(yī)療資源，給社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)[1]。因此結(jié)合中藥來(lái)輔助降壓、防治高血壓是未來(lái)的熱點(diǎn)方向。桑杞清眩顆粒是中日友好醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）黃力教授凝聚三十載臨床經(jīng)驗(yàn)的中藥復(fù)方，主要由桑寄生、枸杞子、杜仲等藥物組成，現(xiàn)已作為院內(nèi)制劑進(jìn)行推廣，取得很好的臨床效果，對(duì)于一些早期高血壓患者，可以減少西藥用量，甚至脫離西藥將血壓降至正常范圍[2-5]。為進(jìn)一步總結(jié)規(guī)律，本課題組收集了2018—2019 年黃力教授開(kāi)處桑杞清眩顆粒的高血壓患者，評(píng)價(jià)桑杞清眩顆粒適宜的人群。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018 年1 月至2019 年12 月我院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科黃力教授開(kāi)處桑杞清眩顆粒的150 例高血壓患者。本研究倫理批準(zhǔn)單位為中日友好醫(yī)院，批準(zhǔn)文號(hào)：2018-59-K43。

1.2 藥品

桑杞清眩顆粒由桑寄生、枸杞子、杜仲、決明子、野菊花、丹參、葛根、澤瀉、川芎等組成，藥材均采購(gòu)于北京同仁堂藥材有限公司，由我院藥學(xué)部制劑室研制。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓診斷 參照《中國(guó)高血壓防治指南》[6]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。將高血壓定義為在未使用降壓藥物的前提下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。收縮壓140～159 mmHg 和/或舒張壓90～99 mmHg 為1 級(jí)高血壓，收縮壓160～179 mmHg 和/或舒張壓100～109 mmHg為2 級(jí)高血壓。收縮壓≥180 mmHg 和/或舒張壓≥110 mmHg 為3 級(jí)高血壓。

1.3.2 證素診斷 本研究采用證素辨證方法，參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》[7]證候辨證素量表，根據(jù)四診信息在診斷中的權(quán)重，以加權(quán)閾值法確定證素。各證素的診斷確定，以100 作為通用閾值，當(dāng)各癥狀對(duì)某一證素貢獻(xiàn)度之和≥100 時(shí)，即可診斷為證素。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①了解本試驗(yàn)過(guò)程，自愿參加并簽署知情同意書(shū)；②符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床觀察資料采集完整；④年齡18～70 歲，男女不限。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）為正常上限2 倍以上（GPT ＞80 IU/L，GOT＞82 IU/L）；②腎臟損害，血肌酐＞133 mmol/L；③對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；④有精神疾患，藥物或其他物品濫用；⑤哺乳期婦女及妊娠或近期準(zhǔn)備妊娠的婦女。

1.5 研究?jī)?nèi)容和方法

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行證素收集，以受試者問(wèn)卷調(diào)查形式為主[8]，病歷調(diào)閱為輔，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，回收問(wèn)卷獲得有效問(wèn)卷。有效問(wèn)卷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者填寫(xiě)了全部問(wèn)卷信息，信息不全的問(wèn)卷予以剔除。采集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓分級(jí)，記錄患者頭身癥狀、其他癥狀、飲食、睡眠、二便、舌質(zhì)、苔質(zhì)、苔色、脈象等四診信息。

根據(jù)病例資料、四診信息，由2 位副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)并有十年以上臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行證素診斷，判定相同則確定該患者的證素分類(lèi)，不同則經(jīng)過(guò)討論后或由另一位主任職稱(chēng)中醫(yī)師判定。

1.6 質(zhì)量控制

①采集人員均在專(zhuān)家的指導(dǎo)下進(jìn)行培訓(xùn)，遵循客觀、規(guī)范的原則收集資料、填寫(xiě)量表，保證信息真實(shí)可靠。②測(cè)評(píng)人員統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉本研究中所有量表及代表?xiàng)l目的具體含義，減少主觀因素對(duì)試驗(yàn)的影響。③使用Microsoft office Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2 名醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員同時(shí)錄入數(shù)據(jù)并再次核對(duì)數(shù)據(jù)，若有不同則檢查原始病例資料后再次錄入。確保數(shù)據(jù)無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.7 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

問(wèn)卷共發(fā)放150 份，共回收有效問(wèn)卷122 份，得到122 例高血壓患者的信息。

2.1 患者一般情況分析

122 例服用桑杞清眩顆粒的高血壓患者中，男62 例，占50.8%；女60 例，占49.2%。入組患者平均年齡（50.84±9.24）歲。結(jié)合發(fā)病年齡段的分析，＜60 歲78 例（63.93%），≥60 歲44 例（36.07%）。入組患者中，正常體重者（18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2）27 例，占22.13%，超重者（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2）41 例，占33.61%，肥胖者（BMI≥28.0 kg/m2）54 例，占44.26%，平均BMI（24.93±1.63）kg/m2。高血壓分級(jí)：1 級(jí)74 例（60.66%）、2 級(jí)44 例（36.07%）、3 級(jí)4 例（3.28%）。

2.2 癥狀分布

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共獲得主要癥狀19 條，常見(jiàn)癥狀：頭暈62 例（50.82%）、頭疼43 例（35.25%）、眠差54 例（44.26%）、多夢(mèng)41 例（33.61%）和便干46 例（37.70%）。見(jiàn)表1。

表1 癥狀分布[例（%）]

2.3 舌脈分布

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，主要舌象為淡紅舌92 例（75.41%）；主要苔質(zhì)為薄苔87 例（71.31%）；主要苔色白苔52 例（42.62%）；主要脈象弦脈83 例（68.03%）、細(xì)脈67 例（54.92%）。見(jiàn)表2。

表2 舌脈分布[例（%）]

2.4 中醫(yī)證素分布

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共獲得主要證素10 種，共計(jì)出現(xiàn)157 次，實(shí)性證素主要為陽(yáng)亢證99 例（81.15%），虛性證素主要為陰虛證21（17.21%）。聚類(lèi)分析顯示，所呈現(xiàn)的證素組合規(guī)律分為3 種：①陽(yáng)亢；②陰虛；③血瘀、氣虛、氣滯、痰、濕、熱。見(jiàn)表3、圖1。

表3 中醫(yī)證素分布[例（%）]

圖1 中醫(yī)證素聚類(lèi)分析圖

3 討論

中醫(yī)古籍中并未記載“高血壓”一病，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉昡，皆屬于肝?！薄按笈瓌t形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！盵9]指出眩暈病位主要在肝，血瘀是關(guān)鍵病機(jī)，與情志密切相關(guān)。后世朱丹溪、張景岳提出“無(wú)痰不作眩”“無(wú)虛不作?！?，痰飲、虛證亦是引起眩暈的病因[10]。現(xiàn)代中醫(yī)家普遍認(rèn)為高血壓源于情志失調(diào)、飲食勞倦及年老體衰，病位在心、肝、脾、腎，分為肝火上炎、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、陰虛陽(yáng)亢、腎精不足、氣血兩虛、沖任失調(diào)證7 種證型[11]。

從本研究結(jié)果來(lái)看，患者男女比例大致一致，男性略多于女性，與既往大規(guī)模流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料一致[12-14]。超重、肥胖占77.87%，可見(jiàn)肥胖作為高血壓的危險(xiǎn)因素，與高血壓的患病率呈正相關(guān)。患者多為1 級(jí)高血壓（60.66%），人群以中青年為主，這與方顯明等[15]橫斷面研究中得出的結(jié)論有所不同。本課題組認(rèn)為，桑杞清眩顆粒設(shè)計(jì)的初衷是用于偏年輕化的輕中度高血壓人群，病情較輕，病位尚淺。

結(jié)合癥狀、舌脈、證素深入分析發(fā)現(xiàn)，納入患者的癥狀以頭部癥狀（頭暈和頭痛等）為主，同時(shí)眠差、夢(mèng)多和便干較高頻率出現(xiàn)。符合當(dāng)今社會(huì)時(shí)代背景，隨著生活節(jié)奏的加快，中青年人群生活壓力增大，易情志不暢，肝氣郁結(jié)，日久化火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則表現(xiàn)為頭暈頭痛、失眠多夢(mèng)[16-17]?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，焦慮、抑郁、精神緊張會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)活性水平的增高，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高[13]。同時(shí)現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)改變，過(guò)食肥甘厚味耗傷脾胃，痰濁內(nèi)生，上擾清竅也會(huì)引起眩暈頭痛[18]。另外肝腎陰陽(yáng)失調(diào)也會(huì)促進(jìn)血瘀的形成，陰虛則血滯，氣滯則血停，瘀血內(nèi)阻，痹阻頭目，也會(huì)引發(fā)加重上述癥狀[19]。故脈象以弦、細(xì)脈為主，弦為肝脈，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則出現(xiàn)弦脈；脈為血之府，細(xì)則氣少，提示高血壓本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)?；颊呱嘞笠缘t舌、薄苔多見(jiàn)，提示為內(nèi)傷病初期，尚未傷及臟腑氣血，胃氣未虧[20]。納入患者實(shí)性和虛性證素共計(jì)出現(xiàn)157 次，高于本研究病例數(shù)，提示高血壓患者往往非單一證素，而是實(shí)性證素混雜或虛實(shí)證素混雜的復(fù)合證素。

針對(duì)上述病機(jī)，黃力教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以“補(bǔ)肝益腎、平肝潛陽(yáng)、活血化瘀”為治法的桑杞清眩方。方以桑寄生為君，枸杞子、杜仲為臣，三者共奏滋補(bǔ)肝腎之功；決明子、野菊花平肝中虛火、清利頭目兼有通便之效；澤瀉利腎中濕濁，補(bǔ)而不滯；佐以川芎、丹參活血化瘀，除煩安神，同時(shí)丹參入心經(jīng)，使得心腎交通，水火既濟(jì)，以除失眠多夢(mèng)之憂[21]；葛根為引經(jīng)藥，領(lǐng)諸藥直達(dá)頭目頸項(xiàng)[22-23]。諸藥合用，滋補(bǔ)肝腎而不助邪，化痰除瘀而不傷正，取得平穩(wěn)降壓，改善頭暈、失眠、便秘諸癥的良好療效。

總之，桑杞清眩顆粒對(duì)于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型輕中度的原發(fā)性高血壓患者，可以顯著改善血壓，對(duì)頭暈、失眠、便秘等癥狀也有很好的療效，值得廣泛推廣。臨床中接診此類(lèi)患者，須注重從肝腎論治，以滋腎平肝、活血祛濁為大法，可在桑杞清眩方的基礎(chǔ)上進(jìn)行靈活化裁。本研究應(yīng)用證素辨證法，克服了以往高血壓中醫(yī)辯證中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、概念不準(zhǔn)確、證候不規(guī)范等弊端，結(jié)果更符合臨床真實(shí)的高血壓病證素分布規(guī)律[24-25]。本研究也存在不足之處，一是納入人群樣本不多，結(jié)果存在一定的偶然性、隨機(jī)性；二是收集的病歷資料有限，加之難以實(shí)施盲法，結(jié)果可能存在一定的偏倚[26]。